急性心肌梗死患者行急診冠脈介入手術術中并發電風暴的搶救與護理分析

張淑蘭, 錢　云, 付　景

(河北省第七人民醫院 心內科, 河北 保定, 073000)

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急性心肌梗死患者行急診冠脈介入手術術中并發電風暴的搶救與護理分析

張淑蘭, 錢云, 付景

(河北省第七人民醫院 心內科, 河北 保定, 073000)

摘要:目的探討急性心肌梗死行急診冠脈介入手術術中并發電風暴的搶救與護理。方法回顧性分析9例急性心肌梗死行急診冠脈介入手術中發生電風暴患者的臨床資料，均予急救等處理，并全面加強護理，觀察搶救后預后。結果9例患者發生電風暴時間平均為(23.1±1.8) h, 其中2例在6 h內出現，3例在術后6～12 h出現，2例12～24 h出現，1例24～48 h出現, 1例48 h以后出現。電風暴持續時間平均(104.2±81.4) min; 電擊次數平均(9.8±5.7)次。經過一系列搶救護理后, 24 h成功率為77.78%，2周內存活率為55.56%, 1年內存活率為44.44%，24 h內死亡因頻繁室顫，2周內死亡因心力衰竭，1年內死亡因術后并發癥如心臟驟停等。結論急性心肌梗死患者行急診冠脈介入手術術中并發電風暴經全面搶救和護理后，預后較滿意。

關鍵詞:急性心肌梗死; 急診冠脈介入手術; 電風暴; 搶救; 護理

急性心肌梗死急診冠脈介入手術指的是直接開通閉塞冠狀動脈的方法，與單純藥物治療比較具有成功率高、預后好的優勢，能搶救瀕死心肌，縮小梗塞面積。但由于部分患者存在潛在危險因素，心肌梗死急性期心肌電活動不穩定，容易出現各種心律失常，如心室顫動，致使患者意識喪失、抽搐等，不及時搶救則會造成死亡[1]。電風暴是在24 h內出現2次或2次以上復發性室速或室顫，在治療上往往需早期電轉復和電除顫，其成功關鍵是早期明確診斷并進行積極有效的電除顫。本研究回顧性分析9例急性心肌梗死行急診冠脈介入手術術中并發電風暴患者的搶救和護理情況，以期總結臨床經驗并提高療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年2月—2013年2月急性心肌梗死行急診冠脈介入手術中發生電風暴患者9例，其中男5例，女4例，年齡35～71歲，平均(57.8±2.8)歲；病程20 min～17 h, 平均(4.1±2.4) h; 體溫正常，脈搏平均為(53.3±3.2)次/min；血壓收縮壓平均為(92.1±6.2) mmHg, 舒張壓平均為(60.6±3.1) mmHg；心電圖顯示為急性下壁心肌梗死4例，右室正后壁心肌梗死3例，Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯3例；肌鈣蛋白平均為(12.24±1.3) ng/mL, 肌紅蛋白為(112.5±22.7) ng/mL, 電解質中鉀為(4.12±3.41) mmol/L。所有患者的診斷均符合第6版《實用內科學》診斷標準[2], 結合冠狀動脈造影確診，均簽署知情同意書，排除嚴重肝腎功能損害者、凝血功能障礙者、精神障礙性疾病無法配合治療者。

1.2方法

治療方法：患者入心導管室行冠狀動脈腔內形成術，持續心電監護，吸氧，開放靜脈通道。2例在穿刺動脈過程中出現意識不清，口唇發紺，血壓下降，心電圖顯示為室性早搏，隨即出室顫。立即除顫并開放靜脈通道，1路為低分子右旋糖酐500 mL靜脈滴注，1路為多巴胺0.5 mg靜脈推注。氣管插管，簡易呼吸器輔助通氣，及時植入臨時起搏器，持續監測心電圖，對出現室顫的及時行心臟按壓，并電除顫，每次300 J, 胺碘酮3 mg/kg加入0.9%氯化鈉注射液20 mL微泵泵入，直至室顫消失為準。對再次出現室顫患者則靜脈加用美托洛爾。患者轉為安全后植入支架，術后均轉至CCU, 繼續應用抗心律失常藥物和抗凝藥物, 2 d后停藥[3-4]。

護理方法：明確電除顫后迅速檢查各項指標是否完好，電源是否出現故障，充電是否充足，各種導線是否斷裂或接觸不良，同步性能是否正常，充分暴露胸壁，采用非同步直流電除顫，回路電極置于胸骨右緣2～3肋間，放電電極置于左鎖骨中線第5肋間處，在電極板上涂上耦合劑，電極板緊貼胸壁，邊緣不能翹起，以減小胸壁阻力。另外嚴密觀察病情，密切注意患者生命體征和意識、瞳孔、皮膚、尿量情況，及時記錄心電監護異常波型和心律以及心搏驟停，注意觀察患者心絞痛性質、部位和持續時間，除顫用藥后癥狀是否改善，評估心音強弱和肺底部啰音變化。加強用藥護理，電風暴病情復雜，需結合多種藥物，可頸動脈穿刺置管，以備應用搶救藥物，并觀察各種藥物應用后患者反應變化情況。做好皮膚護理，對體毛豐富患者要及時備皮，頻繁使用電除顫則使用一次性粘貼除顫電極貼于相應部位，并和皮膚緊貼，減少對皮膚損傷[5]。

2結果

9例患者中發生電風暴的時間最短為急性心肌梗死冠脈介入術后39 min, 最長為97 h, 平均(23.1±1.8) h, 其中2例在6 h內出現, 3例在術后6～12 h出現, 2例12～24 h出現, 1例24～48 h出現, 1例48 h以后出現。電風暴持續時間20 min～5 h, 平均(104.2±81.4) min; 電擊次數3～35次，平均(9.8±5.7)次。經過一系列搶救及護理后, 24 h成功率為77.78%(7/9), 2周內存活率為55.56%(5/9), 1年內存活率為44.44%(4/9), 24 h內死亡因頻繁室顫，2周內死亡因心力衰竭, 1年內死亡因術后并發癥如心臟驟停等。

3討論

心室電風暴由多種原因引起，其中最常見的是急性心肌梗死，其發病原因是心肌梗死后心肌細胞膜離子通道功能和離子流異常，造成心肌電生理活動紊亂，大量納離子、鈣離子內流，鉀離子外流，動作電位時限縮短，引起異位自律性增高和不應期縮短，發生快速性心律失常，室顫閾值下降，容易造成致命性心律失常[6-8]。因此，在治療上要預防心律失常和室顫的發生。

結合2006年室性心律失常和心臟性猝死預防指南的原則，靜注β受體阻滯劑是治療心室電風暴唯一有效的藥物，本研究中采用胺碘酮等治療后療效顯著，能明顯提高臨床效果，但對于并發低血壓、休克、嚴重心動過緩的患者則往往限制β受體阻滯劑的應用[9]。結合相關文獻，在無禁忌證的情況下使用β受體阻滯劑是有效的，但最好聯合其他抗心律失常藥物應用。

有研究[10]稱，急性心肌梗死行冠脈介入出現電風暴后，患者情緒緊張，加上治療為搶救性，藥物復雜，時間短暫，病情變化快，故護理人員要將工作制度化、規范化，嚴格交接班制度，保證各種搶救設備、物品和藥物100%完好率。研究[11-12]稱，程序化術前準備是急診冠脈介入的前提，在治療過程中促使閉塞冠脈再通，心肌得到灌注，瀕死心肌存活，能改善預后，故要將護理措施程序化、具體化，減少搶救時間。

電風暴發病突然，一旦發作心臟就失去射血能力，故及時發現病情變化是搶救成功的關鍵[13-14]。醫護人員應密切注意病情變化，監測生命體征，充分了解患者病情，做到心中有數，及時掌握問題，預計可能出現的問題，仔細發現每個微小變化，并做好合理判斷，主動配合醫生進行搶救。同時，術后加強監護，注重每個環節，是急診冠脈介入成功的重要條件之一[15-16]。

本研究結果顯示，搶救護理后24 h內存活率在70%以上, 2周內存活率在50%以上，這說明及時的搶救和恰當的護理能提高成功率。另外，電風暴出現頻率最高是在急性心肌梗死后24 h內發生，和報道[17-19]結果一致，結合2周和1年內死亡例數僅1例患者，這說明死亡時間越近，則猝死率和總體病死率越高。在電擊次數上，除顫次數較多，這說明電復律、除顫是電風暴搶救成功的關鍵，是恢復血流動力學穩定的首要措施，特別是對恢復腦灌注有很重要的作用[20]。總之，醫護人員處理急性心肌梗死冠脈介入術后發生電風暴的患者時要有團隊協作精神，對危重疾病要有深刻認識，對監護搶救設備要熟練掌握，并個性化實施護理措施[21], 這樣才能提高搶救成功率。

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Rescue and nursing of electrical storm in patients with acute myocardial infarction during coronary artery intervention

ZHANG Shulan, QIAN Yun, FU Jing

(DepartmentofCardiology,SeventhPeople′sHospitalofHebeiProvince,Baoding,Hebei, 073000)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate rescue and nursing of electrical storm patients with acute myocardial infarction during coronary artery intervention MethodsThe clinical data of 9 acute myocardial infarction patients with electrical storm during percutaneous coronary intervention was retrospectively analyzed, and all the patients were given first aid treatment, and rescue prognosis was observed ResultsThe average time of electrical storm in 9 patients was (23.1±1.8) h, 2 cases occurred within 6 h, 3 cases in postoperative 6～12 h, 2 cases in 12～24 h, 1 case in 24～48 h, and 1 case in 48 h The average duration of the electrical storm was (104.2±81.4) min The mean number of shocks was (9.8±5.7) times After a series of treatments and nursing, success rate of 24 h was 77.78%, the survival rate was 55.56% within 2 weeks, 1 year survival rate was 44.44% Death in 24 h was caused by frequent ventricular fibrillation, death in 2 weeks by heart failure, death within 1 year by postoperative complications such as cardiac arrest and so on ConclusionComprehensive rescue and nursing for acute myocardial infarction patients with electrical storm during coronary intervention has achieved satisfactory prognosis

KEYWORDS:acute myocardial infarction; coronary artery intervention; electrical storm; rescue; nursing

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)06-004-03

DOI:10.7619/jcmp.201606002

收稿日期:2015-11-17