商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)策研究

楊鎮(zhèn)澤

【摘要】隨著社會(huì)老齡化人口的急劇、環(huán)境污染的嚴(yán)重以及民眾生活水平的提高，對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)需求水平層面同樣在不斷加深。商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)主體在感受到巨大市場(chǎng)誘惑的同時(shí)，如何能夠有效的風(fēng)險(xiǎn)控制已經(jīng)成為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中的重大問(wèn)題。有鑒于此，本文針對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查研究，并探索相關(guān)問(wèn)題所在，以尋找對(duì)策，為國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制提供相關(guān)建議。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康 保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)“風(fēng)險(xiǎn)控制” 對(duì)策研究

隨著社會(huì)老齡化人口的急劇、環(huán)境污染的嚴(yán)重以及民眾生活水平的提高，對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)需求水平層面同樣在不斷加深?？梢哉f(shuō)，社會(huì)基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)完全無(wú)法滿足民眾的精神需求，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展速度在不斷加快。但商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)較高，賠付率和賠付額長(zhǎng)期居高不下，這已經(jīng)成為制約商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的正常發(fā)展，如何能夠有效的風(fēng)險(xiǎn)控制已經(jīng)成為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中的重大問(wèn)題。有鑒于此，本文針對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查研究，并探索相關(guān)問(wèn)題所在，以尋找對(duì)策，為國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制提供相關(guān)建議。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)隸屬于人壽險(xiǎn)部分。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)民眾對(duì)健康需求所派生出來(lái)的健康需求非常巨大，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展非常迅速，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，覆蓋人數(shù)不斷增加。但總體而言，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展仍然處于初級(jí)發(fā)展階段。自2008年以來(lái)，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)每年以25%的速度在向前發(fā)展，居民個(gè)人參加診療人數(shù)同樣在逐漸增高。時(shí)至如今，與民眾不斷上升的醫(yī)療服務(wù)需求相比，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況令人失望。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制發(fā)展現(xiàn)狀

當(dāng)前，醫(yī)療保障體系建設(shè)發(fā)展以國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，且已經(jīng)建立晚上的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該在此過(guò)程中發(fā)揮更大的作用。與此同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)盡管采取諸多方式控制風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，但由于無(wú)法有效解決信息不對(duì)稱等原因造成的道德風(fēng)險(xiǎn)和市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，最終造成商業(yè)健康賠付率長(zhǎng)期處于高額風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，究其原因主要在于行業(yè)惡性競(jìng)爭(zhēng)、內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)缺乏、風(fēng)險(xiǎn)管理防范意識(shí)不足，商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)缺乏專(zhuān)業(yè)化管理等。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)策探析

針對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，結(jié)合國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，可以從事前風(fēng)險(xiǎn)和事后風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)角度來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率。事前風(fēng)險(xiǎn)涉及到投保體檢、對(duì)投保人健康甄別、簽訂合同回訪等諸多方式進(jìn)行選擇，事后風(fēng)險(xiǎn)則可以審核醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，嚴(yán)格認(rèn)定出現(xiàn)過(guò)程中等等?？梢哉f(shuō)，這些方法都能夠在一定概率層面降低商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，但仍然存在諸多不足之處，可以從以下幾個(gè)方面著手努力。

（一）健全客戶健康誠(chéng)信檔案

從社會(huì)環(huán)境層面而言，社會(huì)大眾誠(chéng)信體系建設(shè)不夠完善已經(jīng)成為投保人道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率較高的重要原因。但從保險(xiǎn)企業(yè)自身而言，處于商業(yè)機(jī)密以及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)考慮，企業(yè)往往不會(huì)將自己客戶信息共享與直接競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。從這方面而言，解決這一問(wèn)題，需要政府牽頭，建立普及全社會(huì)的道德誠(chéng)信系統(tǒng)，建立完善投保個(gè)人健康信息檔案，以便于保險(xiǎn)企業(yè)查詢。如此這般，可以有效減少投?？蛻舻赖嘛L(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性，也便于保險(xiǎn)企業(yè)、政府部門(mén)以及科研人員針對(duì)投?？蛻艚】敌畔n案進(jìn)行綜合分析。當(dāng)然，投保客戶也可以對(duì)自己身體綜合情況進(jìn)行了解，以做好日常保健工作，減少保險(xiǎn)費(fèi)用支出。

（二）健全保險(xiǎn)企業(yè)監(jiān)管體制

健全保險(xiǎn)企業(yè)監(jiān)管體制，能夠使得保險(xiǎn)工作在透明化的情況下進(jìn)行運(yùn)作，便于投保人更加合理的選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品。首先，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展現(xiàn)狀，政府應(yīng)該對(duì)保險(xiǎn)公司佩服能力以及業(yè)務(wù)開(kāi)展范圍進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，從市場(chǎng)準(zhǔn)入和業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)角度加大監(jiān)管，防止影響社會(huì)穩(wěn)定事情發(fā)生；其次，成立科學(xué)性、針對(duì)性和系統(tǒng)化的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，健全監(jiān)管法律保護(hù)體系，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)作過(guò)程進(jìn)行全面監(jiān)管。只有這樣，商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管才能夠做到有法可依、管理規(guī)范，透明運(yùn)行。

（三）建設(shè)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)

從西方商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展來(lái)看，新興起的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式一斤將保險(xiǎn)企業(yè)、投保客戶以及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化。從當(dāng)前國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看，可以從以下幾個(gè)方面著手努力：

首先，國(guó)家層面從立法和稅務(wù)兩個(gè)方面予以政策扶持，明確管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的合法地位，并從稅收角度進(jìn)行各種減免優(yōu)惠等；其次，利用健康管理組織，建立投保人健康誠(chéng)信檔案，根據(jù)收集信息將現(xiàn)有保險(xiǎn)公司事后賠付轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘＝】当ｋU(xiǎn)指導(dǎo)，有效減少投保人的發(fā)病率，既增強(qiáng)投保人自身的身體健康，又能夠降低保險(xiǎn)公司醫(yī)療費(fèi)用支出，達(dá)到雙方共贏目標(biāo)。再次，商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)可以直接建設(shè)管理式機(jī)構(gòu)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互合作，最大限度的避免因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱所造成的道德風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，保險(xiǎn)公司還可以利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)資料，建立便利于保險(xiǎn)公司的健康信息檔案，穩(wěn)定保險(xiǎn)客源。最后，利用“醫(yī)療包”模式。在商業(yè)健康保險(xiǎn)公司進(jìn)行科學(xué)分析，合理測(cè)算基礎(chǔ)上，將投保人的部分保費(fèi)預(yù)支給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)完全承擔(dān)出險(xiǎn)費(fèi)用，超值部門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)，盈余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的重要目的。

（四）建設(shè)高素質(zhì)保險(xiǎn)隊(duì)伍

必須承認(rèn)，當(dāng)前商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展仍然尚未成熟，保險(xiǎn)隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化素質(zhì)仍然有待提高，不論是銷(xiāo)售管理，精算定價(jià)亦或是審核理賠層面、售后服務(wù)角度都存在一定的局限性，最終導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供產(chǎn)品出險(xiǎn)高度雷同化現(xiàn)象，企業(yè)缺乏核心產(chǎn)品，市場(chǎng)占據(jù)率不足。這都是專(zhuān)業(yè)化的保險(xiǎn)隊(duì)伍缺乏所導(dǎo)致的，最終使得商業(yè)健康保險(xiǎn)公司無(wú)法事前制定合理產(chǎn)品價(jià)格，不能有效控制內(nèi)部管理風(fēng)險(xiǎn)，最終到佩服金額整體上升。從國(guó)內(nèi)商業(yè)健康發(fā)展過(guò)程來(lái)看，十三億的市場(chǎng)最終決定發(fā)展前景非常廣闊。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)該立足于專(zhuān)業(yè)化和多元化角度層面，從專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)著手。除此之外，保險(xiǎn)企業(yè)還可以與部分高校進(jìn)行訂單式合作，為企業(yè)培養(yǎng)實(shí)踐水平較高的專(zhuān)業(yè)化人才。

四、總結(jié)

本文主要針對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展現(xiàn)狀和存在問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要敘述，重點(diǎn)從商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)策角度著手進(jìn)行探析，以尋找相關(guān)解決對(duì)策。根據(jù)國(guó)外相關(guān)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，只有商業(yè)健康保險(xiǎn)同時(shí)以多角色參與醫(yī)療保障服務(wù)體系中，整個(gè)體系才會(huì)呈現(xiàn)合理性和公平性。國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展道路較為漫長(zhǎng)，必須根據(jù)國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀，利用政策執(zhí)行力度強(qiáng)、國(guó)家扶持力度大以及人口眾多的優(yōu)勢(shì)，建立有效的風(fēng)險(xiǎn)控制，以促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)不斷向前發(fā)展。

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