218例高血壓腦出血術后再出血的原因分析①

劉文廣，顧志成

(佳木斯大學附屬第一醫院神經外科，黑龍江 佳木斯 154003)

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218例高血壓腦出血術后再出血的原因分析①

劉文廣，顧志成

(佳木斯大學附屬第一醫院神經外科，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要:目的:探討高血壓腦出血經手術治療后再次出血的原因及預防措施。方法：回顧分析接受手術治療的218例高血壓腦出血患者的臨床資料，通過χ2 檢驗探討高血壓腦出血術后再出血的因素。結果：高血壓性腦出血術后再出血為36例，再出血率為16.5%，與高血壓腦出血術后再出血相關的可能因素有術后收縮壓、術后舒張壓、是否躁動、凝血功能、發病至手術時間、術中止血、血腫形狀。結論：我們可通過完善術前相關檢查，嚴格控制術后的血壓，規范術中的操作，來降低術后再出血的風險。

關鍵詞：高血壓腦出血；術后；再出血

高血壓腦出血是神經外科急診中最常見的危重癥之一，其病死率與致殘率非常高，目前高血壓腦出血的手術治療主要有：大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔微創引流術等。但無論是傳統的開顱手術還是微創手術，術后再出血仍不可避免。本文通過分析經手術治療的高血壓腦出血患者的臨床資料，探討導致術后再次出血的可能因素，為臨床的治療與預防提供理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取從2012~2014年于佳木斯大學附屬第一醫院神經外科接受手術治療的218位高血壓腦出血患者的臨床資料。術后再出血為36例，其中男22例、女14例，年齡≥60歲22例、<60歲14例，GCS評分9~15分20例、3~8分16例，凝血功能正常23例、異常13例，術前出血量≥60mL17例、術前出血30~60mL19例，發病至手術時間≥6h 19例、<6h 17例，大骨瓣開顱血腫清除術21例、小骨窗開顱及微創引流術15例，術后收縮壓≥200mmHg 15例、<200mmHg 21例，術后舒張壓≥120mmHg 16例、<120mmHg 20例，術中止血困難16例、無止血困難20例，患者躁動19例、無躁動17例，基底節區出血20例、丘腦及腦葉16例，血腫形狀不規則23例、規則13例，術前腦疝13例、術前無腦疝23例。所有患者均存在原發性高血壓病史，入院前均完善相關的必要檢查，經CT或MRI確診，且排除掉腦血管畸形，動脈瘤的可能。

1.2統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件，采用χ2檢驗對計數資料進行統計學分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

218例高血壓性腦出血術患者，術后再出血者為36例，再出血占16.5%，其中術后收縮壓、術后舒張壓、患者是否躁動、凝血功能、發病至手術時間、術中止血是否困難、血腫形狀是否規則為術后再出血的高危因素。見表1。

3討論

3.1高血壓腦出血術后再次出血的因素

高血壓腦出血是指因高血壓引起的腦實質內或腦室內自發性、非外傷性出血，顱內小動脈在長期高血壓的作用下會發生慢性病理病變，當血壓驟然升高時可導致血管破裂，這些小動脈主要包括豆紋動脈、丘腦穿通動脈及基底動脈的腦干穿通支等，主要發生的病理性改變有：小動脈硬化、腦血管透明脂肪樣變性及粟粒狀微動脈瘤形成等[1，2]。結合本組分析，引起高血壓腦出血術后再次出血的因素如下。

3.1.1術后血壓變化：腦內小動脈因長期高血壓病程大都會發生管壁硬化、脂肪樣變性或形成粟粒狀微動脈瘤，雖然通過手術解除了血腫的顱內占位效應，但腦內小動脈的病理性改變扔未解除。倘若術后血壓控制不當扔偏高或者波動性較大都可在腦血管病理性改變的基礎上導致再次出血。除了原發性高血壓控制不當之外，術后呼吸道不通暢、嗆咳、尿儲留、手術切口疼痛等引起患者的情緒不穩定、躁動均可引起血壓大幅度波動，嚴重時誘發再次出血。

3.1.2手術時機：王鵬[3]等通過對124例高血壓腦出血患者的臨床資料分析表明：在腦出血后5h以內(含5h)進行手術，術后再出血率高達24.1%，而5~24h及24h以后術后的再出血率分別為 6.5%和8.3%。結合本組統計數據，6h以內的術后再出血率為27.9%，而大于6h的術后再出血率為12.1%。這表明高血壓腦出血術后再次出血與手術時機的選擇密切相關。

3.1.3凝血功能：本組數據分析，凝血功能異常的術后再出血率為28.9%，凝血功能正常的僅為13.3%[4]。這可能與患者本身合并肝功能不全或長期應用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物有關，如華法林、阿司匹林等，這可引起血小板聚集功能障礙及凝血因子的缺乏，誘發再次出血。

表1高血壓腦出血術后再出血分析

因素再出血未出血總例數χ2值P性別男22941160.892>0.05女1485102年齡≥60歲221011230.386>0.05<60歲148195入院9~15分20971170.062>0.05GCS評分3~8分1685101凝血功能正常231501736.299<0.05異常133245術前出血量≥60mL1765821.696>0.0530~60mL19117136發病至手術≥6h191381577.921<0.05時間<6h174461手術方式大骨瓣開顱血腫清除術21851061.627>0.05小骨窗開顱及微創引流術1597112術后收縮壓≥200mmHg15324710.309<0.05<200mmHg21150171術后舒張壓≥120mmHg16304614.114<0.01<120mmHg20152172術中止血是1645615.799<0.05是否困難否20137157患者是是1954737.205<0.05否躁動否17128145出血部位基底節區20881080.624>0.05丘腦及腦葉1694110血腫形狀不規則2374976.567<0.05是否規則規則13108121術前有無有1354670.586>0.05腦疝無23128151

3.1.4術中止血與血腫形狀：本組中血腫形狀不規則及術中止血困術后再次出血率分別高達23.7%、26.2%。血腫不規則可能是因顱內的多條小動脈破裂所致，在加上小動脈的走形及分布較為復雜，使得出血點難以完全暴露，導致術者難以對出血部位準確地電凝止血，而采用壓迫止血，因而導致止血可能不徹底。其次因術中難以止血而過多騷擾血腫壁上的血管，使得血管暫時痙攣止血，待術后痙攣緩解后又可能再次緩慢滲血。

3.2高血壓腦出血術后再次出血的預防

為了降低圍手術期再出血的發生，可采取以下預防措施：(1)嚴格控制血壓，防止血壓升高和大幅度波動，保持患者呼吸道通暢，在翻身、拍背、吸痰時動作要輕柔，根據病情及時行氣管切開，置換氣管套管時要避免患者用力咳嗽，預防尿儲留，若手術切口痛劇烈，可適當給予止痛、鎮靜治療。(2)關于手術時機的選擇尚有爭論，雖然出血后6h內的術后再出血率較高，但6h后血腫可對周圍的正常腦組織造成不可逆的損害，影響術后患者的功能恢復，致殘率較高，因此大多認為一旦手術指征明確，應盡早手術[1，6]。(3)對于凝血功能異常的患者，若病情穩定，可適當延緩手術時機，若病情較重危及患者生命時，就不必過分擔憂術后再出血問題，以免喪失最佳搶救機會。(4)術中要隨時保持術野清晰，止血要徹底、牢固，不一定要求完全清除血腫，清除血腫時最好要有間歇，避免顱內壓力在短時間內下降過快，清除血腫時僅吸收血腫即可，不要過多觸碰血腫壁，以免因頻繁受到激惹而引起血管痙攣，對于部分黏連較緊的血塊不可強行清除，因為它們具有壓迫止血的作用，一旦強行清除容易誘發再出血，手術的主要目的是緩解、解除血腫的顱內占位效應。

總之，導致高血壓腦出血術后再次出血的因素很多，機制也較為復雜，部分因素甚至難以預防，我們可通過完善術前相關檢查，嚴格控制術后的血壓，規范術中的操作，盡量降低術后再出血的可能。此外，選擇手術時機要慎重，且不可為了盲目降低術后再出血風險而推遲手術時機，因為這可能對患者的神經組織造成不可逆的損害，嚴重影響患者的術后功能恢復。

參考文獻：

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[2]周良輔 .現代神經外科學[M]. 上海: 復旦大學出版社, 2001：798-803

[3]王鵬, 張江峰, 許亮亮,等. 高血壓腦出血手術時機臨床分析[J]. 立體定向和功能性神經外科雜志, 2011,24(4):244-245

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[6]趙建中.高血壓腦出血外科治療38例體會[J]. 黑龍江醫藥科學, 2014,37(2):100

(收稿日期：2015-06-15)

中圖分類號：R651.1

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)01-0057-02

作者簡介：劉文廣(1988～)男，山東棗莊人，在讀碩士研究生。通訊作者：顧志成(1965～)男,黑龍江樺南人，學士，主任醫師，碩士研究生導師。 E-mail: lwg880216@163.com。