手法復位彈性釘髓內固定治療兒童肱骨近端骨折

蔡　敏　余　征　許振波

（江西省南昌市洪都中醫院創傷一科　南昌　330008）

?

手法復位彈性釘髓內固定治療兒童肱骨近端骨折

蔡敏余征許振波

（江西省南昌市洪都中醫院創傷一科南昌330008）

摘要：目的：探討手法復位彈性釘髓內固定治療兒童肱骨近端骨折的臨床效果。方法：2010年6月～2014年6月我院采用手法復位、彈性釘髓內固定治療兒童肱骨近端骨折36例，其中經內外髁入路彈性釘髓內固定14例，經外髁入路彈性釘髓內固定22例。術后患肢均采用超肩關節石膏托外固定2周，2周后去掉石膏托改用頸腕吊帶4周，鼓勵患兒作肩關節的鐘擺式運動等康復訓練。彈性髓內釘在術后3～4個月X線片顯示骨折線模糊，骨折端有連續性骨小梁形成后拔除。所有患者均獲12～30個月（平均22.6個月）隨訪。結果：所有骨折均于術后8周左右愈合。未發現骨骺早閉現象、骨折延遲愈合或不愈合、肱骨頭壞死、骨折再移位。得到隨訪的36例患兒中，終末隨訪時肩關節活動范圍平均為：前屈上舉平均（155.2±14.5）°，外展平均（160.5±12.4）°，外旋平均（56.5±12.5）°，內旋平均（62.3±15.5）°。Constant絕對值評分（92.2±7.1）分，其中優28例，良6例，可2例。優良率為94.4%。所有病例末次隨訪時外觀良好，骨折完全愈合，肩關節活動恢復至傷前。結論：采用手法復位彈性釘髓內固定治療兒童肱骨近端骨折具有對局部損傷小并且固定效果肯定、術中出血少、手術時間短、術后疤痕小、良好的肩關節功能等優點，是臨床治療兒童肱骨近端骨折的一種良好方法。

關鍵詞：肱骨近端骨折；兒童；正骨手法；髓內固定

肱骨近端骨折是指發生于肱骨干骺端、大結節與小結節基底部骨折，由于兒童肱骨近端干骺板生長快速，干骺端的結構相對薄弱，導致肱骨近端骨折累及干骺端比累及骺板要多。而治療兒童肱骨近端骨折的方法有很多，各有優缺點。比如傳統的非手術治療，手法復位夾板或石膏托外固定、繃帶固定等存在固定不牢靠或固定治療周期長、缺少早期功能鍛煉等缺點，常導致肩關節功能恢復差甚至僵硬等。而手術切開復位內固定治療雖可獲得較好的骨折穩定性及對位對線，但對骨折周圍組織損傷，骨膜剝離創傷大，骨折端血供破壞大，甚至損傷骨骺，骨折不愈合或肱骨頭壞死的可能性增大。彈性釘髓內固定因其微創，不需暴露骨折斷端，不剝離骨膜，未破壞骨折端血運，可保存骨折部血腫、保護骨折端骨膜與軟組織，是目前臨床上常用的一種手術方式［1～2］。我院對2010年6月～2014年6月應用手法復位、彈性釘髓內固定治療兒童肱骨近端骨折取得了良好的臨床效果。現報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料本組患兒36例，男20例，女16例；年齡3～15歲，平均10.1歲；肱骨近端骨折位于左側15例，右側21例；術前均經X線拍片確診肱骨近端骨折，按移位類型分為外展型骨折22例，內收型骨折14例；車禍傷13例，摔傷23例；經內外髁入路彈性釘髓內固定14例，經外髁入路彈性釘髓內固定22例。所收集病歷資料均排除骨囊腫等病理原因引起的肱骨近端病理性骨折。受傷至手術時間1 h～4 d，平均2 d；手術時間平均為40 min（25～65 min）。

1.2方法

1.2.1經內外髁入路彈性釘髓內逆行固定在臂叢或全身麻醉下進行，患兒取仰臥位，術者穿鉛衣并給患兒重要部位予鉛衣保護。術區常規消毒，鋪無菌巾。取肱骨外髁上方外側縱行切口，長1.5～2.0 cm。逐層暴露至骨膜，在肱骨外髁骨骺上方1.0～1.5 cm處開口錐鉆洞。取肱骨內髁上方外側縱行切口，長2～3 cm。注意避開并保護尺神經。逐層暴露至骨膜，在肱骨內髁骨骺上方1.0～1.5 cm處開口錐鉆洞，再分別用1根預彎成C形的彈性髓內釘（直徑應由患兒肱骨最窄骨髓腔的直徑來決定，一般取最窄髓腔直徑的40%，其最常用的直徑為2.0 mm或2.5 mm）先進外髁側，后進內髁側，朝肱骨頭方向沿髓腔逆行鉆入，進針到骨折線水平。然后試做骨折的閉合復位（開放性骨折除外），閉合復位時持續地縱向牽引，并加上外展和內旋動作，結合骨折端不同的移位方向再做局部推擠。C型臂X線機透視下一旦復位滿意，彈性髓內釘需立即通過骨折線進針，以達到固定骨折近端的效果。注意防止損傷肱骨近端骨骺及橈神經。如骨折閉合復位困難，用直徑2.5 mm克氏針撬拔輔助復位或肩關節前內側2～3 cm小切口輔助復位。根據C形臂X機透視下調整彈性髓內針位置，然后將2根彈性髓內釘尾部折彎、剪短，針尾1 cm留置皮下，這樣后期取針才相對容易。注意針尾留置時防止卡壓尺神經。

1.2.2經外髁入路彈性釘髓內逆行固定在臂叢或全身麻醉下進行，患兒取仰臥位，術者穿鉛衣并給患兒重要部位予鉛衣保護。術區常規消毒，鋪無菌巾。取肱骨外髁上方外側縱行切口，長2～3 cm。逐層暴露至骨膜，在肱骨外髁骨骺上方1.0～1.5 cm及2.0～2.5 cm處開口錐鉆洞，兩洞位置間距1.0～1.5 cm。用已預彎成C形及S形的彈性髓內針朝肱骨頭方向沿髓腔逆行鉆入，進針到骨折線水平。然后試做骨折的閉合復位（開放性骨折除外），閉合復位時持續地縱向牽引，并加上外展和內旋動作，結合骨折端不同的移位方向再做局部推擠。C型臂X線機透視下一旦復位滿意，彈性髓內釘需立即通過骨折線進針，以達到固定骨折近端的效果。注意防止損傷肱骨近端骨骺及橈神經。如骨折閉合復位困難，用直徑2.5 mm克氏針撬拔輔助復位或肩關節前內側2～3 cm小切口輔助復位。根據C形臂X機透視下調整彈性髓內針位置，然后將2根彈性髓內釘尾部折彎、剪短，針尾1 cm留置皮下，這樣后期取針才相對容易。注意針尾留置時防止卡壓尺神經。

1.3術后處理術后患肢用超肩關節石膏托外固定2周，2周后拆除石膏托改用頸腕吊帶4周，鼓勵患兒作肩關節的鐘擺式運動。術后定期復查X線片，并根據復查X線片視骨折愈合情況，指導行肩外展、內收活動，肘關節屈伸、內旋、外旋等康復訓練，但應避免過早進行負重活動，一般在術后半年左右取出彈性釘。

1.4隨訪及功能評估對所有患者在術后進行隨訪，術后3周、6周、3個月、6個月、12個月，1年以上的每半年隨訪1次，隨訪時需拍攝肱骨正側位X線片，判斷骨折愈合情況以及彈性釘的位置，記錄肩關節活動功能。在隨訪終末時通過肩關節活動范圍（前屈上舉、內旋、外旋），肩關節評分采用Constant評分標準［3］。Constant絕對值評分共計100分，疼痛15分，活動度40分，三角肌功能25分，日常生活能力20分。其中優為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為70分以下。

1.5統計學處理數據處理采用SPSS13.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

所有患兒都成功地完成了手法復位彈性釘髓內固定手術，且術后均獲12～30個月（平均22.6個月）隨訪。術中均未發生輸血治療，術后隨訪均未發生骨骺早閉現象、骨折延遲愈合或不愈合、肱骨頭壞死、骨折再移位。得到隨訪的36例患兒中，終末隨訪時肩關節活動范圍平均為：前屈上舉平均（155.2± 14.5）°，外展平均（160.5±12.4）°，外旋平均（56.5±12.5）°，內旋平均（62.3±15.5）°。Constant絕對值評分（92.2±7.1）分，其中優28例，良6例，可2例。優良率為94.4%。隨訪期內未發現肱骨頭壞死及肩關節脫位現象。2例患兒出現針尾激惹。1例出現尺神經麻痹癥狀，移除髓內釘后，尺神經麻痹癥狀2周后消失。所有患兒主觀滿意度佳，肩關節活動度、力量及外觀等均無主觀感覺異常。全部患兒恢復至傷前狀態，日常生活及體育活動不受影響。

3　討論

肱骨近端骨折是兒童上肢骨折中常見的類型之一，包括近段骨骺損傷和肱骨近段干骺端骨折。常發生在體育運動摔傷和機動車輛交通事故［1］。跌倒時上肢外展手掌撐地，傳導暴力沿臂部至肱骨近端引起骨折。患兒保持患肢處于內旋位來減輕胸大肌對骨折的牽拉，因骨折端的后移位患兒表現出有異常的患側肩部極度外展。兒童肱骨近端骨化中心在出生后6個月才在X線平片出現，除了肱骨近端，大、小結節都有各自的骨化中心。大結節骨化中心出現在1～3歲，而小結節的骨化中心出現在4～5歲間。大小結節在5～7歲骨性融合，繼而在7～13歲與肱骨頭融合。20～22歲時肱骨上端骨骺與肱骨干融合。6歲以上的兒童肱骨近端骨折多數屬于Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷。近端肱骨骨骺持續增長至青少年期，最終約占肱骨全長生長發育的80%［2］。肱骨近端骨骺在發育期的縱向生長是改變的。2歲以前僅占肱骨生長的75%，11歲以后達到肱骨生長的90%。肩關節是典型的球窩關節，是全身最靈活的關節，可做三軸運動，且為不負重關節，因此，骨折對位對線要求相對來說較低，且肱骨近端具有強大的愈合與塑形潛能，故此處骨折很少進行切開復位內固定，多采用保守治療。

由于大齡兒童在保守治療過程中往往會出現骨折復位后丟失現象。因此，臨床上一般對于保守治療失敗且骨折移位明顯、骨折端成角大于30°、外翻成角超過10°、開放性骨折、骨折合并血管神經損傷、多發傷合并肱骨近端骨折的大齡兒童等作為手術治療的指征［4］。重視兒童骨折治療中的綜合因素，爭取獲得解剖位置的骨折整復，努力減少兒童骨折后家庭和社會的負擔，降低兒童心理損傷程度，加快受損兒童回歸社會的時間，逐步獲得廣大兒童創傷專業工作者的共識并得到廣泛的推崇。與成人的肱骨近端骨折手術治療方案［5］不同，因為兒童有骨骺存在，為了避免損傷骨骺，在手術內固定的選擇上必須考慮其特點。目前比較推崇的內固定方式為彈性釘髓內逆行固定。彈性髓內釘為鈦合金材料，其彈性模量更接近骨組織，抗疲勞性更強，預彎后與骨內皮質有較多的接觸，能更好地達到軸向、橫斷面及旋轉穩定性。與傳統的內固定物如鋼板螺釘、克氏針相比，彈性釘髓內固定是一項微創技術，具有手術創傷小、不通過骺線、不剝離骨膜、未破壞骨折端血運、不影響骨骺的發育同時最大限度地保護了骨折及其周圍軟組織的血運等特點，使得骨折快速愈合，符合骨折治療的生物學內固定（BO）原則。

本研究手法復位彈性釘髓內固定治療36例兒童肱骨近端骨折患兒的臨床資料發現，患兒骨折均在術后8周初步愈合，均獲得良好的肩關節活動范圍。由此可見，對于新鮮的兒童肱骨近端骨折來說，由于骨折處于干骺端，血運豐富，骨折愈合快，使用彈性釘逆行髓內固定療效滿意。采用肱骨外髁作為進釘點，是因為此處皮下組織少，皮外可直接觸及，定位方便，且周圍無重要神經血管，術后對肘關節活動影響小。術中操作應注意進釘點為肱骨外髁最高點后下方，而非肱骨外髁最高點。從內側進釘，往往因內側有尺神經，除術中可能傷及尺神經外，術后髓內釘尾部及其周圍的炎性刺激物亦可刺激神經，引起相應的臨床癥狀。

綜上所述，手法復位彈性釘髓內固定治療兒童肱骨近端骨折的效果是肯定的，這種術式采用彈性釘髓內逆行固定，通過微創置入，具有對局部損傷小并且固定效果肯定、術中出血少、手術時間短、術后疤痕小、良好的肩關節功能等優點，是臨床治療兒童肱骨近端骨折的一種良好方法。

參考文獻

［1］Xie F，Wang S，Jiao Q，et al.Minimally invasive treatment for severely displaced proximal humeral fractures in children using titanium elastic nails［J］.J Pediatr Orthop，2011，31（8）:839-846

［2］Chee Y，Agorastides L，Garg N，et al.Treatment of severely displaced proximal humeral fractures in children with elastic stable intramedullary nailing［J］.J Pediatr Orthop B，2006，15（1）:45-50

［3］Constant CR，Gerber C，Emery RJ，et al.A review of the Constant score:modifications and guidelines for its use［J］.J Shoulder Elbow Surg，2008，17（2）:355-361

［4］Binder H，Schurz M，Aldrian S，et al.Physeal injuries of the proximal humerus:long-term results in seventy two patients［J］.Int Orthop，2011，35（10）:1497-1502

［5］段駿，王建超.肱骨近端骨折的分型與治療方法探討［J］.骨科，2013，4 （4）:200-202

中圖分類號：R726.8

文獻標識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.029

收稿日期：（2016-01-21）