血管緊張素Ⅱ與心力衰竭關系的中西醫研究進展

萬雪花

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血管緊張素Ⅱ與心力衰竭關系的中西醫研究進展

萬雪花

【摘要】心力衰竭在發病機理的研究上，目前已從簡單的血流動力學向神經內分泌轉變。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與人體心肌肥厚與纖維化等過程相關，在心血管系統的重塑中起著關鍵作用。AngⅡ與心肌基因、心臟重塑密切相關，心力衰竭治療中阻斷AngⅡ是治療的關鍵。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEⅠ）是治療心力衰竭的主要藥物，可有效阻止血管與心肌肥厚發生，改善心室重構。中醫藥為AngⅡ拮抗提供了新途徑。

【關鍵詞】血管緊張素Ⅱ；心力衰竭；中西醫

廣州中醫藥大學祈福醫院，廣東廣州 511495

近年來，心力衰竭防治已成為醫學界關注和研究的熱點。目前認為，心力衰竭的發病機制為神經內分泌激活與心室重塑，而腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）則是促進心力衰竭、心肌重塑與加重心肌損傷的關鍵因素[1]。心力衰竭為心血管疾病發展的終末階段，可分為心臟病易患期、無癥狀心力衰竭期、有癥狀心力衰竭期和頑固性終末期心力衰竭期[2]。因此，抑制RAAS過度激活，是緩解心室重塑、改善預后的重要措施。各個時期心力衰竭的治療需遵循一定原則，主要采用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類或血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEⅠ）類藥物進行治療。《素問?脈要精微論》中說：“細則氣少，澀則心痛”，認為心力衰竭為本虛標實之癥，提示其病因為氣虛、血淤，治療應以補氣活血為主。黃平東[3]則在論述中，進一步論證了心力衰竭病機為心氣虛、血瘀、水停（心）陽虛。本研究就血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與心力衰竭關系的中西醫研究進展進行綜述。

1 血管緊張素Ⅱ對心室重構的影響

RAAS長期過度激活可促進血管或心室重構，導致心臟功能惡化和加重心肌損傷。AngⅡ為RAAS的一種非常重要的組成成分，其對心肌的影響具有復雜性[1]，一方面其可通過提高外周血管阻力與交感神經活性增加心臟負荷，造成或加重心肌缺血，導致心肌肥厚硬化，心室重構[4]；另一方面，其可促進兒茶酚胺釋放，激活磷酸肌醇代謝，導致心室重構[5]。AngⅡ不僅與心肌細胞肥大有關，且對非心肌細胞也具有促進增殖作用[6]。因此，相關研究指出，AngⅡ與心肌基因、心肌重塑與血管緊張素Ⅱ受體1（AT1）的表達密切相關，在心力衰竭的治療中AngⅡ的阻斷也就成為了關鍵[7]。

2 西醫治療對心力衰竭患者AngⅡ的影響

2.1 ARB治療心力衰竭對AngⅡ的影響 近年來，選擇性口服ARB類藥物已相繼應用于心力衰竭的臨床治療中，其中纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦、依普沙坦、氯沙坦、坎地沙坦已被國家食品藥品監督管理局（FDA）批準[8]。ARB可與AngⅡ競爭性與ATⅠ相結合，阻斷AngⅡ與ATⅠ結合，進而降低左心室舒張末壓、肺循環及體循環阻力與冠狀動脈阻力，增加心肌血液供應。李翠蘭和戴愛明[9]對24例慢性心力衰竭（CHF）患者使用了ARB治療，結果顯示，觀察組患者心功能獲得了明顯改善，且血漿內皮素（ET）、心房利鈉尿肽（ANP）水平明顯降低，并提出CHF患者心功能改善可能與ARB降低患者血漿ET、ANP水平有關。

在改善心力衰竭患者左室重構中，由于ARB可選擇性阻滯AngⅡ與ATⅠ結合，進而可實現對心血管細胞增生的抑制作用，防止血管與心室肥厚發生。采用坎地沙坦治療CHF，根據運動測試、耐受性、患者癥狀，通過在長效硝酸酯類、強心苷類、利尿劑的基礎上分別服用坎地沙坦，能夠有效逆轉心室重構，改善血流動力學異常，降低左心室重量指數[8]。王曉佳[10]對30例CHF患者在強心劑、利尿劑與β-受體阻滯劑常規治療基礎上加服纈沙坦，結果顯示，患者的心功能明顯改善，纈沙坦作為特異性ATⅠ拮抗劑，可有效阻斷AngⅡ與ATⅠ結合。

2.2 ACEI治療心力衰竭對AngⅡ的影響 ACEI治療心力衰竭是通過抑制血漿與組織中的血管緊張素轉換酶（ACE），減少AngⅡ形成來阻止血管與心肌肥厚，達到預防或減輕心室重構、心肌纖維化，改善心臟功能的目的[11]。由于ACEⅠ與ACE活性部位親和性較強，其與ACE結合后可明顯抑制ACE的活性，進而阻斷血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）向高活性AngⅡ轉變，減少AngⅡ形成，進而降低AngⅡ對靶細胞的作用。同時，ACEⅠ能抑制緩激肽的降解，增加擴血管因子生成，改善血流動力學，減輕心臟前后負荷，改善心力衰竭。相關報道也指出，ACEI與β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑聯用在治療心力衰竭中的價值。ACEI用于治療心力衰竭可有效延緩其進展，降低病死率，但對癥狀改善并不明顯，需長期堅持治療可獲得遠期療效[12]。ACEI主要包括巰基類（卡托普利等）、羧基類（依那普利、西拉普利、培哚普利等），以及磷酰基類（福辛普利等）藥物。

2.3 ARB+ACEⅠ治療心力衰竭對AngⅡ的影響 對于不耐受ACEⅠ類藥物的心力衰竭患者，可使用坎地沙坦進行治療，治療后與安慰劑組相比，住院率與病死率降低了23%，而已使用ACEⅠ的患者加用坎地沙坦則住院率與病死率降低了15%[13]。章曉燕等[14]探討了纈沙坦與苯那普利聯合用藥治療心力衰竭的療效及對血漿醛固酮的影響，結果發現，采用ARB、ARB與ACEI聯用對血漿醛固酮的抑制作用顯著強于ACEI治療組。也有研究對慢性心力衰竭住院患者合并癥對ACEI、β-受體阻滯劑、ARB藥物的影響進行了探討，結果指出，慢性心力衰竭住院患者合并糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全、腦血管病疾病與貧血者，將增加ACEI、β-受體阻滯劑、ARB藥物的使用機會[12]。相關研究指出，ARB與ACEI的優勢主要體現在以下方面：①ARB在ATⅠ受體水平拮抗RAAS，實現了對ACE與非ACE途徑產生的AngⅡ與Ⅰ型受體的結合，對RAAS的拮抗與ACEI相比更加全面；②間接的增強了ATⅡ受體活性，使其發揮擴張血管，改善左室重構的有益作用；③ACEI對緩激肽滅活具有抑制作用，導致緩激肽的積累，使患者出現干咳而難以耐受，占10%～15%，而緩激肽代謝并不受ARB的影響[15]。ARB在心力衰竭治療中的應用效果明顯，但同時在實際臨床應用中應注意其可能存在的不良反應，以提高治療效果（表1）。

表1 AngⅡ受體拮抗劑（ARB）治療心力衰竭表現

3 中醫治療心力衰竭對患者血管緊張素Ⅱ的影響

近年來，中醫對心力衰竭的病因、發病機制等均進行了大量研究。近年來，采用鹿角方口服液對心力衰竭大鼠進行治療，也發現大鼠血漿與心肌AngⅡ水平均明顯下降，提示通過中藥對RAAS具有調節作用[1]。鄧元江和梁偉雄[17]通過對大鼠注射黨參、黃芪注射液，結果顯示活血益氣中藥可通過調節內分泌系統活性治療心力衰竭。劉革命[18]報道37例心力衰竭患者口服康達心口服液后，血漿AngⅡ水平明顯降低，提示康達心口服液可抑制RAAS。侯雅竹等[19]則發現，參麥注射液能夠提高心力衰竭患者的臨床綜合療效，并且可提高患者的左心射血分數（LVEF），改善心室舒張功能。而張芳等[20]在擴張型心肌病（DCM）合并心力衰竭患者使用參附注射液治療的研究中證實了參附注射液能夠有效改善DCM合并心力衰竭患者的心功能，抑制神經內分泌的激活。參附注射液成分中的紅參與附子，兩者合用可起到益氣溫陽、回陽救逆的作用；人參皂苷和去甲烏頭堿具有提高心肌收縮力、降低外周血管阻力、改善血流動力學的作用，同時能夠實現對心肌肥厚的抑制，達到舒張血管作用。

近年來，中醫學對心力衰竭的認識不斷加深，臨床研究發現，使用中醫藥治療可明顯緩解心力衰竭患者的臨床癥狀，改善心功能，且不良反應少。

4 結束語

血管緊張素Ⅱ與心力衰竭關系是復雜的，在大量的臨床試驗的基礎上，ARB的作用機制也在不斷的予以明確，心力衰竭不耐受ACEI的患者，可使用ARB進行治療，而ARB聯用ACEI、β-受體阻滯劑是否能夠明顯降低心力衰竭患者住院率與病死率還有待進一步的研究。中醫藥在控制心力衰竭癥狀中，能夠減少西藥不良反應發生率和復發率，改善預后，但心力衰竭中醫診斷尚未實現標準化，還需要進一步的研究與探索。

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Advances in Integrative Medicine and Heart Failure Angiotensin Ⅱ

Wan Xuehua

【Abstract】The study on the mechanism of heart failure in the pathogenesis of heart failure has now been transf-book=59,ebook=61ormed from simple hemodynamics to neuroendocrine.Angiotensin Ⅱ(AngⅡ) is related to the process of human cardiac hypertrophy and fibrosis,which plays a key role in the remodeling of the cardiovascular system.AngⅡ is closely related to cardiac gene and cardiac remodeling,which is the key to the treatment of heart failure in the treatment of AngⅡ.Angiotensin receptor antagonist (ARB) and angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEⅠ) are the main drugs for treatment of heart failure,which can effectively prevent the occurrence of vascular and cardiac hypertrophy and improve ventricular remodeling.The traditional Chinese medicine provides a new way for the Ang to provide a new way.

【Key words】AngⅡ;Heart failure;Western medicine

作者簡介：萬雪花（1983-），碩士學位，主治醫師

【中圖分類號】R541.6

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.03.026