青春期功血的診治進(jìn)展

嚴(yán)旭婷，宋 陽，曲 凡，周堅(jiān)紅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

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青春期功血的診治進(jìn)展

嚴(yán)旭婷，宋 陽，曲 凡，周堅(jiān)紅
（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

【摘要】青春期功能失調(diào)性子宮出血是青春期女性的常見婦科病之一，是由于下丘腦-垂體-卵巢軸發(fā)育不成熟引起的子宮異常出血，主要為無排卵型功血，臨床表現(xiàn)為子宮長期的不規(guī)則出血，臨床治療以復(fù)方口服避孕藥、孕激素等激素類藥物治療為主。本文擬對(duì)青春期功能失調(diào)性子宮出血的診治進(jìn)展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】青春期；功血；診斷；治療

青春期功能失調(diào)性子宮出血（簡稱青春期功血）是青春期女性（10～19歲）的常見疾病，是下丘腦-垂體-卵巢軸發(fā)育不成熟所致的異常子宮出血，同時(shí)排除器質(zhì)性病變或全身性疾病，主要為無排卵型功血，初潮后1年85%的月經(jīng)周期是無排卵型，初潮后4年只有56%的月經(jīng)周期是排卵型［1］。臨床表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血，出血時(shí)間長短不一，出血量多少不定，常造成不同程度的貧血，嚴(yán)重時(shí)甚至致休克，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本文擬對(duì)青春期功血的診治進(jìn)展做一綜述。

1　病 因

青春期功血的發(fā)病機(jī)制是下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)育不成熟，雌激素對(duì)下丘腦-垂體的正反饋機(jī)制尚未建立完善，不能誘導(dǎo)LH峰的形成，導(dǎo)致單相的月經(jīng)周期和無排卵，因而不能合成孕激素。雌激素沒有孕激素的拮抗，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的異常增生和畸形生長，雌激素水平隨卵泡的生長和閉鎖而發(fā)生波動(dòng)，子宮內(nèi)膜因此發(fā)生雌激素突破性出血和撤退性出血。同時(shí)，青春期功血與前列腺素（PG）分泌異常相關(guān)，卡前列素（PGF2α）具有收縮血管的作用，而地諾前列酮（PGE2）和依前列醇（PGI2）能舒張血管，功血患者PGE2和PGI2的含量增加，導(dǎo)致經(jīng)量增多。子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中含有纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）和組織因子（TF），PAI-1能抑制纖溶酶原激活物的作用，而TF是凝血過程的啟動(dòng)者，青春期功血患者由于缺乏孕激素，間質(zhì)細(xì)胞中PAI-1和TF的含量很低，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，凝血功能異常。除此之外，青春期女性處于身心急劇變化的時(shí)期，不成熟的下丘腦-垂體-性腺軸極易受到學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重、競爭激烈、人際關(guān)系緊張等社會(huì)心理因素的影響，研究表明青春期功血患者有明顯的焦慮、抑郁、性格內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定等心理改變［2］。

2　診 斷

功血是一種排除性診斷［3］，需要鑒別妊娠相關(guān)疾病、凝血障礙、生殖器官病變、醫(yī)源性藥物使用、內(nèi)分泌疾病等所致的子宮不規(guī)則出血，主要依據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查做出診斷。詢問病史時(shí)要注意是否有家族史如血管性血友病（vWD），在月經(jīng)過多的婦女中，vWD的患病率為5%～15%［4］，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）推薦對(duì)所有的月經(jīng)過多的青春期女性進(jìn)行vWD的篩查［5］，而且在口服避孕藥使用之前檢測vWD是經(jīng)濟(jì)的［6］。對(duì)于有顯著出血病史的患者，建議行血小板聚集試驗(yàn)來評(píng)估是否患有血小板功能障礙相關(guān)疾?。?］。腹部超聲是青春期女性排除器質(zhì)性疾病和評(píng)估內(nèi)膜厚度的常用方法，有性生活史者可行陰道超聲和宮腔鏡檢查。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）建議對(duì)有2～3年病程的13～18歲的無排卵型子宮出血患者進(jìn)行內(nèi)膜活檢［8］。CT和MRI也可用來協(xié)助檢查，但由于高費(fèi)用和未被證實(shí)的效果而作為檢查的最后選擇［9］。

3　治 療

青春期功血的治療目的是止血，糾正貧血和調(diào)整周期，以期恢復(fù)正常內(nèi)分泌功能，建立正常月經(jīng)周期。包括藥物治療（激素類、非激素類）和手術(shù)治療，臨床以藥物治療為主，在大出血等緊急狀況下或藥物治療沒有效果的情況下進(jìn)行手術(shù)治療。另外，要重視社會(huì)心理因素對(duì)患者的影響，對(duì)其進(jìn)行心理教育，以提高心理素質(zhì)，促進(jìn)身心健康。

3.1藥物治療

3.1.1激素類藥物治療

3.1.1.1復(fù)方口服避孕藥（COCs）

COCs包含雌激素和孕激素，是青春期功血的一線治療藥物，并且應(yīng)該持續(xù)服用至少3～6個(gè)月［10］。COCs通過誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜的周期性脫落而起到止血作用，誘導(dǎo)自然月經(jīng)周期恢復(fù)，并且對(duì)患者未來的生育和骨密度是沒有影響的［11］。COCs的副作用有頭痛、乳房脹痛、惡心嘔吐、水腫、靜脈血栓等，但沒有證據(jù)提示可致體重增加［12］，對(duì)青春期女性來說，靜脈血栓形成的遺傳易感性很低［13］。

連續(xù)使用COCs3個(gè)月以上，對(duì)于減少青春期女性月經(jīng)出血的頻率和嚴(yán)重程度是一個(gè)很好的方法，6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，連續(xù)使用COCs（服用49～365天）與周期性使用（28天后停藥）相比，患者的滿意度、依從性、妊娠率和安全性無明顯差異，但連續(xù)使用COCs對(duì)患者的經(jīng)期相關(guān)癥狀如頭痛、疲勞、痛經(jīng)等的改善效果更好［14］。但該治療方案時(shí)常會(huì)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜突破性出血的副作用，可以通過減少服用時(shí)間和使用氨甲環(huán)酸來改善。

3.1.1.2孕激素

孕激素可以拮抗雌激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后功能層內(nèi)膜可完整剝離，然后在自身的雌激素作用下修復(fù)，達(dá)到止血的目的。具體方法是醋酸甲羥孕酮10 mg/d或者醋酸炔諾酮2.5～5 mg/d，每月服用12天后等待撤退性出血，適用于血紅蛋白＞90 g/L的患者，但不能避孕［15］。而COCs價(jià)格低廉，適合有避孕要求的患者，比較孕激素和雌孕激素聯(lián)合治療無排卵型功血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有待進(jìn)一步的開展和研究［16］。研究表明，周期性的口服孕激素治療（服藥21天后停藥，等待撤退性出血）能夠明顯減少月經(jīng)出血量［17］，可以作為月經(jīng)過多患者的一種短期治療方案。一項(xiàng)對(duì)176名青春期女性的回顧性研究表明，對(duì)于雌激素禁忌和迫切需要控制月經(jīng)出血的患者，使用炔諾酮是一種有效的治療方法［18］。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂，LNG-IUS）通過在子宮內(nèi)膜釋放左炔諾孕酮的局部孕激素作用，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，并對(duì)其有很強(qiáng)的抑制作用。研究表明，曼月樂能顯著減少74%～97%的月經(jīng)出血量［19］。與每天口服醋酸甲羥孕酮10 mg（月經(jīng)第16天開始，服用10天）相比，曼月樂使用6個(gè)月后對(duì)提高血紅蛋白和血清鐵蛋白的效果更好［20］。對(duì)于青春期女性，尤其是無性生活史的患者，需要考慮盆腔感染性疾病、置入的困難和撤出的風(fēng)險(xiǎn)等因素，曼月樂的接受性和安全性有待進(jìn)一步的研究。1個(gè)179名青春期女性的隊(duì)列研究表明，曼月樂使用的1年延續(xù)性是85%，而撤出的發(fā)生率是8%，和成人女性的統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有可比性［21］。

3.1.1.3雌激素

在急性出血的情況下，靜脈給藥結(jié)合雌激素25 mg（6 h1次，不超過24 h）的止血作用是非常明顯的，然后用小劑量的口服結(jié)合雌激素（2.5 mg/d，共20～25天），并使用甲羥孕酮（10 mg/d，后面的7～10天）［22］。

3.1.2非激素類藥物治療

3.1.2.1氨甲環(huán)酸

氨甲環(huán)酸，是纖維蛋白溶酶原活化作用的競爭性抑制劑，有抗纖維蛋白溶解的作用。每月服用氨甲環(huán)酸（4 g/d，服用4～5天）能夠有效治療月經(jīng)過多，但不減少月經(jīng)持續(xù)時(shí)間和調(diào)節(jié)周期。氨甲環(huán)酸在減少月經(jīng)出血量的治療效果上好于安慰劑、NSAIDs、周期性的口服孕激素治療（服藥7～10天）和止血敏，但不及LNG-IUS［23］。雖然氨甲環(huán)酸和周期性的口服孕激素治療（服藥21天）的療效相當(dāng)，但前者患者的依從性更好、副作用更少［24］。

3.1.2.2非甾體類消炎藥（NSAIDs）

NSAIDs（如布洛芬、萘普生、甲滅酸等）通過抑制環(huán)氧酶來減少前列腺素的合成，降低了內(nèi)膜的前列腺素水平，從而起到減少月經(jīng)出血量的作用。研究表明，NSAIDs能使月經(jīng)出血量減少40%左右，效果好于安慰劑，但不及孕激素和止血芳酸［25］。

3.2手術(shù)治療

3.2.1動(dòng)脈栓塞

文獻(xiàn)報(bào)道，一個(gè)12歲初潮時(shí)的纖溶酶原激活抑制劑缺乏的女性運(yùn)用子宮動(dòng)脈栓塞治療危及生命的子宮嚴(yán)重出血［26］。當(dāng)發(fā)生危及生命的嚴(yán)重功血和患者不愿子宮切除時(shí)，可用子宮動(dòng)脈栓塞作為快速控制出血的方法。但子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)未來生育的長期影響尚不清楚，栓塞物質(zhì)的選擇、栓塞后懷孕的結(jié)果以及栓塞再通對(duì)未來的生育是否有益等有待進(jìn)一步研究。

3.2.2子宮內(nèi)膜去除術(shù)

子宮內(nèi)膜去除術(shù)通過直接破壞子宮內(nèi)膜和淺肌層，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，達(dá)到治療功血的目的，適用于藥物治療無效、不愿子宮切除且無生育要求者，青春期功血的患者需慎重考慮。雖然子宮內(nèi)膜去除術(shù)比子宮切除術(shù)更微創(chuàng)，近期療效有80%～90%，但31%的患者5年內(nèi)需要再次手術(shù)［27］，而且年齡越小的女性再次手術(shù)的幾率越高［28］。

3.2.3子宮切除術(shù)

對(duì)于其他治療方法無效或禁忌、嚴(yán)重的青春期功血患者，在充分告知患者及家屬并取得同意的情況下，行保留卵巢的子宮切除術(shù)。

綜上所述，青春期功血是影響青春期女性健康的常見疾病，診斷需排除器質(zhì)性和全身性疾病，以藥物治療為主，同時(shí)考慮處女膜完整、生育能力保存、心理健康等生理、社會(huì)和倫理因素，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇相應(yīng)治療方案。

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本文編輯：吳玲麗

【中圖分類號(hào)】R711.52

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】ISSN.2095-8803.2016.04.011.03

作者簡介：嚴(yán)旭婷（1991-），女，浙江東陽人，研究生，研究方向：婦產(chǎn)科學(xué)

Work progress of diagnosis and treatment of blood of puberty

YAN Xu-ting， SONG Yang， QU Fan， ZHOU Jian-hong
（Women's Hospital School of Medicine Zhejiang University， Zhejiang Hangzhou 310006， China）