不同機械通氣管道更換時間對細菌檢查及呼吸機相關性肺炎的影響

歐群珍　文燕嫦　廖梅嫣　王艷麗　陸麗苗　黃德秋

526060　肇慶市　廣東省肇慶市第二人民醫院

?

不同機械通氣管道更換時間對細菌檢查及呼吸機相關性肺炎的影響

歐群珍文燕嫦廖梅嫣王艷麗陸麗苗黃德秋

526060肇慶市廣東省肇慶市第二人民醫院

摘要目的:探討不同機械通氣管道更換時間對細菌學檢查及呼吸機相關性肺炎(VAP)的影響。方法：2014年6月～2015年3月我院ICU收治60例患者，將2014年6～10月住院的30例患者設為對照組，呼吸機管道更換時間為每7 d更換1次；將2014年11月～2015年3月入院的30例患者設為觀察組，更換時間為每9 d更換1次，比較機械通氣第1天、第4天、第7天、第9天、第11天下呼吸道分泌物、呼吸機管路吸氣端、呼氣端、螺紋管近端內側面細菌培養結果，比較兩組患者VAP的發生情況及細菌污染情況。結果：觀察組VAP發生情況與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組與對照組患者機械通氣第1天、第4天、第7天、第9天及第11天的細菌污染情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論:ICU患者每7 d與每9 d更換管道頻率對VAP發生頻率無明顯影響，建議可每9 d更換1次。

關鍵詞機械通氣；管道更換；細菌檢查；呼吸機相關性肺炎

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.004

機械通氣是目前臨床上應用較多的呼吸衰竭搶救措施之一，是重癥監護病房中用于搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一種治療手段,機械通氣可以協助或代替機體進行通氣，改善氣體交換，減少呼吸功耗，為搶救治療贏得時機。因此其在危重病搶救中發揮積極的治療作用，但在有創機械通氣時也常出現一些并發癥，如呼吸機相關性肺炎(VAP)，報道顯示VAP將導致較高的死亡率[1]。如何減少使用呼吸機患者呼吸道院內感染的發生是目前重癥監護病房努力解決的一個問題，雖然目前呼吸機管路大多已采用一次性用品，但管道更換時間目前國內各醫院并不一致，且管道使用具體時限尚無明確定論，相關指南也僅推薦呼吸機管路不必頻繁更換，尚未提出延長使用管道更換的具體周期[2]。筆者分析了機械通氣管道每7 d更換1次和每9 d更換1次的VAP發生情況和細菌感染情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年6月～2015年3月我院ICU收住的60例患者為研究對象，男40例，女20例。年齡22～81歲，平均年齡(49.8±18.6)歲。經口氣管插管15例，經鼻氣管插管16例(1周后改經口插管)，氣管切開29例。原發疾病：慢性阻塞性肺疾病27例，急性腦梗死11例，重度哮喘5例，顱腦損傷13例，肺癌3例，百草枯中毒1例。入院時Apache II評分9～27分，平均(20.6±4.3)分。納入標準 :(1) 所有患者均為ICU收治行機械通氣治療。(2) 所有患者機械通氣時間均>14 d。(3) 所有患者入院時均未合并呼吸道感染。(4) 所有患者均未合并免疫功能低下疾病，如AIDS、中性粒細胞缺乏癥、器官移植等。排除標準:(1) 將機械通氣時間<14 d的患者排除在外。(2) 將入院后診斷為呼吸道感染的患者排除在外。(3) 將合并免疫功能低下疾病患者排除在外。該項研究已獲得我院倫理學會批準及認可。將2014年11月～2015年3月入院的30例患者設為觀察組，2014年6～10月入院的30例患者設為對照組，兩組患者在年齡、性別、機械通氣種類、原發疾病及入院時Apache II評分比較差異無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均采用品牌呼吸機，呼吸模式為SIMV模式，呼吸機使用前不進行抗感染藥物治療，呼吸機使用后依據細菌培養結果確定抗菌藥物進行抗感染治療。對照組患者呼吸機管道每7 d更換1次，觀察組每9 d更換1次。呼吸機管道均采用全自動清洗消毒器嚴格執行消毒程序。

1.3評價標準(1)兩組患者行機械通氣治療第1天、第4天、第7天、第9天、第11天時分別采集下呼吸道分泌物、呼吸機管路吸氣端、呼氣端、螺紋管近端內側面4個部位標本(每個部位取樣4次)，進行細菌培養。細菌菌落數>1.0×103cfu/ml為陽性，同一部位取樣4次，分別檢驗，至少出現1份陽性，則認為此次樣本為細菌污染，故兩組樣本數為各120例次。若均為陰性，則認為無細菌污染。第7 d取樣，對照組為未更換管道前，第9 d取樣觀察組為未更換管道前。(2)呼吸機使用48 h后，經由胸部X線提示出現新的或進行性浸潤影及以下三項中的兩項即確診為VAP：①體溫超過38.3 ℃或低于36 ℃。②膿性呼吸道分泌物。③血液白細胞計數超過12×109/L。

1.4統計學處理采用SPSS 17.0統計學軟件，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者的VAP發生情況比較(表1)

表1　兩組患者的VAP發生情況比較(例)

2.2兩組患者不同時間的細菌污染情況比較(表2)

表2　兩組患者不同時間的細菌污染情況比較(例)

3討論

3.1ICU呼吸機管道更換頻次與VAP的關系 VAP是醫院獲得性肺炎最為常見及最重要的類型，報道顯示VAP在各類機械通氣的發生率在9%～70%之間[3]，在我國ICU發病率高達51.4%～74.4%[4]。VAP發生后不僅引發脫機困難、延長住院時間、增加住院費用，嚴重者將引發死亡[1]。有學者[5]在對呼吸機不同部位取樣檢測細菌后，呼吸機使用24 h內存在著明顯的細菌污染，因而建議通過頻繁的更換呼吸機管道來實現減少VAP發生率的目的，每日1次或每日2次的管道更換應用而生。孫傳鵬等[6]研究發現，過于頻繁的呼吸機管道更換增加了翻動患者及呼吸機管道操作的頻率，易引發呼吸機管道內污染的冷凝液流入患者氣道，導致VAP的發生，且呼吸機管道更換過程并非完全無創性操作，在更換的間隙，需要停止機械通氣，采用手動復蘇輔助機械通氣，易引發氣道附著物或存留于輔助通氣套囊遠端或空氣內的細菌隨分泌物漏至下呼吸道，引發VAP。藍惠蘭等[7]研究發現，采用濕熱交換器對呼吸機管道內氣體進行濕化，可有效減少呼吸機管道冷凝液的產生，進而降低VAP的發生率，在其的研究中認為ICU患者若采用濕熱交換器進行機械通氣在無明顯污染的情況下可將管道更換時間延長至10 d以上。細菌培養是呼吸機檢查菌落的重要方法。吳琳等[8]在對呼吸機氣路管道、口咽部及下呼吸道不同時間段、不同部位的致病菌檢查提示，呼吸機各部位第1天內細菌培養陽性率較低，在第3天后細菌培養陽性率在70%以上，在第7天后細菌培養陽性率在90%以上，提示隨著機械通氣時間的延長，細菌培養陽性率逐漸增加。Abe A等[9]在對呼吸機呼氣端及吸氣端進行細菌培養后發現，細菌培養陽性率越高，VAP發生率越高，其認為呼氣端細菌培養陽性可作為VAP發生的重要預測因子。

3.29 d更換呼吸機管道的效果延長呼吸機更換管路使用時間并不增加患者呼吸道感染的發生率，但關于管路使用的安全時間尚無定論。目前國內呼吸機呼吸管路系統的具體更換時間尚無統一規范,存在較大爭議，呼吸機管道更換時間不盡相同，在相關研究中1次/7 d可作為呼吸機更換相對安全時間[10]。本研究中對30例患者采用每9 d更換呼吸機管道1次與每7 d更換呼吸機管道1次比較后發現，觀察組患者的VAP發生率與對照組無顯著統計學差異(P>0.05)，提示9 d更換1次管道與7 d更換1次管道比較并不會顯著增加VAP的發生率。ICU患者呼吸機內致病菌隨著呼吸機應用時間的延長，細菌菌落數逐漸增加，本研究中兩組患者機械通氣第1天、第4天、第7天、第9天及第11天的細菌污染率逐漸上升，但觀察組與對照組患者機械通氣第1天、第4天、第7天、第9天及第11天的細菌污染率比較無統計學差異(P>0.05)，提示9 d更換1次呼吸機管道并不會明顯增加細菌污染率。另外管道更換并不是一項無創性的操作，管道更換時需要暫停機械通氣，臨時的中斷將不利于保持ICU患者生命體征的平穩，將給患者的心理及生理帶來較大的刺激。管道更換頻繁還將增加護理的工作量，筆者統計發現，初步的更換、清洗、消毒需要時間在3 h左右，一定程度上說降低管道的更換頻率有助于降低護士的工作量。

綜上所述，呼吸機管道更換時間暫無統一標準，2006年機械通氣臨床應用指南指出呼吸機在出現污染應及時更換，在未出現污染時，延長呼吸機管道更換間隔時間并不增加VAP的發生率，提示ICU管道更換可適當延長。ICU呼吸機管道更換間隔時間延長不僅降低了護理人員工作量，還可降低醫療成本，減輕患者痛苦。

參考文獻

[1]鄭俊波,于凱江.重視呼吸機相關性肺炎的防治:從流行病學開始[J].中華醫學雜志,2014,94(5):324-325.

[2]常玲.重癥監護室呼吸機管道更換時間的探討[J].醫學理論與實踐,2015,28(2):254-255.

[3]李喜元,尹吉東.呼吸機相關性肺炎的流行病學研究[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(22):5638-5640.

[4]張愛琴,葛婧,葉向紅,等.普通外科 ICU 機械通氣患者 VAP發生率現狀分析及護理對策[J].東南國防醫藥,2014,16(5):508-510.

[5]謝銀均,藍惠蘭,廖游玩，等.老年患者長時間機械通氣對其管道菌株定植的影響[J].國際醫藥衛生導報,2015,21(10):1351-1354.

[6]孫傳鵬,朱正海,苑光鳳,等.持續呼吸機治療呼吸機管道更換時間及頻率探討[J].中國醫藥科學,2014,4(10):211-213.

[7]藍惠蘭,譚杏飛,陳萍云,等.雙伺服性加溫控制型呼吸濕化器的應用對呼吸道與呼吸機回路細菌定植的影響[J].護理研究,2015,29(3A):798-801.

[8]吳琳,屈紅,趙淑琴,等.對維持呼吸機內部氣路管道系統無菌狀態的探討[J].全科護理,2014,12(22):2094-2095.

[9]Abe A, Nishimura R, Tanaka N,et al.The Bordetella Secreted Regulator BspR Is Translocated into the Nucleus of Host Cells via Its N-Terminal Moiety: Evaluation of Bacterial Effector Translocation by the Escherichia coli Type III Secretion.System[J].PLoS One，2015，10(8):135-140.

[10]馮萍,吳海峰,李娥.呼吸機管道更換時間對COPD患者呼吸機相關性肺炎的影響的課題管理[J].國際護理學雜志,2012,31(2):265-266.

(本文編輯馮曉倩)

The influence of different replacement times of machinery air-duct on bacterioscopy- and ventilator-associated pneumonia

OU Qun-zhen,WEN Yan-chang,LIAO Mei-yan, et al(The Second People's Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing526060)

AbstractObjective: To explore the influence of replacement time of different mechanical ventilation tube on bacteriology examination and ventilator-associated pneumonia(VAP). Methods: From June 2014 to March 2013, we had 60 patients hospitalized in our ICU.Chose 30 cases from June 2014 to October 2014 as the control group and other 30 cases from November 2014 to March 2015 as observation group.The control group treated with the replacement of ventilation tube every seven days, and the observation group with the replacement of ventilation tube every nine days. Then compared the bacteria cultivation results of the lower respiratory tract secreta, the inspiration end and expiration end of ventilator tube, and the inner side of screwed conduit near end of the first day, fourth day, seventh day and eleventh day of the ventilation tube placement and compared the patients’VAP condition and bacterial infection condition. Results:The comparison of VAP condition between observation group and control group had no statistical significance(P>0.05). The comparison of bacterial infection condition at the first day, fourth day, seventh day and eleventh day of the ventilator tube placement between observation group and control group had no statistical significance(P>0.05). Conclusion: There are no obvious difference between seven-day replacment and nine-day replacement of mechanical ventilation tube. Consequently, the replacement of mechanical ventilation tube every nine days is suggested.

Key wordsMechanical ventilation;Pipeline replacement;Bacterium examination;Ventilator associated pneumonia

(收稿日期：2015-04-10)

基金項目：肇慶市科技創新計劃項目(60)

歐群珍:女，大專，主管護師