中國甲狀腺癌的流行現狀和影響因素

董 芬，張 彪，單廣良

中國醫學科學院基礎醫學研究所，北京協和醫學院基礎學院，流行病學與衛生統計學系，北京 100005

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中國甲狀腺癌的流行現狀和影響因素

董 芬，張 彪，單廣良

中國醫學科學院基礎醫學研究所，北京協和醫學院基礎學院，流行病學與衛生統計學系，北京 100005

［摘要］近30年，全球甲狀腺癌發病率逐年上升，中國甲狀腺癌發病率亦呈上升趨勢。2012年中國新發病例數和死亡數已占全球15.6%和13.8%；國內甲狀腺癌發病率在東部最高而中部最低，城市高于農村，女性高于男性，中年人群高發。電離輻射、碘攝入量、雌激素與遺傳因素是甲狀腺癌的危險因素。通過核事故服用碘化鉀、減少醫療輻射暴露、完善地區碘監測系統及建立適宜碘鹽標準來預防甲狀腺癌發生。

［關鍵詞］甲狀腺癌；分布；危險因素；預防

單廣良，研究員、博士生導師。主要研究方向是國民健康調查和基本生理參數標準研究，負責2007年全國糖尿病調查，2012年全國慢性阻塞性肺疾病調查和2010年全國肺動脈高壓多中心臨床研究的研究方案設計、數據管理和分析。主持了國家十二五科技支撐計劃項目、科技部基礎性工作專項重點項目、863計劃項目和國家自然科學基金等項目。現任國家腦腫瘤登記平臺方法學專家顧問、國家呼吸疾病臨床醫學研究中心學術委員會委員、國家衛計委重癥醫學質控評價中心組成員、中國老年保健醫學研究會數據分析分會副主任委員、中華流行病學會會員、中國西部研究與發展促進會人口與健康專業委員會委員、歐洲心臟病學會會員。

Distribution and risk factors of thyroid cancer in China

DONG Fen, ZHANG Biao, SHAN Guangliang
（Department of Epidemiology ＆ Biostatistics, Institute of Basic Medical Sciences Chinese Academy of Medical Sciences ＆ School of Basic Medicine Peking Union Medical College, Beijing 100005, China）

Correspondence to:SHAN Guangliang E-mail:guangliang_shan@hotmail.com

［Abstract］Incidence of thyroid cancer has continuously increased in the last three decades globally.A similar trend of thyroid cancer incidence appeared in China.New cases and deaths of thyroid cancer in China accounted for 15.6% and 13.8% of the global new cases and deaths in 2012.The incidence in East China was the highest while that in Middle China was the lowest.Thyroid cancer was more common in urban areas than in rural counterparts.The incidence was substantially higher in female patients than male.Thyroid cancer occurred most commonly in middle age.Radiation exposure, iodine su ffi ciency or de fi ciency, sex hormone and genetic mutations were risk factors for thyroid cancer.To prevent it, potassium iodide should be taken to prevent radiation fallout in nuclear accidents, unnecessary exposure to radiation from medical imaging is reduced, iodine surveillance system is improved and appropriate standards for iodized salt are established.

［Key words］Thyroid cancer; Distribution; Risk factors; Prevention

甲狀腺癌是內分泌系統和頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤，其主要病理分型分為乳頭狀癌和濾泡狀癌［1］。近30年，除非洲地區因疾病診斷技術受限之外，世界大多數地區甲狀腺癌發病率呈持續上升趨勢［2-3］。2012年，全球甲狀腺癌新發病例數約為298 000例，死亡例數40 000例，雖有37%的新發病例來自歐美地區，但死亡主要發生在亞洲。我國甲狀腺癌新發病例數占全球新發病例數的15.6%，死亡數占13.8%（圖1）［3］。2013中國腫瘤登記數據顯示［4］，2010年全國甲狀腺癌發病率為4.12/10萬，男性1.93/10萬，女性6.42/10萬；同期全國甲狀腺癌死亡率為0.34/10萬，男性0.23/10萬，女性0.46/10萬。

圖 1　2012年甲狀腺癌新發病例數與死亡例數的地區構成［3］Fig.1 Proportions of new cases and deaths by major world regions for thyroid cancer, 2012［3］

1 國外甲狀腺癌流行情況

北美與歐洲地區甲狀腺癌發病率高，亞洲地區低；女性發病率顯著高于男性；甲狀腺癌已是女性第8位最常見的惡性腫瘤，在男性中是第18位；與我國鄰近的韓國女性人群甲狀腺癌發病率居全球首位，達89/10萬，已為該國女性最常見的惡性腫瘤［3］。在意大利，甲狀腺癌是45歲以下女性第二大常見的惡性腫瘤［5］。在種族中，甲狀腺癌發病率存在差異。一項關于甲狀腺癌種族差異的研究發現，白人和黑人發病率的年增長速度較亞洲人快［6］；美國國立癌癥研究所收集1992—2004年甲狀腺癌數據顯示，非拉美裔白人甲狀腺癌發病率的年均增長率最高，黑人次之，亞裔和美印第安人最低［7］。

2 我國甲狀腺癌流行情況

2.1 地區分布

2.1.1 區域分布

第三次全國腫瘤死因調查顯示［8］，我國東、中、西部地區甲狀腺癌死亡率稍有不同，東部最高，西部其次，中部最低。《2012中國腫瘤登記年報》顯示［9］，在城市中大連市的甲狀腺癌發病率最高，在農村中福建省長樂市的發病率最高，這2個地區均位于我國沿海。

2.1.2 城鄉分布

全國城市甲狀腺癌發病率及死亡率均高于農村地區，2010年城市甲狀腺癌發病率為5.34/10萬，農村為2.88/10萬，城市標化發病率為農村的1.85倍；城市甲狀腺癌死亡率為0.43/10萬，農村為0.26/10萬，城市標化死亡率為農村的1.4倍［4］。

2.2 時間分布

近20年，我國甲狀腺癌發病率一直呈上升趨勢［10］。中國腫瘤登記數據顯示［9,11-12］，2003—2009年甲狀腺癌發病率逐年上升，死亡率較為穩定（圖2）。國內多個腫瘤監測點數據顯示地區甲狀腺癌發病率在近年內有所增加，如浙江嘉善縣男性甲狀腺癌標化發病率由1988—2002年的0.48/10萬上升至2003—2012年的2.15/10萬，女性標化發病率由1.21/10萬快速上升至8.30/10萬［13］；上海市浦東新區登記的甲狀腺癌發病率由2002年的6.71/10萬上升至2009年的20.08/10萬，在惡性腫瘤的發病順位中躍居第7位［14］。

對于甲狀腺癌發病率隨時間逐年升高，有學者指出其可能原因是愿意到醫院進行癌癥檢查或治療的患者數量增多、癌癥檢測水平的提高及暴露于輻射人群的增多［2-3］，但腫瘤登記點的代表性和人群覆蓋范圍、癌癥漏報以及登記數據質量等均會對甲狀腺癌發病率和死亡率的估計產生影響。不同的調查研究往往會得到不同的結果，如基于全國第三次死因回顧抽樣調查的中國腫瘤死亡報告顯示，2004—2005年中國甲狀腺癌的死亡率及中標率分別為0.22/10萬和0.14/10萬［8］，而同時期腫瘤登記數據得到的甲狀腺癌的死亡率及中標率分別為0.48/10萬和0.23/10萬［11］。兩項調查的結果存在較大差異，主要是由于死因抽樣調查與腫瘤登記數據在抽樣設計（多階段分層整群抽樣vs固定的調查點）、樣本調查點數量（158 vs 32）和數據獲取方式（據死亡名單進行死因調查vs醫院上報）等方面存在差異。

圖 2　2003—2009年甲狀腺癌發病與死亡趨勢［9,11-12］Fig.2 Incidence and mortality trends of thyroid cancer from 2003 to 2009［9,11-12］

2.3 人群分布

2.3.1 性別分布

《2012中國腫瘤登記年報》顯示［9］，我國女性甲狀腺癌發病率普遍高于男性，城市男女發病性別比為1∶3.2，農村男女發病性別比為1∶3.85。在人體各部位發生的腫瘤中，甲狀腺部位發生腫瘤的比例，男性僅為0.98%，而女性高達3.99%。甲狀腺腫瘤死亡在人體所有部位腫瘤死亡的比例在男性占0.17%，而女性高達0.51%。

2.3.2 年齡分布

甲狀腺癌發病率在0～14歲處于較低水平，女性從15歲開始快速升高，在45～54歲年齡組達到高峰，男性從15歲緩慢上升，60～64歲達到高峰［4］。然而，有部分地區甲狀腺癌發病高峰前移，如浦東新區前移至40～44歲，提示中青年應成為甲狀腺癌重點防治人群［14］。甲狀腺癌死亡率隨年齡增加逐漸上升［4,8］，男性在70～74歲、女性在85歲以上達到高峰［4］。45～54歲為女性的絕經年齡段，一項Meta分析結果表明女性絕經年齡是乳頭狀甲狀腺癌的一個獨立危險因素［15］。

3 甲狀腺癌的危險因素

甲狀腺癌病因目前尚未十分明了，但根據國內外甲狀腺癌在地區、性別和種族分布中所呈現的差異可推斷一些可能的致病因素。如：中國腫瘤登記數據顯示沿海地區發病率處于最高水平，提示環境因素（如飲食）與甲狀腺癌發病之間存在關聯；由于女性發病率高于男性，雌激素成為重點研究的甲狀腺癌病因之一；種族間發病率差異反映遺傳因素在甲狀腺癌發生中起著一定的作用。

3.1 電離輻射

暴露于電離輻射是甲狀腺癌一個比較明確的危險因素，核電站或核武器產生的放射物及一些醫療檢查是電離輻射的主要來源［3］，如切爾諾貝利核電廠事故產生的核污染物、暴露于頭頸部和胸背部上端的X射線或CT檢查［16-17］。職業暴露也是輻射來源，一項有關醫療放射人員癌癥發病率與風險評估的中國研究表明，發生甲狀腺癌風險與職業暴露X射線有關［18］；另一項關于瑞典口腔醫護人員長期暴露于低劑量X射線的研究顯示，女性發生甲狀腺乳頭狀癌風險與X射線暴露存在劑量反應關系［19］。

3.2 碘攝入量

多項流行病學調查表明，碘攝入量與甲狀腺癌的發生及其病理類型有關。關海霞等［20］學者對遼寧和河北兩省低碘、適碘和高碘三類地區14周歲及以上人群進行甲狀腺癌流行病學調查，發現高碘地區甲狀腺癌發病率高，且患者均為乳頭狀癌，這與過高的碘攝入量有關。隨后，對3 761名居民甲狀腺疾病的5年隨訪發現，碘的超足量和過量攝入可誘發和促進甲減和自身免疫甲狀腺炎的發生和發展［21］。自1996年國內實施食鹽碘化政策以來，越來越多的臨床醫師觀察到甲狀腺疾病患者增多，而且甲狀腺癌的病理類型分布已發生改變：乳頭狀癌發病增加，濾泡狀癌發病減少［22］。

除過高的碘攝入會導致甲狀腺癌外，過低的碘攝入同樣會引起甲狀腺癌。1992年一項關于碘攝入量與甲狀腺癌關系的動物實驗結果表明，碘缺乏與過量均能促進甲狀腺癌發生，但機制不同［23］。在人群研究中，碘攝入量與甲狀腺疾病發生風險呈U形曲線，即過高或過低碘攝入均會增加甲狀腺疾病的發生風險［24］。另有研究顯示，碘的長期過高或過低攝入均可導致腦垂體過度分泌促甲狀腺激素［25］，而這會導致甲狀腺濾泡上皮細胞顯著增生，引起甲狀腺腫，最后突變成甲狀腺癌［26］。碘過高或過低攝入除了增加甲狀腺癌發生風險外，也會影響甲狀腺癌的病理類型，有研究發現在碘充足地區乳頭狀癌發病率升高，而在碘缺乏地區濾泡狀癌發病率升高［20,25］。

3.3 雌激素

多項研究表明，甲狀腺癌組織中有雌激素受體（estrogen receptor，ER）的表達，雌激素本身可能為促癌物，其代謝中2-羥基化反應增強可能與甲狀腺癌發生有關［27］。也有研究表明，2種ER亞型ERα與ERβ的比例可能影響甲狀腺癌的發生：ERα具有促進癌細胞增殖的作用，其激動劑可增強甲狀腺癌細胞增殖及抗凋亡蛋白Bcl-2的表達；ERβ則相反，促進甲狀腺癌細胞的凋亡，其激動劑抑制細胞增殖并增強Bax表達。ERα與ERβ比例失衡可能會改變細胞行為從而導致甲狀腺癌發生［28］。有體外分子生物學實驗證明了雌激素與甲狀腺癌發生之間的關系，但在以人群為基礎的研究中尚未得到一致的結論［3］。此外，雌激素還會增強甲狀腺癌細胞黏附、遷移和侵襲，促進甲狀腺癌轉移［29］，這也解釋了雌激素促進甲狀腺癌發展的原因。

3.4 遺傳因素

甲狀腺癌發病水平的種族差異提示遺傳因素對甲狀腺癌的影響。有研究表明，家族史是甲狀腺癌的危險因素，約5%患者有相同類型的甲狀腺癌家族史，家族性甲狀腺癌比散在發生的甲狀腺癌預后差［1］。在遺傳研究方面發現，原癌基因突變、錯配修復基因突變和抑癌基因失活等會導致甲狀腺癌變。原癌基因BRAF突變是甲狀腺癌常見的基因突變［3］，其15外顯子突變使激酶活性增加，持續激活MAPK通路，引起細胞增殖分化，導致腫瘤發生［30］。有研究顯示，錯配修復hMLH1基因的異常甲基化與甲狀腺乳頭狀癌有關，可能促進癌癥的發生，在臨床上具有判斷甲狀腺乳頭狀癌的多發原發灶和頸淋巴結轉移的潛在價值［31］；另一錯配修復基因hMSH2指導的蛋白在甲狀腺癌組織高表達，可能間接反映腫瘤的存在，是甲狀腺癌發生的早期標志物［32］。在抑癌基因方面，已有研究表明控制細胞周期的p53基因可阻止受損的DNA重新復制，其突變發生在癌癥晚期，對甲狀腺癌分級與預后有重要提示作用［30］。

4 甲狀腺癌的預防

雖然甲狀腺癌的病因研究結果存在不確定性，但對已明確的致病因素如暴露電離輻射可進行有效預防。服用碘化鉀是在核事故中保護公眾的醫學應急措施之一［33］，其能有效阻止甲狀腺對放射性碘的吸收 ，應在事故前后及時服用碘化鉀，核電站需儲備足夠的碘化鉀以備事故發生后及時分發給應急救援人員和周邊居民來預防甲狀腺癌的發生［33-34］。對于醫療檢查中的電離輻射，美國食品藥品管理局于2010年倡導減少不必要的醫療輻射暴露，以影像檢查的合理性與暴露劑量的最優化為原則保護患者安全［35］。

碘攝入量過高或過低均與甲狀腺疾病有關，因此有學者提出監測各地區水碘，結合當地飲用水的碘含量，選擇因地適宜的碘鹽標準；建立和完善碘缺乏病監測系統，開展有關碘鹽、水碘和尿碘的分布調查，為國家制定甲狀腺癌防治策略提供依據［36］。

5 結語

作為內分泌系統和頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，甲狀腺癌近年內在國內外的發病水平均呈上升趨勢，我國沿海地區發病率較其他地區高，城市高于農村，人群中女性高于男性，中年人群高發。甲狀腺癌的危險因素除了電離輻射是已明確的因素外，碘攝入量、雌激素與遺傳因素也與甲狀腺癌發生風險有關。通過以上對甲狀腺癌分布特征及危險因素的了解，可識別高危人群，為甲狀腺癌的科學化與精準化預防提供科學依據。

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收稿日期：（2015-12-22）

通信作者：單廣良 E-mail:guangliang_shan@hotmail.com

中圖分類號：R73-31

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639（2016）01-0047-06

DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.008