加強定點醫院醫保管理的思考及建議

【摘要】伴隨著我國醫療改革步伐的推進，定點醫院的醫保管理問題也日益被關注，這關系到患者的利益，也關系到醫院的發展，因此對此進行全方位的關注以及管理是實現醫療改革的前提，基于此，本文對加強定點醫院醫保管理工作進行思考和建議。

【關鍵詞】定點醫院；醫保管理；思考；建議

定點醫院是醫療改革和醫療保險制度實施的載體，并且定點醫院和醫療保險之間存在著多種關系，一方面相互依賴，一方面又相互對立，在醫療保險制度中涉及的多項政策，只有定點醫院才能全面的實施和落實，因此加強定點醫院的醫保管理問題是現階段需要解決的重點。只有不斷的提升對定點醫院的醫保管理才能提升醫療服務，才能保證醫保人員的根本利益。

一、醫保定點醫院在醫保管理中存在的主要問題

（一）醫療基礎性工作的重視程度不足

很多醫院在發展過程中過于對經濟效益的重視，而忽視了社會效益。因這個現象在多數醫院都存在，并且很多醫院在醫保方面并沒有專門的部門和專門的管理人員管理，醫保管理和醫療管理之間缺少聯系，其中的權責也不分明。部分醫療人員對于現如今實行的醫保政策認識不夠，更不了解，因此在具體政策和措施的實施過程中，對參保人的條件以及多種醫保使用須知都不明確，在講解過程中也不到位，出現了誤導患者的現象，造成的后果非常嚴重。

（二）經常出現醫保卡非本人使用的情況

醫院和醫保患者在某種程度上利益是一致的，因此部分醫院對于參保的患者管理上有所疏忽，把關不嚴。很多沒有參加醫保的人員，為了減少在醫院的費用支出，往往會通過關系等進行進入參保行列中，享受參保人員應該有的醫療優惠政策，最常見的現象就是以參保人員的名義去辦理住院手續。還有些醫院和參保人之間做交易，開具一些假的住院證明，然后再正常的手續下辦理住院，以此獲取國家的醫療保證金。

（三）在特殊病種上把關不嚴格

一些患者若是發生了特殊性病患，那么應該在定點醫院中由相關的主治醫生作出對病情的診斷，然后再到醫保機構辦理審批手續，做好備案。醫院為了進一步的提升醫保的收入，往往對特殊兵種放寬的范圍和條件，這樣讓醫保機構的管理出現了很多的困難，并且也增加了醫保使用金的付出[1]。

（四）醫保制度在執行方面出現很多問題

定點醫院需要認真的履行醫保制度，但是卻經常出現一些不規范的醫療行為。一般表現在以下幾方面，首先是醫療定點機構所采取的創收模式和醫保的管理之間有很多相背離之處，一些定點醫院機構往往出現了經濟承包的現象，在各個科室中建立起指標分配原則，這樣讓醫療人員降低了對病人入院的標準，很多無需住院的病患為了醫保也開始住院看病。其次，村子啊諸多的醫療擴張性消費。很多醫院出現超出正常范圍的使用大型檢查設備并且隨意為病人開具藥品的現象，增加了保費的付出。

二、加強定點醫院醫保管理的辦法研究

（一）完善和提升醫保定點醫院的準入機制

在市場經濟條件下，醫療機構的深化和改革需要靠優質的管理和服務去實現，醫保機構選擇在定點醫院實現對患者的保障就是要定點醫院有更好的服務和合理的價格競爭機制，那么這些也成為定點醫院的準入條件。另外，在方便職工的就已狗咬方面也要充分的發揮出市場的競爭機制，打破以往出現的壟斷現象，取消在區域中出現的諸多不合理現象。讓多種機構都納入到醫保醫院的行列中，這樣患者可以自主的選擇醫院，自主的選擇醫生，進而引起醫院之間的競爭，并且提升自己的服務品質，增強對醫保制度的了解[2]。

（二）有效的對醫療服務協議進行規范

在醫保定點醫院中，需要建立起醫院索要履行的相關職責，確保城鎮的職工都能參與到定點醫院協議的制定過程中，以此明確醫院在醫保方面的權和基本義務，在此規章制度下，醫院和患者都要對自己行為進行約束，并且建立起對定點醫院醫療服務以及保險費用的考核機制，由此在各項服務政策中，最大限度的細化和量化指標，明確管理的重點、難點。定點醫院也要加強合患者家屬的溝通，明確哪些是醫保服務的項目，哪些是自費的項目，并且對特殊的治療項目加以說明，例如，用藥標準。讓患者可以清楚自己的費用支出情況，明明白白的進行消費。

（三）提升定點醫院對醫療保險制度的認識

在實施醫療保險制度以來，很多醫院進行了多方面的學習，但是這些還不夠，部分醫院依然對醫療保障制度存在不明支出，由此引起工作的失誤。醫院是踐行醫療保障制度的關鍵性部門，每一個級別的醫院都需要在主動地情況下參加，并且利用醫療保障制度進行醫院的改革，做好內部的深化管理，不斷提升醫院的管理水平。在醫院的內部要加強對醫療保障制度的宣傳，并且對醫護工作者進行多方面的培訓，讓他們對醫療保障制度能夠有更加清晰和明確的認識，使每一個醫生都能夠為患者著想，秉承看好病，少花錢的理念為患者服務[3]。

結束語

綜上所述，本文對定點醫院的醫療保險制度實施情況進行了分析和研究，提出了主要存在的問題，并且找出了問題解決的策略，在此過程中還需要加強醫生和患者的基本素養，充分的認識到醫保制度對自己的影響，進而更好的去利用。

參考文獻

[1]王曉玲.醫保制度中壟斷型定點醫院行為的經濟學分析[J].中國衛生經濟，2011，28（9）：53-55.

[2]梁紅，劉明，陳迪等.來自醫保定點醫院的異地就醫調查報告[J].中國醫院，2012，14（11）：34-36.

[3]段婷，高廣穎.關于醫院被拒付醫療保險費用的原因及對策探討：以北京市某三甲醫院為研究案例*[J].中國衛生經濟，2013，12（6）：69-72.

作者簡介

李鋒：男，1980年7月，河北唐山，漢族，大學本科，中級經濟師，唐山市醫療保險事業局開平分中心，研究方向：人力資源管理。