互聯(lián)網(wǎng)與中國商業(yè)健康保險市場變革研究

張浩辰

摘要：中國健康保險市場的主要不足表現(xiàn)為發(fā)展水平低，結構不合理，現(xiàn)有健康險的盈利狀況不佳等。通過與美國成熟的健康保險產(chǎn)業(yè)的比較發(fā)現(xiàn)中國健康保險市場存在上述不足的主要原因有兩點：第一，中國特有的醫(yī)療體制；第二，保險公司在健康服務產(chǎn)業(yè)鏈中居于從屬地位，在和公立醫(yī)療機構的合作中不能充分分享健康數(shù)據(jù)，控制風險和成本。互聯(lián)網(wǎng)和信息技術的發(fā)展和快速應用，有望改變公立醫(yī)院的強勢地位，強化商業(yè)健康險公司在健康服務產(chǎn)業(yè)鏈中的縱向資源整合能力，最終推動商業(yè)健康保險市場的變革。

關鍵詞：健康保險；互聯(lián)網(wǎng)；健康服務；醫(yī)療體制

一、 引言

經(jīng)過20多年的發(fā)展，中國健康保險市場發(fā)展迅速，并成長為了中國醫(yī)療保障體系的重要組成部分（王慧，2009）。然而，與美國等發(fā)達國家成熟的保險市場相比，中國健康保險市場處于初級階段，相對滯后于中國的總體經(jīng)濟發(fā)展（顧昕，2009）。這表現(xiàn)為健康保險發(fā)展水平低，結構不合理，健康險的滲透率相比發(fā)達經(jīng)濟體較低，現(xiàn)有健康險的盈利狀況不佳等。如何克服這些缺陷，推動中國健康保險市場的快速健康發(fā)展是當前保險業(yè)面臨的重要任務，也關系到中國醫(yī)療保障體系的完善與發(fā)展（李玉泉，2008）。

與此同時，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術在中國的快速興起、發(fā)展以及向產(chǎn)業(yè)領域的滲透擴撒，大批產(chǎn)業(yè)以新的商業(yè)模式獲得了快速發(fā)展。代表性產(chǎn)業(yè)如零售、金融、醫(yī)療等。互聯(lián)網(wǎng)技術向健康保險市場的滲透必將重構其發(fā)展模式，并帶來新的發(fā)展機會。從實踐來看，許多保險公司開始自己搭建基于互聯(lián)網(wǎng)的健康保險管理平臺。因此探索互聯(lián)網(wǎng)重構健康保險市場的邏輯對于保險公司制定正確的發(fā)展戰(zhàn)略、推進健康保險市場實現(xiàn)跨越式發(fā)展具有重要意義。

二、 中國健康保險市場發(fā)展缺陷及其根源

互聯(lián)網(wǎng)是一種新的信息技術，它能夠通過緩解信息不對稱、消除中間環(huán)節(jié)、變革產(chǎn)業(yè)鏈等多種方式重構產(chǎn)業(yè)體系。就一個具體的產(chǎn)業(yè)而言，這種重構力量的相對大小由該產(chǎn)業(yè)領域內現(xiàn)有的缺陷或無效率的程度決定。從這個角度來看，對中國健康保險市場發(fā)展缺陷及其根源的分析是探索互聯(lián)網(wǎng)重構健康保險市場邏輯的起點。

1. 中國健康保險市場的缺陷。中國的健康保險市場發(fā)展存在缺陷。這具體表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，發(fā)展水平低。中國健康險的保費還不到人身險總保費的10%。第二，中國健康險滲透率較低，中國每年花費的健康保健支出三分之一為個人自費支出。相比之下，發(fā)展國家的健康保險市場，個人支出的比例則非常低。第三，發(fā)展結構不合理，商業(yè)健康險產(chǎn)品類別不健全，同時健康保險公司和醫(yī)療機構，以及被保險人之間并未形成價值鏈關系。第四，中國的商業(yè)健康保險市場高理賠低盈利，甚至不盈利（李文群，2012）。究其原因，保險理賠率過高，風險控制機制缺失，醫(yī)療領域超出一般市場的高通脹率，以及缺乏專業(yè)經(jīng)營、非理性市場競爭等，造成中國商業(yè)健康險的經(jīng)營盈利困難。據(jù)保監(jiān)會的官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，國內的健康險公司，以及綜合性保險公司的健康險業(yè)務，目前基本上出于虧損狀態(tài)。

2. 中國健康保險市場發(fā)展缺陷的根源。從健康保險所屬的健康服務產(chǎn)業(yè)鏈出發(fā)，通過與美國成熟的健康保險產(chǎn)業(yè)鏈的分析，我們發(fā)現(xiàn)中國健康保險市場表現(xiàn)出上述缺陷的根源有兩個：

第一，中國現(xiàn)有的特殊醫(yī)療體制限制了健康保險市場的健康發(fā)展。在中國，醫(yī)療市場的特殊之處在于以公立醫(yī)院占絕對主導地位的體系，公立醫(yī)院處于強勢和壟斷地位。這就使得保險公司不能有效介入到其客戶（患者）的診療過程，難以實現(xiàn)成本的有效管控；更重要的是，處于絕對主導地位的醫(yī)院沒有動力向保險公司充分分享就醫(yī)、診療等健康方面數(shù)據(jù)，這樣保險公司在產(chǎn)品設計、定價和精算環(huán)節(jié)難有作為。同時，中國存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”等事實，從而導致醫(yī)患合謀式的“過度醫(yī)療”成為常情，健康險賠付成本居高難下。

第二，從產(chǎn)業(yè)鏈的角度來看，中國保險服務業(yè)在整個健康服務產(chǎn)業(yè)鏈中的從屬地位導致了健康保險服務市場發(fā)展的相對滯后。這一點可以通過與美國成熟的健康保險市場的產(chǎn)業(yè)鏈的比對分析中得出。在美國，美國保險公司能在整個健康服務產(chǎn)業(yè)生態(tài)中居于主導地位，它能夠有效管理醫(yī)療機構、醫(yī)生和患者，引導患者通過家庭醫(yī)師轉診就醫(yī)，引導醫(yī)療機構與醫(yī)生提高服務能力、降低治療成本，進而提高醫(yī)療資源利用效率。

在美國，大多數(shù)醫(yī)療保險計劃都屬于管控型醫(yī)療保險。這種保險模式下，保險公司對醫(yī)療費用和被保險人如何使用醫(yī)療服務等有很強的控制。被保險人在使用一些特定的醫(yī)療項目前，尤其是費用較高的項目，比如做生化檢查，看專科大夫，和住院手術等，都需向保險公司申請并獲得同意，否則保險公司有權拒絕支付醫(yī)療費用。此外，如果保險公司認定其被保險人使用的醫(yī)療項目超出醫(yī)療合理且必須范圍，會要求被保險人自己負擔。管控型醫(yī)療保險公司也對醫(yī)療服務提供方（醫(yī)療機構和醫(yī)生等）的醫(yī)療行為進行合理管控，防止醫(yī)生或醫(yī)療機構為自身利益濫用醫(yī)療服務，造成支付方保險公司的額外成本。

美國管理醫(yī)療體系中，保險公司與醫(yī)院或診所簽約使之成為定點醫(yī)療機構，與醫(yī)生簽約使之進入醫(yī)保內的醫(yī)生目錄。當患者復發(fā)率高，醫(yī)保花費過高，如是醫(yī)生原因則可能解除合作，醫(yī)療機構可能解雇醫(yī)生，如是醫(yī)院場地和器材原因可能解除合作。國內的特殊醫(yī)療體制和模式，商業(yè)保險公司不具備這樣的資源優(yōu)勢，在和龐大的公里醫(yī)院體系合作中完全處于不對等的地位，尤其是國內公里醫(yī)院的畸形市場化和以藥養(yǎng)醫(yī)的逐利動機，完全把商業(yè)保險公司置于一個被動的位置，進而影響商業(yè)健康保險市場的發(fā)展。

相反，在中國，現(xiàn)階段保險公司在整個健康產(chǎn)業(yè)鏈中居于從屬地位。保險公司和醫(yī)院之間缺乏有效的合作和信息分享關系，保險公司完全處于被動局面。一些醫(yī)院和醫(yī)生追逐自己的利益而過渡使用藥品、治療項目或者服務，有的甚至出現(xiàn)醫(yī)生與病人合謀的騙取保險理賠的情況。

三、 互聯(lián)網(wǎng)與中國商業(yè)健康保險市場的變革

人類從工業(yè)經(jīng)濟邁入信息經(jīng)濟，從制造經(jīng)濟轉向服務經(jīng)濟，互聯(lián)網(wǎng)平臺正不可逆轉地發(fā)揮著日益強勁的驅動作用。互聯(lián)網(wǎng)正是通過解決信息不對稱，降低信息獲取成本，實現(xiàn)資源共享、消除中間環(huán)節(jié)等多種盤活現(xiàn)有資源的方式提高效率降低交易成本。具體就互聯(lián)網(wǎng)技術對健康保險市場的滲透和改造的而言，我們將其影響機制概括為兩類：第一，實現(xiàn)醫(yī)療資源的網(wǎng)絡化、市場化配置，倒逼醫(yī)療體制改革，為健康保險市場的繼續(xù)繁榮奠定好的制度和市場基礎；第二，重構健康服務產(chǎn)業(yè)鏈，提高保險公司在產(chǎn)業(yè)鏈中地位。

三、 互聯(lián)網(wǎng)與中國商業(yè)健康保險市場的變革

人類從工業(yè)經(jīng)濟邁入信息經(jīng)濟，從制造經(jīng)濟轉向服務經(jīng)濟，互聯(lián)網(wǎng)平臺正不可逆轉地發(fā)揮著日益強勁的驅動作用。互聯(lián)網(wǎng)正是通過解決信息不對稱，降低信息獲取成本，實現(xiàn)資源共享、消除中間環(huán)節(jié)等多種盤活現(xiàn)有資源的方式提高效率降低交易成本。具體就互聯(lián)網(wǎng)技術對健康保險市場的滲透和改造的而言，我們將其影響機制概括為兩類：第一，實現(xiàn)醫(yī)療資源的網(wǎng)絡化、市場化配置，倒逼醫(yī)療體制改革，為健康保險市場的繼續(xù)繁榮奠定好的制度和市場基礎；第二，重構健康服務產(chǎn)業(yè)鏈，提高保險公司在產(chǎn)業(yè)鏈中地位。

1. 實現(xiàn)醫(yī)療資源的網(wǎng)絡化、市場化配置，重構現(xiàn)行醫(yī)療模式，為健康保險市場的繁榮奠定良好的制度和市場基礎。

在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，醫(yī)療機構公立壟斷，醫(yī)療浪費嚴重，醫(yī)藥不分家、流通成本高導致藥價虛高，參保人容易出現(xiàn)“看病難、看病貴”，相應地保險公司也將因為賠付成本過高而導致盈利能力下降。

在基于互聯(lián)網(wǎng)技術的綜合健康保險服務平臺上，醫(yī)療資源的配置將實現(xiàn)網(wǎng)絡化和信息化。互聯(lián)網(wǎng)綜合健康保險服務平臺甚至還可以打造自己的醫(yī)生團隊，通過改變體制，改變醫(yī)生的思想和服務模式，為消費者、用戶和保險客戶提供“極致”醫(yī)療和健康管理用戶。這種自建醫(yī)生團隊讓醫(yī)生離開原有醫(yī)院的激勵體制，使他們能夠站在用戶一邊提供服務。

除了布局線上，互聯(lián)網(wǎng)健康服務平臺還需要布局線下實體醫(yī)療資源以實現(xiàn)和線上資源的無縫對接。醫(yī)療行業(yè)的特殊性與復雜性，只有通過構建并打通線上線下的醫(yī)療資源，才能為客戶（患者）提供優(yōu)質的客戶體驗。為此，國內的互聯(lián)網(wǎng)平臺已經(jīng)開始搭建線下診所，一方面可以為中高端客戶提供高效、優(yōu)質的醫(yī)療、檢測服務，另一方面也為醫(yī)生創(chuàng)造自由職業(yè)平臺，為醫(yī)生資源的合理流動創(chuàng)造條件。

互聯(lián)網(wǎng)健康保險服務平臺還可以實行咨詢、就醫(yī)、購藥與健康管理等集中管理，推動醫(yī)療資源的高效利用。在平臺上，用戶除享受好的醫(yī)生服務外，還將擁有電子健康檔案，為持續(xù)的個體化的健康管理打下基礎。通過平臺搭建的藥瓶購買和競價模塊，用戶可以選擇最有優(yōu)勢的藥品出價，然后通過快捷的物流將藥物配送到患者手中。基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的健康保險平臺通過醫(yī)療資源的整合和盤活，以及藥品競價機制等，切中了我國目前醫(yī)療模式中“看病難、看病貴”的重大問題，為用戶打造便捷、高效的健康管理體驗，為健康保險市場的繁榮奠定制度與市場基礎，最終推動現(xiàn)行醫(yī)療模式的變革。

2. 重構健康服務產(chǎn)業(yè)鏈，提高健康保險公司在產(chǎn)業(yè)鏈中的戰(zhàn)略地位，實現(xiàn)健康服務資源的協(xié)同整合與高效利用。

中國現(xiàn)行的健康服務產(chǎn)業(yè)鏈的結構特點不利于健康保險市場的繁榮。如健康保險的從屬地位、健康保險與醫(yī)療服務和健康管理等產(chǎn)業(yè)鏈之間的協(xié)同程度較低等。互聯(lián)網(wǎng)技術的出現(xiàn)和發(fā)展將重構現(xiàn)行的健康服務產(chǎn)業(yè)鏈，為健康保險產(chǎn)業(yè)在整個大健康服務產(chǎn)業(yè)鏈中地位的提升以及與其他產(chǎn)業(yè)鏈之間協(xié)同互動程度的提高提供機會。

基于互聯(lián)網(wǎng)的綜合健康服務平臺是連接保險人、被保險人，醫(yī)療機構，藥品機構并提供線上、線下結合服務的全新模式，根本上說是醫(yī)療健康資源整合與共享的平臺。用戶通過健康管理平臺，可以享受專業(yè)的線上醫(yī)療咨詢、健康狀況評測、健康維護、慢病管理等；綜合健康互聯(lián)網(wǎng)平臺可通過在線醫(yī)生的咨詢服務為突破口，配合所積累的大數(shù)據(jù)的應用，為客戶提供個性化的日常健康管理與醫(yī)療咨詢服務。保險公司主導的健康管理平臺，毫無疑問將強化其作為支付者的角色對診療過程的強勢介入和管控，并掌握用于產(chǎn)品設計、精算等所需健康信息。

需要指出的是，互聯(lián)網(wǎng)健康管理平臺也能很好改善我國健康保險的發(fā)展水平低和結構不合理的問題。互聯(lián)網(wǎng)健康管理平臺同時是一個保險產(chǎn)品銷售的平臺，但是不同在于其便捷和信息充分。便捷在于承保流程簡化，一切可以網(wǎng)上實現(xiàn)；信息充分在于，如果客戶已經(jīng)是平臺的客戶，平臺積累有客戶的健康信息，那么產(chǎn)品和費率設計既直接又準確，同時核保的流程會更加高效簡單。

在健康管理業(yè)務領域，綜合健康保險互聯(lián)網(wǎng)平臺也同樣將有所作為。在健康管理領域，平臺以健康管理、商業(yè)健康保險、基本醫(yī)療保險、信息化為發(fā)展重點，搭建醫(yī)網(wǎng)、藥網(wǎng)與信息網(wǎng)三網(wǎng)合一，為用戶提供線上健康咨詢和問診，以及線下治療相結合的健康服務、藥品、電子健康檔案等服務。

綜合健康保險服務平臺提供的線上和線下服務模式，可以使得消費者逐漸跳出傳統(tǒng)公立醫(yī)院的制約，享受高水平的靈活的醫(yī)療服務；而通過平臺整合藥品資源和競價的商業(yè)模式，能夠最大程度減少醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)成本，使客戶享受有競爭力的藥品購買。通過健康保險的理賠服務、線上診療服務，健康管理服務所積累的醫(yī)療數(shù)據(jù)，再結合醫(yī)院的電子病歷，最終實現(xiàn)跨醫(yī)院、跨地區(qū)的信息共享。

在當前的健康保險服務體系中，醫(yī)療機構的服務水平低，信息不透明，支付方（醫(yī)保/商保）對于健康醫(yī)療行為的約束力弱，仍處于被動支付的狀態(tài)，效率較低。借助健康保險支付方的身份，互聯(lián)網(wǎng)綜合服務平臺將實現(xiàn)醫(yī)療資源整合，通過重新構建的醫(yī)療生態(tài)吸引目標人群，為現(xiàn)有客戶提供更好的服務，吸引更多的新客戶。而客戶在購買保險之后，他所購買的又不僅僅是保險產(chǎn)品，還包括一系列的健康醫(yī)療服務。這種雙向的互動是推動健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和商業(yè)健康保險變革所需要的，從消費者角度看，附加價值的提供也是消費者福利最大化的方向。

四、 對未來展望

中國健康保險發(fā)展總體上滯后于經(jīng)濟發(fā)展。互聯(lián)網(wǎng)技術向健康保險領域的滲透有望實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)重構。互聯(lián)網(wǎng)作為連接手段，將主導對“醫(yī)院—診所—醫(yī)生—藥店”的全產(chǎn)業(yè)鏈的覆蓋和整合。在其中，健康保險綜合互聯(lián)網(wǎng)平臺通過縱向擴展和匯聚醫(yī)療資源，增強話語權的保險公司可極大地增強自己的風險控制能力，節(jié)約成本；并通過大數(shù)據(jù)和健康管理增強用戶粘性，擴大收入。從而打造從保險、就醫(yī)、健康管理的循環(huán)。新的健康保險體系將從根本上改變醫(yī)療領域的信息不對稱，資源不共享，傳統(tǒng)醫(yī)療機構的資源壟斷和醫(yī)療成本高昂等，推動健康保險市場的繁榮與快速發(fā)展。