將循證醫學和人文理念引入醫學PBL教學的必要性分析與探索

邱曉曉 戴雍月 李銀蘋 金可可

摘要：分析將循證醫學和人文理念引入醫學PBL教學的必要性，該模式有利于培養醫學生自主學習的能力和人文精神。結合實際，探討在病理生理學PBL教學過程中如何有效引入循證醫學和人文理念。

關鍵詞：循證醫學；醫學人文；PBL

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）32-0178-02

PBL（Problem-based learning）教學法是指“以問題為基礎，學生為中心，教師為引導”的小組討論式教學方法，由美國Barrows教授于1969年創立，現已被國內外許多醫學院校采納。我校也在近年對大部分醫學本科專業開展了PBL教學，但如何提高PBL教學效果，依然是該模式目前面臨的問題。基于我國的教學現狀，將循證醫學和人文理念引入醫學PBL教學，已是教學改革的必然趨勢。

一、醫學PBL教學中引入循證醫學的必要性

循證醫學（evidence based medicine，EBM）由加拿大McMaster大學Cordon Guyatt教授于1992年首次提出，EBM指一切醫學研究與決策均應以可靠的科學成果為依據，它的出現標志著以經驗為基礎的傳統醫學模式向以科學證據為基礎的循證醫學的轉變。近20余年來，EBM的科學性和有效性已得到國內外臨床醫師的公認，并被廣泛地運用于醫學實踐、科研及教學，為醫學各個領域的發展帶來了新的啟示與機遇，同時也預示了現代醫學的發展方向。在2008年教育部和衛生部聯合制訂的《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》中，明確提出臨床醫學本科生應具有運用循證醫學的原理，即針對臨床問題進行查證和用證的初步能力。因此，將循證醫學理念引入高等醫學教育是醫學教育改革的必然趨勢[1]，為醫學人才培養模式的轉變及教學內容、方法的創新提供了新的手段，對全面提高醫學教育質量、培養高素質的醫學人才具有積極的作用。然而，近年北京大學的一項調查發現，大部分醫學生對于循證醫學的認識和掌握存在很大的欠缺。大部分學生在檢索文獻時選擇“上網用百度或谷歌等搜索引擎”，只有少部分學生選擇用“PubMed搜索”、“CNKI搜索”和“EBM網站搜索”；只有10%的學生認為RCT研究和系統綜述最具權威性；80%的學生在遇到困難時首先向上級醫師求助或者參考教科書。這些現象說明循證醫學并沒有深入學生的觀念，學生也沒有將循證醫學的知識應用于實踐中。而以EBM為基礎的PBL教學是一種鼓勵學生圍繞問題去學習相關知識，即必須通過查閱文獻才能獲取最新科研成果的教學模式。因此，如何在浩如煙海的醫學文獻中獲取最有價值的文獻也是目前我國PBL教學過程中遇到的實際問題。我校在前幾年的病理生理學（簡稱病生）PBL教學過程中也發現，本科生幾乎不會應用專業的醫學搜索引擎，大部分學生僅利用“百度”來查找文獻，因此獲得的文獻屬于推薦等級和證據水平均較低的文獻[2]，其可信度較差。我們在2015年病生PBL教學過程中嘗試引入EBM，要求學生在解決問題的過程中運用循證醫學的手段來查找最新的研究成果，并讓循證思維貫穿于病生PBL教學的整個過程。我們發現當學生學會循證思維后，大多數會力求查找最可靠的資料來解決問題，真正做到了自主學習，這也正是PBL教學的主要目標。

二、醫學PBL教學中引入醫學人文理念的必要性

人文精神，是指對人的生命、尊嚴、價值和意義的理解和把握，以及對價值理想或終極理想的執著追求。人文精神的要旨在于尊重人的價值、肯定人的作用、關注人的生存和發展，并體現對人生的終極關懷。人文精神不僅規范、指導和約束著人的各種活動，而且讓人們以“人文標準”衡量科學技術的進展、社會建構、經濟發展和政府決策。科學精神與人文精神的融合是高等醫學院校的辦學理念，同時也是高層次醫學人才的培養目標和方向。醫生不單是醫學知識的儲藏箱和操作工，也扮演著多維度的角色，是職業知識、能力及態度綜合體現的生命體。因此，醫學的學科性質決定了它與人文密不可分，醫學生人文素質的培養已成為近年來國內外備受關注的課題。大多數國外醫學院校已將人文素質培養納入教學目標，并通過各種改革的教學手段和技術來進行醫學人文教育[3]。而在我國，雖然醫學人文在教育理念上已受到重視，但在教學實踐中仍然被淡化和忽視，醫學課程的設置也很少涉及病人的社會問題，同時教師也未能發揮精神構建引導者的作用。我國目前這種人文教育與醫學實踐仍然脫節的局面，造成學生對醫學人文失去學習興趣，難以達到醫學人文教育的根本目的。一份基于北美地區部分醫學院的調研指出：將人文教育綜合到醫學案例研究中，能獲得更好的效果[4]。近幾年來，國內外各醫學院開始嘗試打破醫學人文課程與PBL專業課程的明確劃分，使醫學人文更緊密地結合醫學專業教學。我們也發現，一個成功的PBL案例，只有加上醫學人文內容才更加豐滿，才能幫助學生盡可能進行細致多元地思考。其實在實踐中，無論教師或學生是否有意識地進行人文知識的學習，PBL教學過程已無可避免地穿插著人文素質內容，因此PBL教學的本質，即具有“先天的人文性”，而醫學人文教育是“以人為本”的教育。顯然PBL本質同醫學人文教育的目標不謀而合，因此將醫學人文教育引入醫學專業課程的PBL教學將使二者相得益彰。

三、將循證醫學和人文理念引入我校病生PBL教學的探索

我們在2013年起對我校臨床醫學專業的《病理生理學》教學內容設計和教學方法進行了全方位的改革，打破了傳統的章節內容安排次序，以知識集約的形式將其分為4個單元：（1）疾病概論；（2）水電解質與酸堿平衡紊亂、缺氧、發熱、應激、休克、DIC、缺血再灌注損傷等基本病理過程；（3）心、肺、肝、腎等臟器功能障礙的概念和發生機制；（4）心血管系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統典型疾病的PBL討論課。以系統整合的體系，遵循臨床疾病發生、發展規律，注重多學科知識的交叉滲透與融合，將多學科知識有機融合于整體，運用PBL小組討論教學模式，使理論與實踐結合，使學生從被動學習轉變為自主學習，積極思考，提升分析問題和解決問題的能力，激活各學科知識的儲備，嘗試相關知識的綜合運用，有助于知識的“活化”。

但由于PBL教學模式在我校的實踐尚處于初級階段，在這個階段忽視了循證醫學和人文教育理念的培養。為了使PBL教學模式在我校進一步完善并推廣，因此我們認為該模式的理念必然要與國際PBL理念接軌，即將循證醫學和人文教育融入醫學PBL教學中，這樣將更有利于三者發揮各自的優勢，使PBL模式取得更為突出的教學效果。基于以上理念，我校在2015年對原有的病生PBL教學進行了改革，即在病生PBL教學過程中嘗試引入循證醫學和醫學人文理念，具體改革內容如下：（1）循證醫學知識的培訓：向學生介紹國內外的EBM數據庫；介紹如何正確閱讀、評價醫學文獻，以及如何快速、有效地查詢相關文獻資料等必備的基本技能；介紹如何有效地篩選證據來源和獲取證據。（2）醫學人文素質培養：對原有的病生PBL案例進行改寫和擴充，在每個案例中增設2～3個人文問題，其中涉及的醫學人文內容包括醫學倫理問題及社會問題、醫學敏感問題、法律法規及相關政策、醫學與科技、醫務人員職業形象、醫務人員職業態度、溝通能力及醫學語言、案例相關信息搜集、醫學未解難題等方面。（3）制定多元化的形成性評價體系：在原有的評價體系中，增加循證醫學和醫學人文素質評價模塊，對學生的參與性、交流能力、資料查找工作、研討精神、團隊合作精神和醫學人文素養等方面進行了全面的評價。近日，我們通過對參與改革后的PBL教學模式的學生進行問卷調查，結果顯示，70%以上的學生認為“病生PBL中增加人文內容有助于增強案例的吸引力，提升學習興趣”、“可以切實體會到人文在醫療實踐中的作用”、“已基本掌握正確閱讀和評價醫學文獻的能力，并獲取可靠的科學信息”等。實踐證明，雖然“將循證醫學和醫學人文理念引入病生PBL教學”模式已得到我校學生和教師的一致認可，但是由于我校實施該模式尚處于嘗試階段，目前仍有以下問題需要解決：如何對PBL導師進行規范化的循證醫學和醫學人文知識及其引導技巧的培訓？如何按照循證醫學的要求，通過學科間的合作，加強圖書信息管理系統和網絡查詢系統的建設？如何更好地建立EBM、人文素質與PBL教學相應的、能夠定性和定量反映學生真實能力的評估體系？等等問題，尚需要進一步的探索。

參考文獻：

[1]唐雯.將循證醫學理念引入高等醫學教育的思考[J].中國高教研究，2010，（2）：90-91.

[2]郁正亞，李新志，梁存河，等.PBL模式結合循證醫學在七年制醫學生外科臨床教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2010，（10）：102-103.

[3]周瑩，曾勇.醫學人文融入醫學PBL教學的調查和思考[J].復旦教育論壇，2010，8（4）：85-91.

[4]Murray J.Development of a Medical Humanities Program at Dalhousie University Faculty of Medicine[J].Nova Scotia，Canada，1992-2003[J].Acad Med，2003，（78）：1020-1023.