不同治療方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折中的應用

王國鋒

[摘要] 目的 探討不同治療方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折中的應用效果。 方法 選取2015年1～6月我院骨科收治旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折患者，共80例。根據保守療法、手術療法適應證進行分組，保守組和手術組各40例。比較兩種治療方式在踝關節功能癥狀改善情況以及住院時間、并發癥發生率方面的差異。 結果 手術組旋后外旋型Ⅲ度患者經治療后優良率為94.44%（17/18），明顯高于保守組（P<0.05）。保守組旋后外旋型Ⅳ度患者住院時間為（10.2±0.3）d，明顯低于手術組（P<0.05）。兩組旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 切開復位內固定手術治療與保守方法治療對旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折患者均有一定的治療效果，但對于Ⅲ度骨折患者而言，選用切開復位內固定手術療法更有利于患者踝關節癥狀功能的改善，而對于Ⅳ度骨折患者而言，選用保守方法的住院時間更短，并發癥發生率較低，提示臨床需謹慎選用治療方法。

[關鍵詞] 踝關節骨折；旋后外旋型；并發癥

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）07-0052-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of different treatment modalities in supination external rotation type Ⅲ， Ⅳ degree ankle fracture application effect. Methods From January to June 2015 in our hospital，selected 80 cases with orthopedic admitted supination external rotation type Ⅲ， Ⅳ degree ankle fracture patients，according to conservative treatment， indications for surgical therapy group， the conservative group included 40 patients， the surgery group included 40 patients.The ankle function improvement of symptoms and hospitalization time，the complication rate aspect were compared. Results The surgery group rotation external rotation type Ⅲ patients after treatment was 94.44% excellent （17/18），significantly higher than the conservative group， by testing data comparison was statistically significant between two groups（P<0.05）. Conservative group Ⅳ supination external rotation patient hospital stay was（10.2±0.3） d，significantly lower than the surgery group， data comparison between groups was statistically significant（P<0.05）. Two supination external rotation degree Ⅲ，Ⅳ degree complication rates had no significant difference（P>0.05）. Conclusion Open reduction and internal fixation surgery and conservative approach to treatment of supination external rotation type Ⅲ， Ⅳ degree ankle fracture patients have a therapeutic effect， but the degree to Ⅲ fracture patients， the choice of open reduction and internal fixation Therapy is more conducive to improve the symptoms of patients with ankle function， and for the degree Ⅳ fracture patients， the choice of a conservative approach of shorter hospital stays， lower complication rate， suggesting that the choice of clinical treatment need to be cautious.

[Key words] The ankle fracture； After turning the screw type； Complications

踝關節骨折為骨科多發性關節內骨折病癥，約占全身骨折3.9%左右[1-3]。踝關節骨折中又以旋后外旋型骨折常見，此類骨折是當足處于后旋位置時，距骨受外旋力或小腿內旋時距骨受相對外旋外力影響所致骨折[4]。臨床將此類骨折納入不穩定性骨折范疇中。目前針對旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折可采取的治療方法包括手術治療、保守治療兩類。不同治療方法具有相應的優勢，臨床在選擇治療方法時尚無統一標準[5-6]。為探討觀察不同治療方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折中的應用效果，本研究分析2015年1～6月我院骨科收治旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折患者共80例采取保守、手術療法的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1～6月我院骨科收治旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折患者80例。根據保守療法、手術療法適應證進行分組，保守組和手術組各40例。其中保守組中男23例，女17例，年齡25～68周歲，平均（43.1±2.6）歲，Ⅲ度19例，Ⅳ度21例；手術組中男18例，女22例，年齡25～68周歲，平均（42.5±1.8）歲，Ⅲ度18例，Ⅳ度22例，兩組患者一般資料比較無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 保守組 采取保守療法?；颊弑３制脚P體位，1名助手手握患者足前、足跟部，另1名助手雙手握住患者患肢小腿近端并向上牽引，2名助手相互配合縱向對抗牽引，以內踝骨折塊被牽開為標準。1名操作者按住患者脛骨內側內踝骨折線，另一手按壓外踝部位，雙手用力對向扣擠，對外踝部位骨折進行復合，同時糾正下脛骨、腓骨聯合移位、分離。同時在踝關節背伸狀態下用關節囊拉下后踝，使距骨達到復位狀態。當骨折部位復位達到滿意狀態后，安排1名助手維持踝關節內范圍以及關節活動度，并用石膏托進行外固定處理。在保守治療干預后遵醫囑用消腫類藥物干預，根據患肢腫脹程度及時對藥物使用劑量以及石膏外托松緊度進行調節，并指導患者進行早期功能鍛煉。

1.2.2 手術組 采取切開復位內固定術。有合并后踝骨折癥狀的患者，選擇踝關節后外側手術入路，將腓骨長短肌腱向前外側牽拉來，將腓骨骨折端充分暴露于手術操作視野下，并將防滑鋼板安裝于腓骨骨折端外側，后踝固定方式則采用可吸收釘固定方法。針對未見后踝合并骨折的患者，應用鋼板重建術式在外踝關節外側安置重建鋼板，妥善復位并固定。術后遵醫囑用抗生素類藥物進行干預，聯合應用消腫止痛藥物，指導患者視情況進行早期功能鍛煉。骨折部位完全愈合后取出內固定。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者在踝關節功能癥狀改善情況及住院時間、并發癥發生率。踝關節功能癥狀改善按照如下標準評定優良率：①優：Mazur評分>92分，踝關節無腫脹，步態正常，活動不受限；②良：Mazur評分87～92分，踝關節輕度腫脹，步態基本正常，活動度受限1/4以內；③可：Mazur評分65～86分，踝關節中度腫脹，步行有疼痛感，活動度受限1/2；④差：Mazur評分<65分，踝關節重度腫脹，步態疼痛感劇烈，活動完全受限[7]。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組踝關節癥狀功能改善情況比較

兩組旋后外旋型Ⅳ度患者經治療后優良率比較，差異無統計學意義（χ2=1.156，P>0.05）；手術組旋后外旋型Ⅲ度患者經治療后優良率為94.44%（17/18），明顯高于保守組，差異有統計學意義（χ2=9.579，P<0.05）。

2.2 兩組患者住院時間比較

手術組旋后外旋型Ⅲ度患者住院平均時間為（13.2±1.1）d，旋后外旋型Ⅳ度患者住院平均時間為（18.9±1.3）d；保守組旋后外旋型Ⅲ度患者住院平均時間為（11.1±1.5）d，旋后外旋型Ⅳ度患者住院平均時間為（10.2±0.3）d。兩組旋后外旋型Ⅳ度患者住院時間經比較無明顯差異（t=1.0.97，P>0.05）；保守組旋后外旋型Ⅳ度患者住院時間為（10.2±0.3）d，明顯低于手術組，差異有統計學意義（t=5.887，P<0.05）。

2.3 兩組并發癥比較

手術組旋后外旋型Ⅲ度患者并發癥發生率為11.11%（2/18），其中2例為骨折未愈合，旋后外旋型Ⅳ度患者并發癥發生率為18.18%（4/22），其中3例為骨折未愈合，1例為畸形愈合；保守組旋后外旋型Ⅲ度患者并發癥發生率為15.79%（3/19），其中1例為骨折未愈合，2例為畸形愈合，旋后外旋型Ⅳ度患者并發癥發生率為23.81%（5/21），其中3例為骨折未愈合，2例為畸形愈合。兩組旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

已有研究認為[8-10]，踝關節作為人體結構中典型的鉸鏈式關節，具有適配性高的特點。從人體工程力學上看，距骨僅能夠在踝穴內進行跖屈以及背伸動作，正常情況下可能在踝穴內出現輕微的內翻或外翻，但不會發生旋轉。距下關節正常情況下的關節活動度在40°左右。踝關節活動功能以及距下關節的內翻、外翻共同形成一個萬向平臺活動，是踝關節活動狀態的最主要影響要素，并決定了步態的情況[11，12]。當高能量創傷導致踝關節受到損傷后，患者關節軟骨壓力負荷水平將有瞬時性增加的趨勢，致使患者出現多種并發癥，影響關節功能的恢復。本研究中所納入研究的踝關節骨折患者為旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折，患者所受暴力創傷大，短期內可能導致踝部組織產生腫脹，此時若直接行急診手術處理可能造成腫脹感加劇，后期繼發皮膚壞死、感染等癥狀，對患者踝關節功能產生不良影響[13]，因此，從遠期功能康復的角度上考慮，多建議此類患者行擇期手術或保守治療[14，15]。

本研究中數據顯示，手術組旋后外旋型Ⅲ度患者經治療后優良率為94.44%（17/18），明顯高于保守組（P<0.05），說明對于旋后外旋型Ⅲ度踝關節骨折患者而言，在患者可耐受手術的前提下，建議優先選擇手術療法，使踝關節骨折部位能夠盡早達到解剖學復位，幫助患者早期進行功能鍛煉，以達到修復損傷韌帶的效果。實施切開復位內固定手術療法，能夠幫助患者恢復踝穴的完整性，恢復距骨正常位置，同時可對關節內嵌入組織進行有效清理，對踝關節穩定性的重建有重要效果。同時，研究數據還顯示，保守組旋后外旋型Ⅳ度患者住院時間為（10.2±0.3）d，明顯低于手術組（P<0.05），說明對于旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者而言保守治療更加能夠促進患者的早期恢復，有利于患者早期展開功能鍛煉，對減輕患者經濟負擔，提高生活質量水平均有確切價值。

綜上，切開復位內固定手術治療與保守方法治療對旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折患者均有一定的治療效果，但對于Ⅲ度骨折患者而言，選用切開復位內固定手術療法更有利于患者踝關節癥狀功能的改善，而對于Ⅳ度骨折患者而言，選用保守方法的住院時間更短，并發癥發生率較低，提示臨床需謹慎選用治療方法。

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（收稿日期：2015-11-07）