立體定向引導血腫穿刺引流術聯合尿激酶治療中等量高血壓腦出血的療效

王衍廷　黃建睿　李慶民　袁紹紀

中國人民解放軍濟南軍區總醫院神經外科全軍神經外科專科中心　濟南　250031

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立體定向引導血腫穿刺引流術聯合尿激酶治療中等量高血壓腦出血的療效

王衍廷黃建睿李慶民袁紹紀

中國人民解放軍濟南軍區總醫院神經外科全軍神經外科專科中心濟南250031

【摘要】目的探討立體定向引導微創血腫穿刺引流聯合尿激酶治療中等量高血壓腦出血的臨床效果。方法回顧性分析87例高血壓腦出血病例，均為幕上出血，血腫量25～60 mL，47例采用立體定向引導微創血腫穿刺引流聯合尿激酶治療，40例采用開顱血腫清除術治療，分別于術后3 d、7 d觀察血腫殘余量、術后再出血情況、術后并發癥情況；比較2組術后7 d、14 d、28 d的臨床療效。結果立體定向引導微創血腫穿刺聯合尿激酶組術后3 d殘余血腫量為(8.7±4.5) mL，7 d為(2.5±1.3) mL，術后28 d有效率為74.6%，術后并發癥發生率為30.3%，與手術組比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；術后再出血發生率為4.3%，與手術組比較差異無統計學意義(P<0.05)。結論立體定向引導微創血腫穿刺聯合尿激酶是治療中等量高血壓腦出血安全有效的方法，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】血腫穿刺；尿激酶；開顱手術；高血壓腦出血

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)多發于中老年人群，病人腦實質內突發自發性出血，常伴有意識障礙、偏癱、失語等神經系統損害，多有明確的高血壓史，約占腦血管病所致腦卒中的1/3，病死率和致殘率較高。本研究分別采用立體定向血腫穿刺聯合尿激酶治療和開顱手術血腫清除治療高血壓腦出血，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料87例患者，男51例，女36例；年齡41～78歲，平均58.38歲。立體定向血腫穿刺47例，開顱手術治療40例。入選標準：(1)有明確的高血壓史；(2)CT掃描證實有腦實質出血；出血部位大都在基底節和外囊部位，出血量25～60 mL，發病時間2～24 h；(3)各項檢查無明確手術禁忌證、能耐受手術者。排除因動脈瘤、腫瘤和凝血機制障礙引起的出血；有腦疝形成。

1．2治療方法開顱手術治療組給予開顱血腫清除術，術后給予降壓藥物控制血壓，脫水藥物預防和治療腦水腫，止血藥物治療和防止再出血，對癥支持維持水電解質酸堿平衡和營養治療。立體定向血腫穿刺引流聯合尿激酶組(聯合組)，給予立體定向血腫穿刺引流，術后給予抗生素控制感染，降壓藥物控制血壓，脫水藥物預防和治療腦水腫，給予止血藥物治療和防止再出血，對癥支持維持水電解質酸堿平衡和營養治療。入院24～48 h內進行手術。手術步驟[1]：(1)安裝定向儀框架；(2)CT掃描定位；(3)確定手術靶點：選擇血腫體積最大的CT掃描層面作為靶點定位，選擇血腫的中心作為靶點，計算出X、Y、Z三維坐標值；(4)顱骨鉆孔：選擇避開重要功能區且距離血腫較近處進行穿刺；(5)安裝定向儀導向裝置：根據靶點三維坐標調整定向儀導向裝置；(6)清除血腫：導絲引導8號硅膠引流管緩慢向血腫中心穿刺，緩慢抽出血腫量的1/3左右，生理鹽水反復沖洗，待液體清涼后固定引流管，術后給予尿激酶10萬U溶于5 mL生理鹽水中注入血腫腔，夾閉引流管2～4 h放開，2次/d。直到CT證實血腫大部分清除為止，一般2～5 d，如血腫破入腦室，腦室放入引流管，待腦室積血基本清除腦脊液循環無梗阻后再拔針[1]。

1．3觀察指標觀察術后3 d、7 d殘余血腫量[2]、術后再出血和術后并發癥情況。術后30 d按第4屆全國腦血管病會議修訂的療效標準評定臨床療效[3]。

2結果

2．1術后3 d和7 d殘余血腫量比較聯合組3 d殘余血腫量(8.7±4.5) mL，7 d為(2.5±1.3) mL，開顱血腫清除組分為(13.5±5.6) mL，7 d為(5.8±2.1) mL，2組比較差異有統計學意義(t=6.158，P<0.01)；術后聯合組再出血2例(4.3%)，開顱血腫清除組再出血5例(12.5%)，2組比較差異有統計學意義(χ2=3.116，P<0.05)。聯合組術后并發癥13例(上消化道出血5例，急性腎功能不全2例，肺部感染6例)，發生率30.3%；手術組術后并發癥13例(上消化道出血8例，急性腎功能不全4例，肺部感染10例)，發生率46.7%，2組比較差異有統計學意義(χ2=3.331 9，P<0.05)。

2．22組患者意識恢復狀況術后28 d聯合組明顯好于非手術治療組，肌力恢復方面2組也存在明顯差異(P<0.05)。見表1和表2。

表1　2組意識狀況恢復比較　[n(%)]

表2　2組肌力恢復情況比較　[n(%)]

3討論

3．1立體定向血腫穿刺手術適應證、禁忌證及手術時機的選擇適應證：(1)血腫位于大腦半球、小腦和腦干個部位，并有明顯的壓迫癥狀；(2)病情緊急，需要迅速清除血腫，挽救生命；(3)病人生命體征平穩，排出積血有可能促進腦功能恢復；(4)高齡病人和心肺復蘇穩定后的危重病人也可慎重考慮手術。禁忌證：(1)病人或家屬拒絕手術；(2)病人心、肺等重要臟器功能衰竭；(3)凝血功能明顯障礙；(4)處于腦死亡者。臨床上根據手術時機的不同分為超早期(發病6 h內)，早期(發病6～48 h)及延期手術(發病48 h后)。Andaluz[4]研究發現，3 h內清除血腫能顯著減輕占位效應和周圍水腫，減少繼發損害。但超早期手術血腫尚不穩定，而立體定向手術術中止血相對困難，故一般主張6～7 h后手術，最好在3 d內進行，最遲不超過1周。

3．2立體定向穿刺血腫引流術中和術后的注意事項術中注意事項：(1)安裝立體定向儀框架時，框架X軸的中點與頭部矢狀線對準，框架基底平面要與聽眥線平行，以保證CT掃描定位的準確性；(2)選擇血腫體積最大的CT掃描層面作為靶點定位片，選擇血腫的中心作為靶點；(3)測定靶點X、Y、Z三維坐標，以及安裝定向儀導向裝置，要有2名術者共同校對，避免發生人為誤差。術后注意事項：(1)注意保持引流管的通暢；(2)術后次日復查CT，了解血腫殘留量，腦室移位、腦水腫的情況；(3)術后注意并發再出血，一旦發現新的血腫形成，可再次行立體定向血腫清除術；(4)對于老年人抵抗力低，代償能力差，動脈硬化等全身狀況，術后要積極預防肺內感染和消化道出血等并發癥；(5)嚴格選擇適應證，對于病程長、血腫鈣化或小而薄的血腫不宜采用；(6)在選擇穿刺點時，既要在血腫的中心處，又要盡量避開顳淺動脈、顱骨板障血管和腦膜中動脈，以減少出血的可能性；(7)通過內板、硬腦膜進入硬膜下腔時，特別強調一次快速穿透，不得分層進針，否則可能造成硬腦膜潛行剝離，以至最終不能穿過硬腦膜，甚至形成硬膜外血腫；(8)術后注意觀察有無新鮮出血等情況，如有病情變化，應隨時復查CT，了解有無再出血，必要時作開顱術。

3．3血腫液化劑的應用目前國內外對殘留血腫多采用尿激酶溶解引流。尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，有較強的溶解血腫作用，無抗原性，不良反應較小，局部用藥優于全身用藥。達到有效濃度時血腫6 h開始溶解，12 h達最佳溶解狀態，并可保持24 h。故臨床上應用尿激酶以12～24 h引流沖洗為佳。賈保祥等[5]通過大量的實驗研究證明“肝素加尿激酶加透明質酸酶”混合液對血腫液化速度、效果是尿激酶的3～4倍，可減少用藥量并能達到足夠的局部溶解效果。我們將尿激酶溶解于病人自體血清注入血腫腔也達到類似效果，但更為安全。研究證明[6]，自體血清可顯著提高尿激酶活性作用。血腫量>10 mL時，可注入尿激酶溶栓，有報道指出，尿激酶的用量<5萬U夾閉2 h溶解血凝塊效果不理想[7]，可注入尿激酶5萬～10萬U溶于生理鹽水2～3 mL，夾閉2 h后放開，效果較小劑量好，4次/d。

3．42組治療對神經功能恢復的影響自1978年Backlund等[8]提出立體定向清除高血壓腦出血以來，國內外開展了各種微創治療高血壓腦出血的研究[9-10]，高血壓腦出血病人的預后明顯改善，生存率和生存質量明顯提高。立體定向顱內血腫穿刺術最大限度地減少了手術本身對機體的侵襲，對腦的損傷小，減少了并發癥，尤其適用于年老體弱或不能耐受傳統開顱術的患者，加快血腫清除和縮短治療時間。顱內血腫穿刺術治療高血壓腦出血及其他類型的腦出血可在短時間內完成部分，或大部分血腫清除，減輕對周圍腦組織的壓迫，使被擠壓的腦組織及時復位，改善局部血液循環，減輕腦水腫和腦缺氧，有效地保護了神經功能，避免了腦疝的發生。

總之，立體定向血腫穿刺引流聯合尿激酶治療中等量高血壓腦出血不僅簡單易行，安全有效，且具有創傷輕、恢復快、費用低、療程短等優點，尤其有利于高齡患者的救治，為臨床治療高血壓腦出血行之有效的一種方法。

4參考文獻

[1]田曾民，主編.現代立體定向神經外科學[M].北京：中國科學技術出版社，1997：126-131.

[2]吳恩惠．頭部CT診斷學[M].2版．北京:人民衛生出版社,2006:8．

[3]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點及臨床功能缺損程度評分標 [J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-383．

[4]Andaluz N,Zuccarello M .Recent trends in the treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage: analysis of a nationwide inpatient database[J].J Neurosurg,2009,110(3):403-410.

[5]賈保祥,孫仁泉,顧征,等.穿刺射流及液化技術治療高血壓腦出血的初步報告[J].中國神經精神病雜志,1996,22(4):233.

[6]郭巖,張文斌,劉勁瑞,等.尿激酶加自體血清治療重癥腦室出血的應用[J].中華神經外科雜志,1999,15(4):236.

[7]勾俊龍,毛群,邢復明,等.立體定向治療高血壓腦出血6 0 例臨床分析[J].中華神經外科雜志,2003,19(2):149-150.

[8]Backlund EO,Von Holst H. Controlled subtotal evacuation of intracerebral haematomas by stereotactic technique[J]. Surg Neurol,1978,9(2):99-101.

[9]陳犧光主編.高血壓腦出血治療新技術[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,1994:129.

[10]朱毅,李厚澤,韓世福,等.立體定向手術治療超早期高血壓腦出血的臨床實驗研究[J].中風與神經疾病雜志,1995,12(4):157-159.

(收稿2014-11-10修回2015-10-20)

Clinical efficacy of stereotactic-guided hematoma puncture drainage combined with urokinase therapy on medium hypertensive cerebral hemorrhage

WangYanting，HuangJianrui，LiQingmin，YuanShaoji

DepartmentofNeurosurgery，thePLAGeneralHospitalofJinanMilitaryRegion，Jinan250031，China

【Abstract】Objective To explore clinical curative effect and prognosis of stereotactic-guided minimally invasive hematoma puncture drainage combined with urokinase in the amount of hypertensive cerebral hemorrhage．Methods We retrospectively analyzed 87 cases with supratentorial hypertensive cerebral hemorrhage of hematoma volume between 25 and 60 mL．Forty-seven patients in the study group received stereotactic-guided minimally invasive hematoma puncture drainage combined with urokinase therapy.Meanwhile，40 patients in the control group were treated with craniotomy evacuation of hematoma． The residual hematoma volume，postoperative re-hemorrhage，postoperative complications were observed on the 3rd，7th day after operation and the clinical efficacy was compared in two groups on the 7th，14th，28th day．Results In the study group，residual hematoma volume were (8.7±4.5)mL on the 3rd day and(2.5±1.3) mL on the 7th day after operation，in addition，effective rate was 74.6% after 28-day operation，and the incidence of postoperative complications was 30．3%，which showed statistical difference compared with the control group (P<0.05)． The incidence of postoperative re-hemorrhage in the study group was 4．3%，there was no significant difference compared with control group (P>0.05)．Conclusion Stereotactic-guided minimally invasive hematoma puncture combined with urokinase is a safe and effective method in the treatment of medium hypertensive cerebral hemorrhage，which should be worthy of wide application in clinic．

【Key words】Hematoma puncture；Urokinase；Craniotomy evacuation of hematoma； Hypertensive cerebral hemorrhage

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)05-0021-02