產后出血失血性休克搶救中限制性補液療法的應用價值分析

江海湛

【摘要】 目的：研究限制性補液療法在產后出血失血性休克搶救中的應用效果及價值分析。方法：選擇2014年5月-2015年5月在本院接產并發生產后出血致使發生失血性休克的患者65例，將患者隨機分為觀察組和對照組。所有患者在出現休克后均馬上采取急救措施，在常規治療的基礎上，對照組中對患者進行常規的液體復蘇措施，即足量、迅速的補液，利用林格液進行輸液，完成后輸入膠體液維持患者的動脈壓；另一條中輸入必要的搶救藥物、抗生素等等。觀察組中患者在出現休克后馬上開通兩條靜脈通路，一條限制性輸入氯化鈉羥乙基淀粉，根據監測的實際情況對液體速度進行微調，另一條輸入必要的搶救藥物、抗生素等等。觀察記錄患者的輸液量、出血量情況；及時觀察記錄患者發生并發癥及治愈的情況；比較治療結束后0.5 h和2 h的血流動力學指標，6 h和12 h的凝血功能指標。結果：研究結果顯示，觀察組患者在治療過程中的輸液量、出血量及輸血量均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。從患者的治療效果來看，觀察組患者治療高效率達93.75%，而對照組中僅有24例患者屬于治療高效，高效率僅為72.73%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的MAP、CVP、HCT及HR各項動力學指標在治療后不同時間點均好于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的PT、APTT、TT等凝血功能指標在治療后6 、12 h均有明顯下降，與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的FIB有明顯提高，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及急性腎功能衰竭（AFR）等并發癥的發生情況均明顯低于對照組，兩組各并發癥之間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率為6.26%，明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在產后出血失血性休克搶救中，使用限制性補液療法能夠有效減少出血量，減少并發癥的發生，維持出血產婦血流動力學穩定，并且可以糾正異常的凝血功能，提高治療的成功率，值得推廣使用。

【關鍵詞】 產后出血； 失血性休克； 限制補液療法； 應用價值分析

The Value Analysis of Restrictive Rehydration Therapy for Postpartum Hemorrhage Hemorrhagic Shock Salvage/JIANG Hai-zhan.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：018-021

【Abstract】 Objective： To study the effect and value of use limiting rehydration therapy in postpartum hemorrhage rescue hemorrhagic shock analysis. Method： 65 patients with bleeding occurs causing hemorrhagic shock from May 2014 to May 2015 in our hospital were studied. 65 patients were randomly divided into observation group and the control group. All patients with hemorrhagic shock were taken immediately after a shock first-aid measures， on the basis of conventional therapy， the control group conventional fluid resuscitation to the patient， that was sufficient， rapid rehydration， used Ringer infusion input after the completion of colloid maintain arterial pressure in patients； the other input required rescue medication， antibiotics and so on. Patients in the observation group in shock immediately after the opening of two intravenous access， entered a restricted sodium chloride hydroxyethyl starch， according to the actual situation monitored to fine-tune the speed of the liquid， and the other input required rescue medication， antibiotics and so on. Then the patient's fluid volume， the amount of bleeding were observed， and the complications of patients and cure situation were observed， hemodynamic of 0.5 h and 2 h after the end of therapy and the coagulation parameters of 6 h and 12 h were observed. Result： The results showed that patients in the observation group in the course of treatment fluid volume， blood loss and blood transfusion were significantly less than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）.From patient outcomes， the observation group patients high efficiency up to 93.75%， while the control group， only 24 patients belonged to treated high efficiency， high efficiency was only 72.73%， the difference had statistically significant （P<0.05）. The observation group of patients with MAP， CVP， HCT， and the dynamics of HR indicators at different time points after treatment had greatly improved， the test results were better than the index test results in the control group， the difference had statistically significant （P<0.05）. The observation group indexes in patients with coagulation parameters PT， APTT， TT， etc. 6 h and 12 h after treatment had significantly decreased， compared with the control group had significant differences（P<0.05）. And FIB of the observation group had significantly improved， compared with the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The observer group in patients with multiple organ dysfunction syndrome （MODS）， acute respiratory distress syndrome occurrence （ARDS） and acute renal failure （AFR） and other complications were significantly lower than the control group（P<0.05）. And the overall complication rate the observation group was 6.26%， significantly lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Using limiting rehydration therapy in rescue postpartum hemorrhage hemorrhagic shock can effectively reduce the amount of bleeding and reduce the incidence of complications， maternal bleeding maintain hemodynamic stability， and can correct abnormal clotting function， improve the success rate of treatment， should be introduced.

【Key words】 Postpartum hemorrhage； Hemorrhagic shock； Limit rehydration therapy； Value analysis

First-authors address：Maoming Maternal and Child Health Hospital， Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.006

產婦產后出血是分娩期較為嚴重的并發癥，在我國產婦死亡中該并發癥列居首位，嚴重影響著產婦的生命健康，在臨床產科中引起了很大的重視[1]。對于剖宮產來講，若胎兒娩出后產婦24 h內出血量超過1000 mL稱為產后出血。失血性休克是由于產婦在分娩時大量出血而使得其體內有效循環的血量減少，身體其他組織器官血液灌注不足，從而使組織發生無氧代謝引發酸中毒，血管細胞損傷的一種臨床綜合征[2]。倘若不能進行及時的治療，就會引發多器官功能障礙綜合征，致使產婦死亡[3]。臨床上講休克的本質是大量出血后使得能夠有效循環的血量不足，而會使其他的一些器官功能受到影響發生衰竭[4]。針對失血性休克傳統上一般主張盡快回復組織灌注，即迅速大量補液，但是臨床上發現迅速大量補液會影響到集體的保護性凝血機理，使已經形成的血栓脫落，最終會加重出血，使產婦病情惡化[5]。目前，隨著人們對休克的病理研究，許多研究發現限制性補液對于治療產后出血失血性休克具有較好的療效[6]。故本次研究針對產婦產后出血導致的失血性休克這一臨床常見并發癥，采用限制性補液療法進行治療，研究限制性補液療法的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月-2015年5月在本院接產并發生產后出血致使發生失血性休克的患者65例，將患者隨機分為觀察組和對照組。所有產婦均進行剖宮產，胎兒娩出后24 h內產婦出血量均超過1000 mL，且產婦的血壓均≤90/60 mm Hg，血紅蛋白（HGB）均≤60 g/L，心率均處于100～120次/min。其中觀察組32例患者，年齡23～35歲，孕周37～41周，體重60～75 kg，產后出血原因為宮縮乏力、子宮切口裂傷以及胎盤因素；對照組患者33例，年齡21～34歲，孕周37～41周，體重62～76 kg，產后出血原因同樣為宮縮乏力、子宮切口裂傷以及胎盤因素。兩組患者的年齡、孕周、體重等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 所有的失血性休克的患者在出現休克后均馬上采取急救措施，主要有保持氣道暢通，吸氧保溫等，并且及時進行抽血化驗一系列的血常規，凝血功能和血氣分析等，開啟維持循環功能并全程監測生命體征，中心靜脈壓、動脈血氣等。對于患者的常規治療的措施并無明顯差異[7]。（1）在常規治療的基礎上，對照組患者進行常規的體液復蘇措施，即足量、迅速的補液，利用林格液進行輸液，完成后輸入膠體液維持患者的動脈壓；另一條中輸入必要的搶救藥物、抗生素等等。（2）觀察組患者在出現休克后馬上開通兩條靜脈通路，一條限制性輸入氯化鈉羥乙基淀粉，根據監測的實際情況對液體速度進行微調，另一條輸入必要的搶救藥物、抗生素等等[8]。（3）觀察記錄患者的輸液量、出血量情況，及時觀察記錄患者發生并發癥以及治療效果的情況。治療結束后觀察兩組患者在0.5、2 h的血流動力學指標及6、12 h的凝血功能指標。

1.3 評價標準 觀察記錄患者的輸液量以及失血量；患者治療效果的評價標準為：（1）高效：患者的補液量較少，在1000～2000 mL間，術后恢復快，對患者傷害較小；（2）有效：患者的補液量少，2000～3000 mL間，術后恢復較快，傷害小；（3）無效：患者補液量較多，3000 mL以上，傷害較大，術后影響較大[9]。并在治療后檢查患者是否發生多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及急性腎功能衰竭（AFR）等并發癥；血流動力學的檢查指標主要有MAP、HCT、HR以及CVP；凝血功能的檢查指標主要有PT、APTT、FIB、TT。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗，等級比較采用秩和檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者輸液量、出血量及治療效果比較 研究結果顯示，觀察組患者治療過程中輸液量、出血量以及輸血量均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組中患者治療高效率達93.75%，而對照組中僅有24例患者屬治療高效，高效率僅為72.73%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療后血流動力學指標比較 觀察組患者的MAP、CVP、HCT以及HR各項動力學指標在治療后不同時間點均好于對照組，兩組各項指標、不同時間點時比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者治療后凝血功能比較 觀察組患者的PT、APTT、TT等凝血指標在治療后6、12 h均有明顯下降，與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05）；且觀察組患者的FIB有明顯提高，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者MODS、ARDS以及AFR等并發癥的發生情況均明顯低于對照組，兩組各并發癥之間比較差異均有統計學意義（P<0.05）；且觀察組并發癥發生率為6.26%，明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

產后出血在我國是一種較為常見的產科疾病，在產婦中其發病率能夠占到2%～3%，在我國產科臨床上面臨著較為嚴重并發癥，使得產婦的死亡率居于首位[10]。

對于治療產后出血失血性休克，傳統的搶救方式是迅速的大量的給患者輸入液體，使血容量能夠迅速的得到補充，使患者的血壓能夠穩定在正常的范圍內，從而確保其他組織能夠得到有效的血液灌注與氧氣的供應[11]。但是，近期的臨床研究顯示，在活動性出血沒有結束的時候如果迅速大量的輸入體液，不但不會增加組織的灌注反而使病情更加嚴峻[12]。主要原因是如果大量輸入體液，會使血管收縮受到一定的影響，并稀釋血液使其正常的凝血功能受到損害，最終導致加重出血，增加死亡率。而且越來越多的研究顯示，對于失血性休克的患者如果早期輸入大量液體，會使血液過度稀釋，使其他器官的供氧量受到影響，容易引起酸中毒，進而加重休克患者病情[13]。

目前，在現代臨床醫學中，部分學者提出限制性補液療法對于治療失血性休克具有較好療效[14]。限制性補液療法是指在患者出現失血性休克的時候，通過控制體液的灌輸的多少以及速度使患者的血壓能夠維持在一個較低正常的水平，使其能夠保障重要器官需要即可，一直到患者出血被徹底止住為止，從而使患者達到較好的復蘇效果[15]。

故本院采用限制性補液療法對于產后出血發生失血性休克的患者進行治療，觀察患者采用這種方法的治療效果，尋求一種可以有效治療失血性休克的臨床治療方法。研究結果顯示，采用限制性補液療法的患者在治療的過程中輸液量、出血量以及輸血量均具有明顯的減少，從患者的治療效果來看，此次研究采用限制性補液療法的患者中屬高效治療的患者占到93.75%，整體上講患者的補液量少，術后恢復快，傷害小，效果佳，大大減輕了患者的經濟負擔。從患者的血流動力學指標的檢查分析，患者的MAP、CVP、HCT及HR各項動力學指標在治療后的不同時間點均具有很大程度的提高，取得了較好的治療效果。從患者的凝血功能檢查可以得出，采用限制性補液療法患者的PT、APTT、TT等各項凝血指標在治療后6 、12 h均有明顯下降，且血FIB有明顯提高，具有較好的治療效果。根據治療時患者發生并發癥的記錄情況可以看出，采用限制性補液療法的患者多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及急性腎功能衰竭（AFR）等并發癥的發生情況較為少見，其并發癥的整體發生率僅為6.26%。

綜上所述，采用限制性補液療法對于治療產后出血引起的出血性休克具有較好的治療效果，不僅可以有效減少患者體液的輸入量，而且還有效的減少了患者的出血量。并且能夠使患者的血流動力學得到有效的改善，增強患者血凝功能，另外，在采用此方法的時候，患者并發癥的發生率較低，有較好的安全性，值得推廣使用。

參考文獻

[1]李勤，羅彩紅，索冬梅，等. 小劑量低分子肝素治療妊娠中晚期羊水過少的臨床研究[J]. 中國婦幼保健，2013，28（14）：2204-2206.

[2]陳敦金，孫雯. 子宮切除治療嚴重產后出血的指征和方法[J]. 實用婦產科雜志，2013，29（8）：571-573.

[3]羅紅霞，曾麗，邵勇. 重癥產后出血40例臨床分析[J]. 重慶醫科大學學報，2013，38（10）：1174-1177.

[4]楊鶴鳴，崔彥，李成林，等. 控制性與非控制性失血性休克早期液體復蘇的對比研究[J]. 解放軍醫學雜志，2012，37（1）：26-30.

[5]吳佩蔚. 限制性液體復蘇在產科失血性休克治療中的作用[J]. 中國婦幼保健，2012，27（14）：2200-2201.

[6]黃莉萍，余艷紅. 產科急性失血性休克液體復蘇和器官功能保護[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2012，28（8）：593-597.

[7]古孜麗努爾·吐尼亞孜，余澤鴻，阿伊提拉汗·艾力. 限制性補液在肺挫傷伴失血性休克中的應用效果[J]. 現代預防醫學，2012，39（18）：4878-4880.

[8]侯丹，譚雯. 創傷性肝破裂合并失血性休克不同早期液體復蘇方法療效比較[J]. 中國老年學雜志，2012，32（21）：4819-4820.

[9]羅世香. 轉診前的處理對產后出血性休克病人預后的影響[J]. 現代預防醫學，2012，39（24）：6402-6403，6405.

[10]溫穗文，郭曉燕，黃旭君，等. 限制性液體復蘇對產后失血性休克患者血流動力學及凝血功能的影響[J]. 廣東醫學，2014，35（21）：3335-3337.

[11]李敏雄，黃永鵬，柯媛媛，等. 乳酸清除率指導多發傷失血性休克液體復蘇治療探討[J]. 重慶醫學，2015，44（2）：209-211.

[12]張洪彥. 卡前列腺素聯合高滲晶膠混合液治療剖宮產宮縮乏力所致術中及術后出血的臨床觀察[J]. 中國全科醫學，2011，14（2）：143-146.

[13]吳慶蓉，程浩. 112例產后出血院前急救體會[J]. 第三軍醫大學學報，2011，33（6）：651-652.

[14]龔瓊華，曾麗，邵勇. 產后出血致子宮切除35例臨床分析[J]. 重慶醫學，2011，40（19）：1934-1936.

[15]于成華，宋薇薇. 產科大量輸血補液策略[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2014，30（4）：274-276.

（收稿日期：2015-10-16） （本文編輯：蔡元元）