血清SP-A聯合SP-D檢測對于肺泡蛋白沉積癥患者診斷的臨床價值探討*

尹虹雷尹世琦林慶艷崔曉媛

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血清SP-A聯合SP-D檢測對于肺泡蛋白沉積癥患者診斷的臨床價值探討*

尹虹雷①尹世琦②林慶艷①崔曉媛①

【摘要】目的：探討血清SP-A聯合SP-D檢測對于肺泡蛋白沉積癥（PAP）患者診斷的臨床價值。方法：選擇2014年11月-2015年2月本院呼吸內科收治的PAP患者40例作為試驗組，另選本院體檢中心接待的40名健康人作為對照組，比較兩組血清中SP-A、SP-D的濃度。結果：試驗組血清中SP-A、SP-D濃度均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：SP-A與SP-D在檢測患者是否發生PAP方面具有一定的輔助診斷價值。

【關鍵詞】肺泡蛋白沉著癥； SP-A； SP-D； 診斷

①黑龍江省醫院南崗院區 黑龍江 哈爾濱 150001

②黑龍江省電力醫院

First-author’s address：Nangang Hospital Area of Heilongjiang Provincial Hospital，Harbin 150001，China

肺泡蛋白沉著癥（PAP）是發病機制不確切的一類呼吸系統疾病，根據流行病學的研究表明PAP可發生在人生的所有階段，大多數患者的發病年齡集中在20～50歲，而眾多的患者當中男性患者的數量又相對較多，根據有關統計表明該病男女比例可以達到2.65∶1。由于該病的發病率較低，因此開展的研究相對較少，由于臨床癥狀與實驗室檢查的指標缺少相應的對照，同時影像學檢查靈敏度又不高，因此該病在臨床上常常出現誤診。因此如若能夠早期對PAP患者予以準確診斷，那么PAP患者的生活質量及總體存活時間均會有所改善。本文研究血清SP-A聯合SP-D檢測對于肺泡蛋白沉積癥患者診斷的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年11月-2015年2月本院呼吸內科收治的PAP患者40例作為試驗組，其中男30例，女10例，年齡39～52歲，平均（49.96±12.64）歲，30例有吸煙史，平均煙齡（21.52±11.44）年，10例曾工作于化工廠，其余患者無職業暴露史。另選本院體檢中心接待的40例健康人作為對照組，其中男30例，女10例，年齡27～59歲，平均（48.52±10.69）歲，20例有吸煙史，平均煙齡（9.95±1.29）年，10例曾經工作在化工廠，其余無工作暴露史，兩組研究對象的一般資料比較差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

1.2.1.1 胸片 經過胸部X線檢查若發現患者胸片具有廣泛性的肺泡事變并有磨玻璃樣的改變，兩肺實變區域組成起來可看到具有蝶翼征的變化，但是不存在肺水腫所具備的心臟增大的表現并看不到支氣管充氣征，則可以認為患者發生了特發性PAP。

1.2.1.2 HRCT 在HRCT檢查下若看見兩肺出現斑片樣的陰影的改變，并在致密影當中可以發現患者的支氣管存在充氣征表現，并且邊緣清晰銳利，可與周圍的正常肺組織形成較為明顯的對比，則可以認為患者發生了特發性PAP。

1.2.1.3 肺功能篩查 經過肺功能檢測若發現患者的FVC數值較正常少一些，并有彌散功能下降和通氣功能障礙的問題，則可以認為患者發生了特發性PAP。

1.2.1.4 BALF檢查 經過支氣管沖洗排出的液體在靜置下可以看到液體出現乳白色或者是濃稠淺黃色的表現，并會出現分層，在光景下，可以看到大量的嗜酸性顆粒狀脂蛋白樣物質產生，通過PAS染色可以發現該顯色為陽性，在電鏡下能夠看到較多的嗜鋨性層狀體，并會發現數量巨大的肺泡Ⅱ型細胞出現。

1.2.1.5 肺組織活檢 經過開胸或者胸腔鏡或者是纖支鏡的檢查若發現肉眼下的組織為多發性淡黃色堅實結節，在光景下可以看到肺泡腔內部存在微小顆粒樣的物質，在PAS染色下的無細胞物質等。在電鏡下可以看到大量的肺泡Ⅱ型細胞增多并出現大量的分泌水平的提升，則可以認為患者發生了特發性PAP。

1.2.2 檢驗方法 分別抽取兩組患者外周靜脈血5 mL，靜置、離心后分離出血清，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附的方法對患者血清中的SP-A以及SP-D進行測定（試劑盒為武漢elabscience公司生產），通過紅外光譜法得出具體數值。具體方法如下，（1）對標準品和洗滌液的稀釋操作：將標準品以及洗滌液通過稀釋液進行足量稀釋之后留置備用。（2）加樣：在加樣板中設定標準孔、空白孔、樣品孔的位置并根據次序來進行加樣。（3）孵育：運用封板膜對加樣完成的加樣板進行封板，之后在37 ℃的條件下進行為期30 min的孵育操作。（4）洗滌、加酶、孵育操作：對經過孵育的加樣板運用洗滌液洗滌5次，1次加入酶標試劑，之后在37 ℃的條件下再進行為期30 min的孵育操作。（5）洗滌、顯色操作：將再次經過孵育的加樣板通過洗滌液再洗滌5次，隨后加入顯色劑A、B，后再次放入37 ℃的條件下避光15 min以完成顯色操作。（6）終止：對顯色后的加樣板加入終止液以使得全部反應終止。（7）測定：在加樣板加入終止液之后15 min的時候，對空白孔進行調零操作，并將吸收光的波長調節到450 nm，隨后對其吸光度進行測量。（8）對各樣品的試劑濃度進行測量：將標準物的濃度與吸光度的數值進行調整，然后繪制出標準品的回歸方程曲線，之后翻查樣品的實際吸光度并與標準品的吸光度進行相應的比對，當達到相近的吸光度加以記錄，之后通過乘積稀釋的倍數就可以得到血清中實際的濃度。

1.2.3 治療方法 對試驗組進行全肺灌洗治療，患者在全麻條件下分兩次分別對左肺以及右肺進行治療。將37 ℃的氯化鈉溶液分次注入并盡量全部回收，每次注入液量為1 L，觀察回收液的顏色，當回收液的顏色變成澄清的時候就表示灌洗可以結束，及時記錄液體的回收量，患者在灌洗過程當中需要進行兩側加壓震蕩以保證氣道的灌洗完成較徹底，同時監測記錄患者的心電圖、血壓以及SpO2，并根據SpO2情況實時予以雙肺呼吸音聽診，確保整個操作過程中沒有灌洗液外漏現象，并且保證患者的氣管插管的固定。當灌洗結束之后應當對患者繼續進行氣管插管以及機械通氣。當患者的肺部羅音消除之后可以拔出患者的雙腔管[1]。

1.3 統計學處理 本研究所得數據采用SPSS 18.0進行統計處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 患者入院時，均主訴存在干咳不適，并在輕中度體力勞動后出現胸悶、氣短等不適。入院查體：20例患者存在發紺，其中1例存在杵狀指；聽診40例患者雙肺均可聞及濕羅音。影像學檢查表象：20例患者胸片可見雙側中下肺野散在斑片狀和條索狀高密度影，肺中野可以看見支氣管充氣征，在患者肺門可看見蝶翼狀陰影，另外20例患者可看見網狀陰影。進一步完善胸部CT檢查發現20例患者雙肺可見形狀為地圖狀的細網格狀磨玻璃影，部分區域出現肺部實變，支氣管周圍可見大量支氣管充氣征改變，其中可見患者小葉間隔出現增厚的改變。其中10例患者的肺實變影與小葉間隔增厚部位形成鋪路石樣的變化。實驗室輔助，血常規：10例患者的白細胞以及中性粒細胞的數量增多，30例患者紅細胞增多；動脈血氣分析：20例患者PaO2＜80 mm Hg，10例患者PaO2＜60 mm Hg，

另10例患者的血液pH＞7.35及CO2潴留；肺功能檢測：40例患者均存在肺通氣功能障礙；支氣管肺泡灌洗：40例患者支氣管肺泡灌洗液均為淘米水或牛奶樣改變，將灌洗液靜置之后可見底層出現沉淀物層，將沉淀物予以組織細胞學檢查，結果符合肺泡蛋白沉積癥的改變。試驗組經過肺部灌洗治療之后全身缺氧癥狀消失、肺功能有所好轉.

2.2 兩組血清SP-A、SP-D濃度比較 試驗組血清中SP-A、SP-D濃度均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組血清SP-A、SP-D濃度比較（±s） ng/mL

表1　兩組血清SP-A、SP-D濃度比較（±s） ng/mL

組別　SP-A　SP-D對照組（n＝40）　 32.94±12.73　6.96±4.79試驗組（n＝40）　133.52±19.67　79.53±62.04

3 討論

肺泡表面活性物質是一種在肺泡表面附著的蛋白質，而其構成又包含了很多種輔基[2]。其中肺表面活性物質脫輔基蛋白A、D（SP-A、SP-D）是兩種最為重要的輔基。根據組織學的研究表明SP-A、SP-D在支氣管表面以及肺泡的液界面[3]；根據現有研究表明SP-A、SP-D均參與了肺部的天然免疫防御的反應，并發揮著重要的媒介作用，其對多種免疫細胞都有調節吞噬、結合過敏源以及與免疫分子相結合的作用[4]。

3.1 SP-A與SP-D的生物結構以及活性 SP-A與SP-D的分子結構的相關研究已經十分完備[5]。根據研究表明，SP-A與SP-D的結構均為N端區域、糖識別區域以、頸區域及膠原樣區域組成的大分子蛋白質結構，而N區域所含有的Cys殘基可以形成二硫鍵并形成功能區域，在糖分子遇到SP-A或者SP-D之后，則會發生糖識別區域與之結合的情況[6]；頸區以及膠原樣區域是一種通過GL-X-Y的形式經過重復組成所形成的三股螺旋結構[7]。在三條肽鏈的相互作用之下，通過二硫鍵以及非共價鍵的維系，形成了一個穩定結構，而N端區域還會與頸區和膠原樣區相互作用形成一種類似于花束樣的結構，在這個花束中間，糖識別區域的末端會形成結構域并在發生特定功能的時候充分與花冠區域相識別。

3.2 SP-A與SP-D的免疫學功能 在人的呼吸系統中，呼吸道不存在MBL以及補體系統，而在局部發生炎癥時，SP-A、SP-D就發揮了重要的作用以完善機體的免疫環節[8]。根據近些年的研究表明，不僅可在肺部檢測到SP-A和SP-D的存在，在胃腸道黏膜、泌尿道黏膜以及唾液腺等部位也可檢測到SP-A、SP-D的表達，在這些組織中，SP-A與SP-D的生物學效應可能是作為一種調節素與吞噬細胞上相應的受體相結合，這使得病原體與吞噬細胞在接近后更便于吞噬。而另有研究表明機體的吞噬細胞接觸到了SP-A、SP-D之后受體的活性能力會增強，使吞噬細胞的吞噬能力較前有所提升[9]。

3.3 SP-A、SP-D與病原微生物的關系 支氣管肺部遭遇病毒、細菌、真菌甚至是支原體等病原體侵襲發生感染時，SP-A、SP-D均可與之相結合，具體的結合能力與病原體上面的結合蛋白的分子結構有關系，有研究表明當SP-D的構象發生了改變之后其結合能力也會出現相應的改變。而在體外實驗也表明SP-D在接觸了大腸桿菌、煙曲霉菌、新型隱球菌以及甲型流感桿菌等病原體以后都會發生凝集反應，煙曲霉菌在接觸到SP-A之后也會發生一定的凝結[10]。近年通過對PAP的研究發現該病仍還處于病因不明階段，但是患者收入的時間為流感高發時間，故PAP的出現很可能與外界病原體的感染有一定的關系。

3.4 SP-A與SP-D對巨噬細胞的作用 根據研究報告顯示SP-A、SP-D對類似于單核巨噬細胞以及中性粒細胞等免疫細胞的吞噬作用具有一定的趨化作用，而其具體的作用方式現在還并不是十分清楚。當SP-A、SP-D接觸到中性粒細胞之后可以對其的Ca＋依賴方式進行調節，最終增強中性粒細胞吞噬大腸埃希氏菌、肺炎鏈球菌以及金黃色葡萄球菌等病原體的能力[11]。有學者曾經對有SP-A基因缺陷的大鼠接種B型溶血性鏈球菌，但是之后卻發現大鼠體內的吞噬細胞對外來的病原體的吞噬能力下降很多，而當對大鼠再次注射SP-A之后大鼠體內的吞噬細胞對于外來病原體的吞噬能力就又和健康大鼠一樣了。這種信號通路的關鍵步驟在于吞噬細胞上的受體與SP-A及SP-D之間的結合能力的強弱以及結合后發生的構象改變的程度，但是具體的作用機制尚處于研究當中，根據現有結果推測，當以調理素形式參與反應的SP-A、SP-D在接觸到吞噬細胞之后，吞噬細胞再接觸到病原體的時候就會更容易將其吞噬下去。而另一方面的研究表明在SP-A、SP-D接觸到了吞噬細胞的受體之后，吞噬細胞表面的識別受體的活性會增加很多，因此吞噬細胞的吞噬能力則會得到相應增強[12]。本試驗中當患者的機體內部的巨噬細胞在接觸到SP-A和SP-D之后，數量會出現大幅度的提升，并進一步的誘導巨噬細胞去吞噬更多地肺泡表面的物質，當巨噬細胞因吞噬過多而裂解的時候，其細胞內部所含有的蛋白質將黏附在肺泡腔當中從而形成肺泡蛋白沉積癥。

3.5 SP-A、SP-D對炎癥發生的作用 有關研究表明，在機體發生了炎癥之后，由于SP-A的作用使得機體TNF-α、IL-1β以及巨噬細胞炎癥蛋白-1α和單核細胞趨化蛋白-1等物質的生成量下降，當SP-A和SP-D出現上升后IL-2、IL-8、IL-6等細胞因子的濃度則會出現下降[13]。因此有研究認為在SP-A、SP-D出現上升后的機體當中，一些細胞因子以及炎癥因子等物質的生成量會受到相應的作用而下降，從而對炎癥的發生有所抑制[14]。本試驗中由于患者的SP-A以及SP-D的濃度較高，因此患者GM-CSF的濃度就會下降，而濃度下降的結果就是導致機體的這一細胞因子的數量發生改變而使得機體更容易發生PAP。

綜上所述，SP-A以及SP-D在PAP的發展過程當中發揮了重要的作用，因此PAP患者的外周血當中SP-A和SP-D的濃度會發生上升，而此時通過對患者外周血中的SP-A以及SP-D的濃度進行測定則可以對PAP患者的診斷做出不可忽視的輔助意義[15]。但由于本試驗樣本例數較小，研究次數少，缺乏動態監測，那么本試驗所得數據是否可以指導臨床醫生準確判定PAP的早期有效準確診斷函待進一步反復研究予以證實。

參考文獻

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Exploration of the Clinical Value of Serum SP-A and SP-D Detection for Pulmonary Alveolar Proteinosis

/YIN Hong-lei，YIN Shi-qi，LIN Qing-yan，et al.//Medical Innovation of China，2016，13 （03）：067-070

【Abstract】Objective： To investigate the clinical value of serum SP-A and SP-D detection for pulmonary alveolar proteinosis（PAP）.Method：40 patients with PAP in the respiration medicine of our hospital from November 2014 to February 2015 were selected as the experimental group，40 healthy people in the physical examination center of our hospital were selected as the control group.The concentrations of serum SP-D and SP-A were compared between the two groups.Result：The concentrations of serum SP-D and SP-A in the experimental group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：SP-A and SP-D have certain auxiliary diagnostic value in the detection of PAP.

【Key words】Pulmonary alveolar proteinosis； Surfactant protein A； Surfactant protein D； Diagnosis

收稿日期：（2015-12-03） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.021

通信作者：林慶艷

*基金項目：黑龍江省科學技術廳攻關資助項目（GC08C422）