早期神經外科手術聯合康復訓練對脊髓損傷患者預后的影響

蔣顯鋒　湯鋒武　陳旭義　張　賽

武警后勤學院附屬醫(yī)院神經外科　天津　300126

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早期神經外科手術聯合康復訓練對脊髓損傷患者預后的影響

蔣顯鋒湯鋒武陳旭義張賽△

武警后勤學院附屬醫(yī)院神經外科天津300126

【摘要】目的探討早期神經外科手術聯合康復訓練對脊髓損傷患者預后的影響。方法選取104例脊髓損傷患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分成聯合組(A組，n=52)和對照組(B組，n=52)2組。B組僅予以早期神經外科手術治療方案，A組在早期神經外科手術治療基礎上聯合康復訓練方案。比對2組患者治療前后脊髓功能評分(JOA)變化差異，記錄其Barthel自理能力指數及功能獨立性評定量表(FIM)評分改善情況。結果(1)治療后，2組患者JOA評分均較治療前顯著提升(P<0.05)；且A組患者增幅大于B組(P<0.05)；(2)治療后，2組患者Barthel指數及FIM評分均較治療前顯著提升(P<0.05)；其中A組患者各指標增幅大于B組(P<0.05)。結論對脊髓損傷患者予以早期神經外科手術治療聯合康復訓練方案，療效確切，可促進其預后恢復，值得臨床推廣。

【關鍵詞】脊髓損傷；早期；神經外科手術；康復訓練

脊髓損傷(SCI)是脊柱損傷最嚴重的并發(fā)癥之一，可致下肢體嚴重功能障礙，于患者預后提升及生活質量影響極大。臨床研究表明，積極有效的治療干預是促進SCI患者病情轉歸、改善其脊髓功能及運動功能恢復的關鍵[1]。本次研究為探討早期神經外科手術聯合康復訓練對SCI患者預后的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院于2013-11—2014-10收治的104例SCI患者為研究對象，均通過實驗室及影像學檢查，符合《脊髓損傷基礎與臨床》[2]中相關診斷標準。采用隨機數字表法將所有受試者分成聯合組(A組，n=52)和對照組(B組，n=52)2組，A組患者中男31例，女21例；年齡18～68歲，平均(53.8±4.0)歲；ASIA(美國脊柱損傷協會)神經功能分級[3]情況：A級26例，B級26例。B組患者中男31例，女21例；年齡18～68歲，平均(53.8±4.0)歲；ASIA神經功能分級情況：A級25例，B級27例。2組患者上述一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準(1)符合SCI相關診斷標準者；(2)ASIA神經功能分級為A、B級者；(3)臨床資料完整者；(4)經我院倫理委員會批準并自愿簽署知情同意書者。

1.3排除標準(1)合并其他脊髓疾患、嚴重心肺功能障礙、肝腎功能不全、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；(2)ASIA神經功能分級為C-E級者；(3)相關治療禁忌證者；(4)合并聽力障礙、意識障礙、語言障礙或精神疾病者；(5)中途轉院、更改術式、死亡或隨訪期失聯者；(6)未成年或年齡超過75歲者；(7)孕期或哺乳期婦女；(8)治療依從性不足者；(9)受傷至手術時間間隔超過72 h者。

1.4治療方法此次入組的104例ASIA神經功能分為A級的SCI患者入院后均參考《脊髓損傷基礎與臨床》[2]中相關操作規(guī)范及要求對損傷頸椎節(jié)段行復位、減壓、固定和融合等神經外科手術治療。A組患者則在早期外科手術治療基礎上聯合康復訓練方案：(1)急性期康復訓練：內容大致包括體位糾正、呼吸訓練、排痰訓練、被動運動、膀胱功能訓練、直腸功能訓練等。醫(yī)護人員應指導患者在臥床時保持正確的半臥位、仰臥位或側臥位等體位姿勢，同時定期(至少2 h)變換體位1次，以此防預關節(jié)攣縮、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；每日行1～2組的呼吸訓練，叮囑患者集中注意力后調動呼吸肌呼吸，5 min/組；呼吸訓練后行排痰訓練，由治療師將手掌墊壓于患者雙側膈肌下方，施壓并指導其咳嗽，同時于其背部叩擊助其排痰；在入院初始指導患者行臥床被動運動，患肢按照由近及遠的順序活動關節(jié)，每處關節(jié)活動時間不得低于10 min，每日根據患者耐受情況訓練1～2組，逐漸增加訓練強度；以患者膀胱容量為依據制定科學合理的膀胱訓練方案，規(guī)定其每日飲水量，通過牽拉陰毛、輕叩恥骨上端等方式幫助其重建排尿反射，同時做好導尿管的清潔、更換、維護工作；治療師可在佩帶一次性醫(yī)用手套后將手指輕柔插入患者肛門內，以旋轉按壓等方式刺激排便，每處按摩10次，每日訓練1組；同時通過提肛練習、縮肛練習等幫助患者恢復盆底肌肉功能，每組練習8次，每日練習2組。(2)恢復期訓練：恢復期內可需繼續(xù)行被動運動、膀胱功能訓練等項目，同時指導患者行離床訓練，訓練時需佩戴胸背支架及頸托以維護脊柱穩(wěn)固性；離床訓練包括生活自理訓練、輪椅訓練、步行訓練等，在治療師的指導下自行洗漱、如廁、進食、穿衣，重拾基本生活技能；調整輪椅坐姿，練習操縱輪椅的技巧；在治療師看護下于平行杠內練習站立、行走，每日練習3組，每組練習10 min，以患者實際耐受情況為訓練強度調節(jié)基礎，逐漸延長訓練時間，由平行杠內行走向拄拐或使用助行器行走過渡。

1.5評估標準

1.5.1日本矯形科學學會(JOA)脊髓功能評分標準：參考《脊髓損傷神經學分類國際標準》[3]中相關標準評估。該量表分為上肢運動功能(4分)、下肢運動功能(4分)、感覺(6分)及膀胱功能(3分)等4個維度，共17分，得分越高則脊髓功能越好。

1.5.2Barthel自理能力指數評估標準[2]：完全正常：100分，以60分為生活獨立能力的分界點：良：>60分；中：60～41分；差：40～20分；極差：<20分。

1.5.3功能獨立性量表(FIM)評估標準[3]：該量表由運動功能評分(91分)和認知功能評分(35分)2個維度構成，共126分；完全獨立：126分；基本獨立：108～125分；有條件的獨立：90～107分；輕度依賴：72～89分；中度依賴：54～71分；重度依賴：36～53分；極重度依賴：19～35分；完全依賴：18分。

1.6觀察指標觀察2組患者治療前后JOA評分變化，記錄其Barthel自理能力指數及FIM評分改善情況。

1.7統計學方法應用統計學軟件SPSS 16.0分析數據，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組治療前后JOA評分變化情況對比治療前，2組患者JOA評分對比差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者各JOA評分均較治療前顯著提升，差異具有統計學意義(P<0.05)；其中A組患者各指標增幅大于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后JOA評分變化情況　±s，分)

注：同治療前對比，@P<0.05；同B組對比，#P<0.05

2.22組Barthel自理能力指數及FIM評分改善情況對比治療前，2組患者Barthel自理能力指數及FIM評分對比差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者Barthel指數及FIM評分均較治療前顯著提升，差異具有統計學意義(P<0.05)；其中A組患者各指標增幅大于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后Barthel自理能力指數及FIM評分

注：同治療前對比，@P<0.05

3討論

SCI是一種以青壯年男性為高發(fā)群體的骨科疾患，常因車禍、砸傷、摔傷等外力因素致傷。據不完全資料統計，隨著科學技術的發(fā)展及人民生活水平的提升，全球脊髓損傷發(fā)病率均呈逐年遞增趨勢[4]，為患者家庭及社會造成沉重負擔。如何有效治療脊髓損傷患者，全面提升其臨床療效及預后質量也成為各學者探究的熱點話題。

本次研究發(fā)現，采用外科手術聯合術后康復訓練療法的A組患者脊髓功能恢復效果及自理能力提升效果均顯著優(yōu)于采用單純外科手術治療的B組患者，同朱輝等[5]報告內容基本一致，說明在手術治療基礎上予以康復訓練方案，能全面促進患者病情轉歸，對改善其四肢運動功能、幫助其盡快恢復正常生活具有積極影響。封亞平等[6]也對上述結論予以支持，其認為，外科手術能助患者重建脊柱，增強其穩(wěn)固性，同時減輕椎管壓力，為脊髓功能的恢復創(chuàng)造條件。術后康復訓練則可在循序漸進的訓練內容中促使患者盡快重拾行走、站立等基本運動技能及洗漱、如廁、進餐等基本生活技能，以此提升患者生活自理性與獨立性，減輕家庭及社會負擔。

除上述結論外，楊建東、李麗等[7-8]也得到類似結論，其認為脊髓損傷后手術時機及術后康復訓練時機等均同患者預后密切相關，楊建東等[7]指出，對頸髓不完全損傷者72 h內實施神經外科手術，能有效控制病情發(fā)展，最佳時間以24 h內為宜；若患者病情已經發(fā)展至脊髓嚴重損傷階段，則應當在7 d內接受手術，以此促進患者術后神經功能、運動功能等恢復。李麗等[8]也認為，越早予以介入康復治療越能促進SCI患者神經功能恢復，對不完全性SCI患者尤甚[9]。本次入組患者均于病后早期予以神經外科手術或(和)術后康復訓練治療，未將最佳治療時機作為研究課題予以深入分析，可擴大樣本容量后予以進一步探究。

此外，尚翠俠等[10]還認為，康復訓練不僅能助患者機體盡快恢復正常狀態(tài)，還能有效改善其心理狀態(tài)，對構建和諧互信的護患關系、助患者重建治療信心及生活信心等有利。筆者也建議，家屬在康復訓練中發(fā)揮積極作用，通過鼓勵、安慰等方式消除患者緊張、焦慮等不良情緒，為其營造和諧美滿的家庭氛圍，使其積極配合康復訓練，全面提升治療效果、改善預后質量。

綜上所述，對SCI患者予以早期神經外科手術治療聯合康復訓練方案，療效確切，可促進其神經功能及脊髓功能恢復，對全面提升患者生活自理能力、改善其預后質量等具有積極影響，值得臨床推廣。

4參考文獻

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[2]胥少汀.脊髓損傷基礎與臨床[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：13-14.

[3]美國脊柱損傷協會.脊髓損傷神經學分類國際標準[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：13-14.

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[5]朱輝，封亞平，劉艷生，等.脊髓損傷早期手術及康復訓練的療效分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2011，10(5):408-412.

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[8]李麗，白玉龍，吳毅，等.康復干預時機對不同程度脊髓損傷患者神經功能恢復的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志，2010，25(7):632-635.

[9]吳毛，楊惠林.脊髓損傷治療時間控制原則[J].中國康復理論與實踐，2014，31(8):738-741.

[10]尚翠俠，侯海濤，趙昭，等.早期介入康復訓練對脊髓損傷患者生活質量的影響[J].中國醫(yī)學倫理學，2012，25(4):504-505.

(收稿2015-02-11)

【中圖分類號】R744

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)05-0025-03

通訊作者：△張賽，E-mail：zhangsai718@Vip.126.com

基金項目：國家自然科學基金項目(11102235)