自身免疫性肝炎的診斷及治療進展

孫靜靜　孫大林　胡振斌（廣西中醫藥大學03級研究生　南寧53000；廣西中醫藥大學第一附屬醫院　南寧53003）

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自身免疫性肝炎的診斷及治療進展

孫靜靜1孫大林1胡振斌2
（1廣西中醫藥大學2013級研究生南寧530001；2廣西中醫藥大學第一附屬醫院南寧530023）

關鍵詞：自身免疫性肝炎；診斷；治療進展

自身免疫性肝炎（AIH）是一種病因不明的肝臟慢性炎癥，以高免疫球蛋白血癥、循環自身抗體和組織學上有界面性肝炎及匯管區漿細胞浸潤為特征。隨著認識和診斷水平的提高，國內外報道自身免疫性肝炎的患病率逐年升高，因而越來越受到重視和關注。據文獻報道，AIH在西歐和北美患病率為0.1～1.2/10萬人，占所有慢性肝炎的20%左右[1～3]。我國AIH確切的發病率和患病率目前尚不清楚。近年來，由于臨床經驗的積累和實驗室診斷技術的進步，自身免疫性肝炎正逐漸被重視起來。現將近幾年自身免疫性肝炎的診斷及治療進展報道如下：

1　自身免疫性肝炎的診斷

AIH以女性多見，起病緩慢，癥狀輕重不一，多表現為疲勞、上腹不適、瘙癢、食欲不振、體重減輕、皮疹、關節疼痛等癥狀。體征上，早期肝大，還可出現脾大、黃疸、蜘蛛痣等。晚期發展為肝硬化，可有腹水、肝性腦病、周圍性水腫等。實驗室檢查主要為免疫學和血清生化指標。而自身抗體的檢測是診斷AIH最為關鍵的指標，對其分型及鑒別診斷也具有重要意義[4]。目前AIH的診斷主要采取國際AIH組織于1993年制定的，1999年修訂的AIH的評分系統[5～6]，該系統包含肝臟組織學、生化、免疫球蛋白水平、自身抗體水平、病毒性肝炎標志物等。根據該系統標準，如果患者治療前積分10～15分或治療后12～17分，可懷疑為AIH；如果治療前積分>15分或治療后>17分，則可以確診為AIH。為了更適合于臨床應用，國際AIH組織于2008年又制定了簡化的AIH評分系統[7]，該系統認為當積分≥6時診斷AIH的靈敏度為88%，特異度為97%；當積分≥7時診斷AIH的靈敏度為81%，特異度為99%。目前認為，該簡化的評分系統對于診斷AIH的靈敏性和特異性較高，現在國內診斷AIH主要依賴于該評分系統。2010年，美國肝病協會又更新了AIH的診斷指南[1]，指出對于臨床、生化、免疫學或組織學表現不典型的病例建議采用AIH評分系統進行評估。

2　自身免疫性肝炎的治療

2.1西醫治療根據2010年美國肝病學會更新的自身免疫性肝炎治療指南[1]，免疫抑制劑治療指征包括：血清AST或AIT>10倍正常值上限，AST或AIT>5倍正常值上限且γ球蛋白至少>2倍正常上限，和（或）組織學表現為橋接樣壞死或多小葉壞死。指南還確定了治療方案：對于成人AIH患者開始予潑尼松30 mg/d聯合硫唑嘌呤50 mg/d或歐洲常用的每日1～2 mg/kg（潑尼松應該在4周內逐漸減量至10 mg/d）；或單用大劑量潑尼松治療，起始劑量40～60 mg/d，4周內逐漸減量至20 mg/d，強調聯合治療作為首選方案。此外，潑尼松龍可以替代潑尼松，劑量和潑尼松相同。對于兒童AIH患者予潑尼松12 mg/（kg·d）（潑尼松最大劑量60 mg/d）聯合硫唑嘌呤1～2 mg/（kg·d）或6-巰基嘌呤1.5 mg/（kg· d）。指南還特別指出，兒童患者無論癥狀如何，只要明確了診斷就應開始給予免疫抑制劑治療。AIH患者主要行內科治療，而對于急性肝衰竭、失代償期肝硬化患者MELD評分≥15，或HCC且符合肝移植者，有條件可以考慮肝移植。除了指南建議的治療方案，臨床上還使用其他藥物治療AIH。通過臨床上的觀察，證明其他藥物對于治療AIH也有療效，值得臨床進一步探討。張學蘭[8]用嗎替麥考酚酯治療難治性自身免疫性肝炎，證明嗎替麥考酚酯可明顯改善患者臨床癥狀，降低ALT、ALP、GGT、IgG、γ-球蛋白均有上升。柴梅等[9]予復方甘草甜素治療AIH和潑尼松治療相比較。治療后兩組ALT、AST、TBIL、DBIL均較治療前明顯下降，但兩組間比較均無統計學差異。復方甘草甜素組在療程結束時完全應答率為75.00%，潑尼松組為81.25%。謝鷹[10]嘗試在常規綜合治療的基礎上加予肝水解肽治療AIH，表明此法可提高AIH的治愈率。水飛薊素、甘草酸、抗氧化劑（如S腺苷甲硫氨酸、維生素E、維生素C等）作為輔助用藥治療AIH可以起到護肝抗炎的作用[11]。

2.2中醫治療中醫并無自發免疫性肝炎之名，現代中醫認為，本病多歸屬于“肝著、黃疸、脅痛、痞滿、積聚”等范疇。中醫藥傳承數千年，其治療疾病注重從整體出發、辨證論治、審癥求因，具有獨特的治療效果。雖然中醫藥治療AIH總體開展較少，但也取得了一定的成效，現將其總結如下。

臨床上中醫治療AIH主要遵從辨證論治，根據證型而后定治則擬方藥。孫韜[12]根據自身免疫性肝炎的臨床表現，并結合中醫的辨證論治，將其分為三型：脾虛濕滯型，治宜健脾養血、利濕退黃，方用黃芪建中湯加減；氣滯血瘀型，治宜疏肝理氣、活血化瘀，方用逍遙散合桃紅四物湯加減；肝腎陰虛型，治宜滋補肝腎、養陰清熱，方用一貫煎加減。張麗[13]則根據患者的癥狀、體征辨證為肝郁脾虛、濕熱蘊結、氣滯血瘀、肝腎陰虛，并分別給予逍遙散加減、茵陳蒿湯加減、柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減、一貫煎加減治療。朱常江等[14]亦證明中醫辨證治療AIH能夠顯著提高臨床療效，改善患者肝功能，降低血清免疫球蛋白水平。宋愛軍等[15]將AIH主要分為肝膽濕熱、瘀毒內阻型和肝腎虧虛、氣滯血瘀型兩型。前者治則為清熱利濕、涼血解毒，方為茵陳蒿湯合小柴胡湯、犀角地黃湯加減。后者治則為滋補肝腎、理氣活血，方為滋水清肝飲加減。趙景峰等[16]治療AIH時強調滋補肝腎之陰貫徹始終，同時涼血活血、化瘀通絡。各型均用自擬方滋腎柔肝方為主治療，然后根據辨證加減藥物。

尚有許多名老中醫憑借自己多年的臨床經驗，總結出治療自身免疫性肝炎療效較好的方法，他們的這些治療方法值得臨床實踐。金實[17]認為自身免疫性肝炎的病機為氣血失調、肝膽絡脈失和，治法重在調理肝脾、流氣和絡。強調自身免疫性肝炎重在調，而不在補。用藥意在輕靈活潑，避免溫燥傷陰、苦寒敗胃、蠻補壅滯，從而使氣順絡暢、氣血陰陽平衡，而促病愈。范永升[18]將AIH的中醫病機歸納為肝郁血瘀，病性是本虛標實，本虛主要為肝脾腎陰陽虧虛，標實主要為氣滯、血瘀、水停。治療原則提倡早期應疏肝理氣健脾，進展期注重清熱利濕退黃或疏肝理氣祛瘀，晚期強調活血化瘀利水。用藥上強調活血祛瘀貫穿始終。

2.3中西醫結合治療目前單純西醫治療AIH可以明顯改善患者的癥狀、體征以及實驗室指標，甚至痊愈，但其副作用較大，患者難以接受。中醫治療主要通過辨證用藥，調理機體，緩解患者癥狀，并改善患者的生活質量。因為中醫、西醫的治療側重點不同，治療效果亦存在差異，所以中西醫結合治療AIH，可減少西藥的副作用，且療效更佳。傅紅衛等[19]以疏肝補腎化瘀法為法，擬消脂湯聯合復方蛋氨酸膽堿片治療AIH臨床療效良好，可明顯改善患者的臨床癥狀，降低血清中ALT、AST水平，提高患者生活質量。李培根[20]用由柴胡、陳皮、郁金、白術、三七、牡丹皮、茯苓、當歸、黃芪、牛膝、赤芍藥、白芍藥、甘草組成的愈黃方聯合強的松片和硫唑嘌呤治療AIH比單純使用強的松片、硫唑嘌呤的效果好。郭文強[21]自擬滋腎柔肝方（藥物組成：焦三仙、女貞子、白茅根各30 g，熟地、益母草、白芍、生地各20 g，柴胡、何首烏各12 g，炙甘草和山茱萸各10 g）聯合地塞米松與強的松治療AIH。治療后患者在AST、ALT、TBIL、ALP及γ-GT幾項肝功指標上均出現明顯改善，免疫球蛋白情況改善明顯。研究表明[22～23]運用清熱利濕解毒的茵梔黃注射液聯合強的松片、硫唑嘌呤能改善肝功能，明顯改善肝臟纖維化指標，阻止肝硬化進展，明顯改善肝臟炎癥。趙氏等[16]在對照組先后予胸腺肽、云芝茵膠囊、甘草酸二銨、甘利欣治療。治療組在對照組治療基礎上加用滋腎柔肝方。治療3個月后，兩組治療后ALT、AST、γ-GT、ALP及TBILCD4、CD8與本組治療前相比均有改善且治療組改善更明顯。王艷麗等[24]亦證明中西醫結合治療較單純西醫治療效果好。

3　討論

綜上所述，目前關于AIH的診斷主要依靠患者的臨床表現、生化、免疫學及組織學特征。根據目前關于AIH指南所確立的診斷標準，對于診斷典型的AIH患者不難，而對于那些較為疑難患者，現有的診斷標準尚需進一步規范，且診斷的特異性和敏感性有待進一步提高。西醫在延續傳統糖皮質激素與硫唑嘌呤為主的方案基礎上，其他高效、毒副作用小的免疫抑制劑也被應用到AIH的治療中[25]，生物制劑可能是未來AIH藥物治療的重要研究方向[26]。但西醫藥物治療的費用昂貴、副作用較大，探討中醫藥治療AIH也不失為一種好的治療方法，且也取得了不少成果。無論中、西醫治療，目前的療效主要是控制患者的病情、減輕患者的痛苦為主，臨床上想要徹底治愈AIH，特別是疑難患者，仍有待進一步研究探討。

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中圖分類號：R575.1

文獻標識碼：A

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.047

收稿日期：（2015-08-22）