產后HELLP綜合征18例臨床分析

陳秋彤 苗昊 宋偉奇

【摘要】探討產后HELLP綜合征（hemolysis， elevated liver enzymes， and low platelets syndrome， HELLP syndrome）患者的臨床特點，對該病的相關實驗室指標、治療及預后進行探究。完全性產后HELLP綜合征患者較部分性病情更加嚴重，相關生化指標較正常值差異更大。患者一旦確診，積極對癥處理是其最有效的治療措施。

【關鍵詞】產后HELLP綜合征；LDH；并發癥

HELLP綜合征（hemolysis， elevated liver enzymes， and low platelets syndrome， HELLP syndrome）是以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點的一種嚴重妊娠并發癥，其中約30%發生在產后。產后HELLP綜合征可發生于產后數日的任何時間，但多發生在產后48小時以內，是導致孕產婦及圍生兒死亡的原因之一。分析2010年1月-2014年12月就診于我院的18例產后HELLP綜合征患者的臨床特點及診治過程，以期總結出對產后HELLP綜合征更有效更系統的早期診斷及治療方法，降低產婦并發癥及病死率。

1、資料及方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年12月在我院收治的產后HELLP綜合征患者18例。年齡23-39歲，平均（27.5±4.2）歲；其中初產婦10例，經產婦8例；分娩孕周在31-39周，平均（34.1±3.5）周；其中單胎15例，雙胎3例。

1.2 診斷標準 參考1990年美國Tennessee 大學及第八版婦產科學制定的HELLP綜合征的診斷標準[1-2]，主要包括：右上腹或上腹部疼痛、惡心、水腫、全身不適等非特異性癥狀；確診主要依靠實驗室檢查：①血管內溶血：外周血涂片中見球形紅細胞、破碎紅細胞。血清總膽紅素≧20.5μmoL/L，血清結合珠蛋白<250mg/l。②肝酶升高： ALT≧40U/l或AST≧70U/l，LDH水平升高。③血小板減少：PLT<100×109/L。三項指標均異常為完全性產后HELLP綜合征，其中任何兩項異常為部分性產后HELLP綜合征。

1.3 治療方法 18例產后HELLP綜合征患者依據相關實驗室指標一經確診立即根據病情積極予以解痙、鎮靜、降壓、擴容、利尿、控制感染等對癥處理，必要時輸注新鮮血小板、冷沉淀、新鮮冰凍血漿及補充白蛋白等對癥治療。有心衰可能者及時給予西地蘭預防及糾正心衰，并嚴格控制輸液速度。注意尿量、離子及腎功能變化，少尿期給予速尿治療，并注意輸液速度，多尿期注意補鉀，注意離子平衡，必要時透析治療。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者（1）產前臨床表現：血壓升高，惡心，嘔吐，右上腹或上腹部疼痛，全身不適等非特異性癥狀，輕度黃疸，血尿，消化道出血等癥狀；和（或）右上腹或上腹肌緊張，體重驟增，水腫等體征。（2）分娩情況：18例患者結束分娩采用的方式。（3）產后相關生化指標：PLT、ALT、AST、LDH、CK-MB、α-HBDH。（4）母體并發癥主要包括：產后出血、彌漫性血管內凝血（DIC）、急性腎功能衰竭、心衰、視網膜水腫、急性肺水腫等。（5）圍產兒并發癥主要包括：胎兒窘迫、新生兒肺炎及圍產兒死亡。

1.5 統計學方法 使用SPSS11.0統計軟件處理，計數資料采用頻數和率表示，計量資料采用（χ±s）表示，組間比較采用Fisher確切概率法或t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2、結果

2.1 產前臨床表現 完全性產后HELLP組中在產前出現上腹痛2例，嘔吐3例，體重驟增1例，水腫2例；部分性產后HELLP組中在產前出現上腹痛3例，嘔吐2例，體重驟增4例，水腫5例。兩組患者在產前所出現的臨床表現均無特異性，對比結果無統計學意義（P>0.05）。

2.2 分娩情況 18例產后HELLP綜合征患者均采用剖宮產終止妊娠，剖宮產麻醉方式均采用腰硬聯合麻醉，兩組之間在分娩情況上無統計學意義（P>0.05）。

2.3 產后相關生化指標 兩組患者的產后相關生化指標：PLT、LDH、AST、ALT、CK-MB、α-HBDH之間差異顯著（P<0.05）（見表1）。

2.4母體并發癥：產后HELLP綜合征患者在產后均有不同程度的并發癥發生，如產后出血，DIC，視網膜水腫等，兩組孕產婦并發癥的各項比較中，均無統計學意義（P>0.05）。（見表2）

2.5圍產兒并發癥 圍產兒中，18例圍產兒除1例胎盤早剝導致新生兒死亡，其余均存活，兩組圍產兒在早產兒比例、胎兒窘迫、新生兒肺炎方面的對比中，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.6 預后 18例患者經積極對癥綜合治療，病情均逐漸好轉；血小板及肝功能等相關生化指標在剖宮產術后1周內病情逐漸穩定，于術后2周內病情明顯好轉出院。

3、討論

產后HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病子癇前期的一種嚴重并發癥。國內報道子癇前期中產后HELLP綜合征的發病率約為0.81%[2]，預后更差。產后HELLP綜合征的病因及發病機理尚不完全清楚，其發生機制尚待進一步深入研究。

本組資料中18例產后HELLP綜合征患者均在產前有過非特異性的臨床表現，癥狀均不典型，且相關臨床指標未見明顯異常。有資料顯示，約80%的產后HELLP綜合征患者在分娩前有典型的子癇前期的臨床癥狀[3]，因此，在產前出現上述相關非特異性癥狀的產婦，應提高警惕，注意病情進展。

HELLP綜合征主要是因為肝臟損傷及血管內皮損傷，通過肝酶的改變來體現，因此本病的診斷主要根據實驗室檢查指標-肝酶和血小板計數情況來確診。其中，LDH能較早的反應溶血情況，是作為診斷HELLP綜合征早期的重要敏感指標，同時更是妊娠期高血壓病的檢測指標之一。有學者稱，妊娠期高血壓病患者的內皮細胞損傷程度與LDH的活性密切相關，隨著體內缺血缺氧的時間延長，細胞內LDH就會增加[4]。LDH、CK-MB、α-HBDH均為檢測心功能的常規酶譜的一部分，CK-MB作為CK的心肌特異性同工酶，在心肌細胞中含量最高，是判斷心肌是否受損的高度特異性的指標之一[5]。血清α-HBDH反映LDH同工酶LDH1和LDH2的活性。有研究證實，妊娠期高血壓疾病婦女血清中的LDH、CK-MB、α-HBDH均要明顯高于正常妊娠婦女[6]。本文的兩組數據中LDH、CK-MB、α-HBDH三項指標同樣均明顯高于正常值，而且完全性產后HELLP綜合征組也明顯高于部分性產后HELLP綜合征組，差異有統計學意義（P<0.05）。因此，對于產后HELLP綜合征患者，我們在監測LDH波動的同時，仍須同時關注CK-MB、α-HBDH的變化，從而盡可能更全面的對該疾病及早做出判斷。

有數據表明，產后HELLP綜合征對母嬰并發癥的發生有重要影響。不僅能明顯增加母嬰并發癥的發生率，甚至合并有重要臟器的不可逆損傷時可致孕產婦死亡，其死亡率約1.1%[7]。而在完全性產后HELLP綜合征組與部分性產后HELLP組之間，母嬰并發癥的比較均無統計學意義。分析其原因，可能是由于對比數據較少所致。產后HELLP綜合征對于母嬰并發癥絕不能忽略，往往產后HELLP綜合征患者在出現了明顯的臨床癥狀后才被發現，因此，產后HELLP綜合征會更加危險。

產后HELLP綜合征對于新生兒的影響主要來自于早產，由于產后HELLP綜合征患者在確診前適時終止妊娠，即其主要因素在于分娩孕周及出生體重，與產后HELLP綜合征本身關系并不密切[8]，報道稱，HELLP綜合征中早產發生率為77%[9]。本文中產后HELLP綜合征終止妊娠孕周為31-39周，早產率為77.8%，與其結果基本相符。

在診治方面，產后HELLP綜合征強調對本病的早期診斷及早期治療。對于本病，在產前應根據孕產婦情況，適時終止妊娠十分必要。術后72小時之內仍須嚴密注意病情變化，及時對該病情做出診斷，以解痙、降壓、鎮靜、擴容必要時利尿為基準[10]，制定有效的治療方案。

綜上所述，產后HELLP綜合征是子癇前期的嚴重并發癥，因其發生在產后，容易被忽略，所以較產前HELLP綜合征而言，產后HELLP綜合征的危險性更大，預后更差。但若能及時發現，積極處理，仍能有提高其生存率且降低術后并發癥發生的可能。加強妊娠早期健康教育，敦促孕產婦定期產檢，盡早發現高危因素，早發現、早診斷、早治療，從而有效降低母嬰的并發癥及病死率的發生。

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