淺談骨科住院醫生規范化培訓中臨床思維能力的培養

姚運峰，薛晨曦，荊玨華

(安徽醫科大學第二附屬醫院骨科，安徽 合肥　230601)

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◇醫藥教育◇

淺談骨科住院醫生規范化培訓中臨床思維能力的培養

姚運峰，薛晨曦，荊玨華

(安徽醫科大學第二附屬醫院骨科，安徽 合肥230601)

摘要：規范化培訓醫生中普遍存在臨床基本知識掌握少，缺少實際操作，工作積極性較低，疾病診療中過分依賴輔助檢查等缺陷。臨床思維方面表現單一、片面，做不到理論聯系實際。通過制定專業知識學習規劃，增加實際操作訓練，堅持以問題為導向的教學模式，參與病人術后隨訪研究等方法，來培養規培醫生的臨床思維能力，實踐證明這些措施能夠明顯提高培醫生臨床上分析問題解決問題的能力，為培養一名優秀的醫生打下良好的基礎。

關鍵詞：骨科醫師；實習醫師和住院醫師職務；教學

骨科住院醫師規范化培訓是骨科醫生成長歷程中不可缺少的一環，醫學院學生畢業后培訓的重要性已在多數國家醫學教育中得到認可和積極推廣[1-2]。 臨床思維能力是臨床醫生診斷和治療疾病的思維能力，貫穿疾病診斷、觀察、治療、康復和預防的全過程,體現了一個醫生在臨床工作中分析問題及解決問題的能力[3-4]。在規培階段能夠獲得良好的臨床思維能力培養勢使其終身受益,一個優秀醫生也必需具有良好思維臨床思維能力[5]。我院骨科在近年的帶教工作中不斷發現問題并及時改進教學方法，注重醫生臨床思維能力的培養，就個人有關帶教感受交流如下：

1　臨床思維培養方面存在的問題

(1)規培醫生的臨床基本知識、基本技能掌握較少，水平殘差不齊，臨床思維能力表現單一片面。

規范化培訓醫生基本是本科和碩士研究生畢業，有的在過去實習期間忙于考研或在從事實驗室工作，臨床接觸較少。另外一方面，骨科專業性較強，規培醫生在短期內抓不住臨床重點。對于病情的分析診斷容易出現簡單、片面的思維模式。工作中很容易出現漏診、誤診現象。

(2)受醫療環境和醫學模式的影響，受培訓醫生臨床操作機會甚少[6]，做不到理論聯系實踐，雖然書本理論知識掌握了，但分析問題思維固定、僵化，理論與實踐脫節。缺乏對疾病一般特征與個別特殊性的辯證關系。

(3)思想上缺乏積極主動性，不善于思考，與上級醫生缺乏有效的溝通。多數醫院科室內實行醫療組長負責制，規培醫生一方面疲于應對病例書寫和整理，客觀上可能缺少獨立思考問題的時間，另外由于病人的診斷治療都有上級醫生負責，從而主觀上缺少了應有的主觀能動性，診斷治療中缺乏邏輯思維和辯證思維。另外高學歷的規培醫生進入醫院后會出現理想與現實差距，難以適應醫院內三級醫生診療制度(住院醫師、主治醫師、主任醫師)，發現問題不愿與上級醫生溝通，久而久之變得思維懶惰。

(4)診療中分不清主次，過分依賴輔助檢查。隨之CT或MRI的日益普及，醫生的診斷往往依據輔助檢查的報告。醫生不愿意反復去研究患者受傷機制和病情變化，病人一入院什么檢查都上。醫生思維上仍然條理不清,工作中抓不住事物的主要矛盾。

2　改進措施

2.1制定嚴格的培訓方案，注重業務知識的學習，提升規培醫生臨床辯證思維臨床思維的培養基礎是具有扎實的基本理論、基本知識、基本技能，規培醫生進入臨床工作后都存在臨床知識缺乏，本科教材上面骨科學知識已不能滿足臨床需要?？剖颐吭屡e行副高以上醫生講座2次，制定指導老師一對一負責制，完善規培醫生的考核制度。

在疾病的診斷和治療的過程中，辯證法思維貫穿其中[7]。積極培養規培醫生的臨床辯證思維，對于疾病認識其實是一個從現象到本質的過程，從患者的臨床癥狀和體征來診斷疾也就是通過現象去認識事物的本質，二者存在對立統一關系，這一過程中臨床醫生既要注意區分真相和假象，又要注意研究患者的癥狀與體征，通過患者的臨床表現進一步豐富和加深對于疾病本質的認識。既要總結自己的經驗，又要防止經驗教條主義主導思維。疾病發生發展是處于不斷發展演變的過程中，醫生治療的措施會直接或間接會導致一定的結果，醫生應該及時發現患者病情變化，從而提出改進和解決問題的方法。 疾病的預后有其必然性也有偶然性，治療中既要了解判斷其必然結果，也應該發現、重視或消除、預防偶然性因素的影響。同時人是一整體，各個器官機能上相互聯系，在診斷疾病過程中主義要注意聯系和全面觀點 防止顧此失彼。了解一般與個別，個性與共性，整體與局部，典型與非典型的關系，學會從多角度、多層次去發現問題和解決問題。

2.2堅持理論聯系實踐，讓規培醫生切身感受到知識的傳授規培醫生進入臨床后對于臨床知識的學習早期都會有積極性，作為指導老師應該激發他們學習興趣，堅持理論聯系實際，讓晦澀難懂理論知識變得淺顯易懂。讓讓死記硬背的圖表變得一目了然。骨科學本身也是一門實踐性很強的一門學科，只有通過實踐才能把書本知識轉化為個人自己的知識。讓規培醫生實施常規臨床操作，而操作會增強理解和記憶。臨床思維中同樣貫穿從理論到實踐，再從實踐到理論，如此反復多次才能在以后的疾病診斷治療中思路明確、有的放矢。

堅持以問題為導向的教學模式(problem-based learning,PBL)，這一模式強調以主動學習為主[8]，讓其有信心有機會來思考臨床問題。規培醫生相對于實習同學有一定的自學及查閱文獻的能力，在這一階段培養他們自覺去發現問題解決問題的能力極其重要，掌握臨床診療過程，培養思維[9]。組織骨科所有規培生成立10人一學習小組；選擇骨科常見病、多發病作為研究對象，布置的問題要具有嚴格的邏輯性，層次明確，如對于腰椎間盤突出癥的病人，布置問題應涉及病人的發病特點，陽性的體格檢查，診斷依據和鑒別診斷，治療方法及指征，目前國內外的新方法等等。讓學習者帶著問題進入模式。小組討論已幻燈片匯報結合床邊交流。每次選2～3名規培做中心發言，其他同學共同參加討論，引導他們提出自己的觀點。最后再由小組負責總結討論結果，并提出進一步改進方法。PBL教學模式夠提高學習興趣,激發創新動力，提高理論知識與臨床實踐相結合能力，在實際的病例中體驗了問題的解決思路和臨床辯證思維[10]。

2.3注重病人治療結果的隨訪，反思治療的經驗和教訓病人的隨訪結果是驗證治療方案是否正確的重要依據，臨床思維的培養也是在不斷的總結和糾正中發展進步。規培醫生進入科室以后每人制定一疾病治療的患者隨訪計劃，陪同上級醫生參加門診，登記隨訪患者，測量檢查隨訪結果，總結分析數據。這一過程不僅僅鍛煉了他們以后寫文章中尋找切入點的能力，更重要的是對于臨床醫生來說要反思治療的經驗和教訓。培養醫生學會反思、總結、推斷、假設等等思維能力。

2.4注意合理運用輔助檢查手段提高對疾病的診治水平各種輔助檢查的快速發展，特別是CT及MRI無疑提高了骨科醫生的臨床診斷的速度診斷的水平，但作為臨床醫生也必需認識到輔助檢查的有其自身的敏感性、特異性、局限性?？剖颐刻煸缟隙加行g前討論會，對于每個手術的患者都要分析其臨床癥狀與影像學檢查是否一致。既要讓規培醫生認識的患者影像學異常，又要養成正確的臨床思維習慣，既一切從患者的癥狀體征入手，抓住事物的主要矛盾，診斷中學會由淺入深，去偽存真，善于鑒別，運用各種資料相互補充方能提高自己對疾病本質的認識。

3　規培考核方法和結果

對科室規范化培訓培訓醫生的出科考試分為基礎理論部分(40分)和臨床部分(60分)，其中臨床部分分為病例分析問題能力(25分)，解決問題能力(25分)及臨床操作能力10分，臨床部分評分有三為帶教老師共同評分再后取平均分。分析規培教學方法改進前(21名規培醫生)和改進后(23名規培醫生)的出科考核結果。每位規培醫生考核評價結果錄入計算機，用SPSS 13．0統計軟件，采用兩樣本t檢驗的方法進行統計學分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

教學方法改進前醫生平均考核分數(75.7±9.7)分，方法改進后醫學平均考核分數(92.5±5.5)分，統計學分析，二者差異有統計學意義(P=0.033),進一步分析比例的分析和解決問題能力，改進前為(27.8±5.9)分，改進后為(41.8±6.5)分，教學方法改進后規培醫生臨床分析及解決問題能力明顯提高(P=0.039)。說明改進培養方法，重視臨床思維培養，增加規培醫生學習積極性，增強他們業務能力。

參考文獻

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[10] Schmidt HG,Rotgans JI,Yew EH.The process of problem-based learning:What works and why[J].Med Educ,2011,45(8):792-806.

基金項目：安徽省自然科學基金資助項目(1608085MH167)

通信作者：荊玨華，男，主任醫師，碩士生導師，研究方向：脊柱及創傷急救，E-mail：cdayaoyunfeng@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.058

(收稿日期：2016-03-09，修回日期：2016-04-28)

Cultivation of clinical thinking quality for orthopedic residents undergoing standardized training

YAO Yunfeng,XUE Chenxi,JING Juehua

(DepartmentofOrthopedics,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230601,China)

Abstract:This paper analyses the problems during standardized training course and the methods for clinical thinking capability cultivation of orthopedic residents.Those factors including lack of clinical knowledge and practical operation,no initiative and reliance on auxiliary examination for diagnosis exsit in training course for orthopedic residents.Clinical thinking of residents was simple,one-sided and irrelative to practice.Such measures as increasing study of professional knowledge and training for performing operation,implementation of problem-based learning and participating in follow-up study for patients were helpful in cultivating clinical thinking quality of residents.The results showed these measures could improve ability to analyze and solve clinical problem,which would help to cultivate a good doctor.

Key words:Osteopathic Physicians；Internship and Residency；Teaching