持續(xù)質(zhì)量改進對糖尿病腎病血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺維護效果觀察

程麗娟，景月娟，李元紅

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持續(xù)質(zhì)量改進對糖尿病腎病血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺維護效果觀察

程麗娟，景月娟，李元紅

Observation on maintenance effect of continuous quality improvement for arteriovenous fistula in hemodialysis patients with diabetic nephropathy

Cheng Lijuan,Jing Yuejuan,Li Yuanhong

(Second Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

摘要：[目的]探討持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)對終末期糖尿病腎病維持性血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺維護的效果。[方法]選擇2014年1月—2015年1月行規(guī)律性血液透析的終末期糖尿病腎病病人49例，以中國血液透析用血管通路專家共識為指導(dǎo)，應(yīng)用CQI的PDCA四步法，對病人動靜脈內(nèi)瘺進行質(zhì)量管理，比較持續(xù)質(zhì)量改進前后二次穿刺、滲血、血腫、血流量不足發(fā)生率以及病人滿意度。[結(jié)果]通過CQI，二次穿刺、滲血、血腫、血流量不足率均有明顯下降(P<0.05或P<0.01)，病人滿意度顯著提高(P<0.05)。[結(jié)論]CQI有助于降低終末期糖尿病腎病病人動靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進；糖尿病腎病；血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；并發(fā)癥

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析病人重要的血管通路，良好的血管通路是保證終末期糖尿病腎病病人血液透析順利進行和充分透析的前提。然而，由于合并微血管和周圍神經(jīng)病變，與非糖尿病病人相比，糖尿病血液透析病人血管通路的維護更為困難。持續(xù)質(zhì)量改進(continues quality improvement，CQI)通過動員全科人員參與計劃設(shè)計并實現(xiàn)持續(xù)改進流程，在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[1]。本次研究針對終末期糖尿病腎病血液透析病人血管通路的維護實施CQI管理模式，延長血管通路使用壽命，提高透析質(zhì)量和護理品質(zhì)。

1對象與方法

1.1研究對象選取我院血液凈化室2014年1月—2015年1月行規(guī)律性血液透析的終末期糖尿病腎病病人49例，男38例，女11例，均為2型糖尿病，年齡39歲～71歲。研究對象均為自體動靜脈內(nèi)瘺。知情并同意此次研究。

1.2CQI流程

1.2.1CQI團隊建立及工作團隊成員：血液凈化室全體護士。每名護士管理4例或5例病人，每次透析追蹤病人動靜脈內(nèi)瘺穿刺情況，觀察有無二次穿刺、滲血、血腫、血流量不足。觀察時間為3個月，比較實施CQI管理前后上述指標(biāo)的變化情況。

1.2.2計劃階段全體成員學(xué)習(xí)“中國血液透析用血管通路專家共識”，共同設(shè)計糖尿病腎病病人血管通路管理方法。

1.2.3實施階段

1.2.3.1成立血管通路維護小組根據(jù)工作年限、學(xué)歷、職稱將護理人員分層，其中N1為工作5年以下，專科學(xué)歷護士； N2為工作5年以上，專科或本科學(xué)歷護師；N3為工作10年以上，本科學(xué)歷主管護師；N4為工作20年以上，本科學(xué)歷主管護師。此外，科室護士長將護士根據(jù)其層級、培訓(xùn)與考核成績、工作經(jīng)驗與特殊能力等進行分組，成立糖尿病病人血管通路維護小組，共設(shè)3組，各組設(shè)組長1名，組員3名。

1.2.3.2血管通路評估成立血管通路維護小組后對糖尿病病人血管通路進行評估。Ⅰ級：血管固定，粗直，彈性好，無硬結(jié)，血流量可達600 mL/min；Ⅱ級：血管略凸出，觸摸時血管滑動，無彈性，血流量500 mL/min～600 mL/min；Ⅲ級：血管不充盈，隱約可觸摸，部分血管壁變硬，血流量小于500 mL/min。

1.2.3.3血管通路維護糖尿病腎病透析病人動靜脈內(nèi)瘺初次穿刺必須由組長評估后再行穿刺，拔針按壓時需有組長在旁指導(dǎo)；Ⅲ級血管每次穿刺前由組長評估；Ⅱ級血管每穿刺5次重新評估1次；Ⅰ級血管每穿刺10次重新評估1次。

1.2.4檢驗階段每月對糖尿病病人動靜脈內(nèi)瘺穿刺情況進行總結(jié)，對二次穿刺、滲血、腫脹、血流量不足(血流量<200 mL/min[2])等問題逐一分析，探討解決方案。記錄每次病人進行血液透析時一次穿刺成功與否、滲血與否、血腫與否、血流量不足與否以及病人滿意度。病人滿意度的調(diào)查采用問卷方式，每次透析結(jié)束后，由病人自行填寫于透析記錄單上。于3個月后進行各個因素的比較。

1.2.5應(yīng)用階段通過持續(xù)實踐，糖尿病病人動靜脈內(nèi)瘺得到切實維護。二次穿刺、血流量不足、滲血發(fā)生率均大大減少。持續(xù)質(zhì)量改進方案可在血液凈化室長期應(yīng)用。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1持續(xù)質(zhì)量改進實施前后動靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表1)

表1　持續(xù)質(zhì)量改進前后動靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較　例次(%)

2.2持續(xù)質(zhì)量改進前后病人對臨床工作滿意度比較(見表2)

表2　持續(xù)質(zhì)量改進前后病人對護理人員工作滿意度比較　例次(%)

3討論

糖尿病腎病已成為我國終末期腎衰竭的第二大病因，部分西方國家血液透析病人中超過一半的病人為糖尿病腎病[3]。血液透析是糖尿病腎病終末期腎衰竭病人維持生命的重要方法，自體動靜脈內(nèi)瘺作為血液透析血管通路具有長期通暢率高、感染率低等特點，對終末期腎病病人的生存至關(guān)重要。CQI重在動員全體成員參與質(zhì)量提高的各個環(huán)節(jié),建立一支CQI工作團隊，是完成CQI任務(wù)的關(guān)鍵[4]。團隊的建設(shè)雖沒有固定模式，但其原則必須是使科室管理者和全體護理人員都能夠把自身價值的實現(xiàn)和提高護理質(zhì)量，與幫助病人更好地進行透析這樣的目的聯(lián)合在一起。本次研究中，采用護理人員分層次分組、病人血管通路分等級，一改傳統(tǒng)按床位分配病人，充分體現(xiàn)了不同層級護士價值，同時有效減少了因穿刺為病人帶來的并發(fā)癥，從而更好地保護糖尿病病人血管通路。運用CQI，能更多地發(fā)現(xiàn)質(zhì)量改進中的問題。在臨床工作中，堅持每月對糖尿病腎病病人動靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥進行一次匯總和分析，并結(jié)合統(tǒng)計分析，使整個團隊充分了解存在的問題，并且階段性地評價措施的有效性。本次研究發(fā)現(xiàn)，血流量不足和二次穿刺是糖尿病腎病病人動靜脈內(nèi)瘺護理的難點。其可能的原因是糖尿病病人血管內(nèi)膜增生、狹窄程度較非糖尿病病人更為顯著[5]。本研究通過成立血管通路小組，共同選擇合理的穿刺點，制定科學(xué)的穿刺方案，大大減少了內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人的滿意度。

參考文獻：

[1]蔣飛,蔡美順,王梅.持續(xù)質(zhì)量改進對維持性血液透析患者血紅蛋白水平的影響[J].中國血液凈化,2015,14(3):152-154.

[2]中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學(xué)組.中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)[J].中國血液凈化，2014,13(8):549-558.

[3]郝詠梅,韓立榮.糖尿病腎病血液透析血管通路并發(fā)癥27例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2012,18(13):72-73.

[4]李巖,汪濤.持續(xù)性質(zhì)量改進(CQI)在臨床工作中的應(yīng)用[J].中國血液凈化,2004,3(5):279-287.

[5]王葳,李澤爭,韓國鋒.糖尿病腎病患者自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)因素分析[J].中國血液凈化,2015,14(6):367-370.

(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-09-09；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R473.58

文獻標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.037

文章編號：1009-6493(2016)04B-1390-03

作者簡介程麗娟，副主任護師，本科，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；景月娟、 李元紅單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。