教學醫院兒科實習醫師質詢式晨交班模式的構建與體會

周戩平 肖延風 徐爾迪 黃紹平 馬肖容 劉原

摘要：交班制度是臨床實踐教學中的重要環節，而傳統形式的交班活動不利于兒科實習醫師臨床綜合素質的提高。以學生為中心和主體地位，在兒科實踐教學中構建質詢式晨交班模式，對提高實習生臨床思維能力、“雙基”訓練質量以及溝通交流技巧等綜合素質具有顯著的促進作用。

關鍵詞：教學方法；教學改革；臨床實習；醫學生；兒科學

中圖分類號：G646 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）32-0214-02

實習生晨交班制度是參與值班的實習生能在較短的時間內，把值班期間新入院及原有患者的病情變化及處理效果進行概括、綜合，并重點突出地進行陳述的過程。在臨床實踐教學中，晨交班是臨床各級醫師必須嚴格遵守的醫療核心制度[1，2]和培養醫學生臨床綜合素質的重要環節，對培養實習生臨床基礎知識、基本技能、臨床思維能力、溝通交流技巧及醫療文件規范性書寫具有十分重要的作用。

一、現狀與困境

我們在教學實踐中發現，傳統的晨交班模式存在諸多不足和弊端，主要表現在以下幾個方面。

1.過程簡單重復，形式單調死板。在傳統晨交班環節中，實習生交班的次序通常在值班護士之后，陳述的內容基本上和護士交班內容重復，缺乏臨床醫生關心的從診治視角觀察患者病情變化的細節和關節點；交班本上的內容除了患者姓名、性別、年齡等一般項目外，基本上都是主訴、現病史、查體、輔助檢查以及初步診斷等“老五樣”的再次陳述，缺乏對病情和處理措施的深入分析。在這種交班模式下，學生的主要任務弱化成了念交班本上的文字，教師的角色成了被動的聽眾，師生互動與交流反饋不足，難以引起實習生的學習興趣，最終形成“學生照本宣科念一念，教師從頭到尾聽兩遍”的現象。

2.思想不夠重視，學習缺乏主動。部分實習生對晨交班環節不夠重視，沒有把交班環節看成是展示自己臨床思維能力、增強臨床專業知識以及鍛煉語言表述能力的珍貴機會和重要舞臺，而是抱著“完成任務”的思想準備交班內容，用于交班的素材常?！耙篮J畫瓢”，甚至原封不動地抄襲住院醫師的交班記錄本或者住院病歷資料，交班成了描述“別人如何做”，缺乏“自己怎么想”。一些實習生對重點患者的病情變化缺乏觀察，對安排的診治流程缺乏思考，認為教師講的都是對的，養成了“愛聽教師講，不肯動腦想”的惰性學習習慣，不符合參與式教學[3]的要求。

3.內容本末倒置，重點含糊不清。晨交班的主要目的是使全科醫護人員對一些新入院的疑難危重患者和原有病情不穩定患者的病情變化特點、診斷措施的執行情況或治療方案實施的實際效果在短時間內有清晰的了解，以便于進一步開展病情觀察、臨床護理和診療措施等工作。而很多實習生缺乏歸納和概括的意識與能力，在面對新入院患者及疑難危重患兒較多時常陷入苦惱之中：新入幾個住院患者就交接幾個，連入院的先后次序都不變；不管病種是否相同，不考慮病情是否輕重，都一股腦、主次不分地逐一“點名”；有時要求英文交班，交班卻成了幾種簡單病種的“漢譯英”作業，聽交班成了學習英語，而不是了解病情；交班的重點沒有突顯出“患者病情是否危重？診斷是否明確？處理是否得當？”等重要信息，而把主要精力集中在患者主訴、癥狀、體征以及既往診治過程的簡單敘述，導致交班內容本末倒置，敘述重點含糊不清。

二、質詢式晨交班模式的構建

以學生為中心因地制宜地構建符合醫學教育規律的實習生晨交班模式，我們的構建思路主要如下。

1.總體目標。強化“雙基”訓練，促進“多能”發展?！半p基”指臨床基礎知識和臨床基本技能；“多能”包括臨床思維能力、創造性學習能力、自主解決問題能力以及良好的溝通交流能力，其核心是臨床思維能力。

2.單元組成與開展方式。以學為主，教、學互動。該模式的人員組成包括醫學實習生和各級帶教教師兩個部分；該模式的單元包括自主性學習與質詢式帶教兩個過程。在該模式下，實習生的自主性學習處于中心和首要地位；而各級教師處于從屬和輔助地位，質詢式互動的主要目的是促進自主性學習的良性發展。工作開展方式采用“人人質詢，實習醫師現場解答”的方式，可以事半功倍地解決患兒臨床問題，擴展實習生臨床知識，實現教學良性互動。

3.實施步驟。實施步驟為“自寫—點修—眾評”三環節式?！白詫憽杯h節是指實習醫師獨立撰寫晨交班記錄。實習醫師獨立完成詢問病史、體格檢查、病情變化觀察等過程并書寫交班記錄?！包c修”環節是指由值班上級醫師及住院總醫師對實習醫師所撰寫的交班記錄進行初步評價和重點性修改。“眾評”環節是指所有參與交班的醫護人員對交班內容以及交班人的現場表現進行現場詢問與評價。交班內容是評估的重點部分，側重于病情演進的動態觀察、臨床表現與輔助檢查的綜合性分析以及診治思路與臨床思維能力等方面。可以看出，在該模式下，“自寫”環節是基礎，“點修”環節是突破，“眾評”環節是升華。實習醫師質詢式晨交班模式實施中要注意幾個方面：“自寫”環節強調由學生獨立完成，但難度較大的查體部分可由帶教教師協助進行；疑難危重患者的病情觀察須在上級醫師的指導下進行；入院病人較多時，應選擇性的對重點病人進行交班，不可過分加重實習生的壓力和負擔。

三、質詢式晨交班模式對臨床實踐教學的促進作用

在具體實施中，我們發現質詢式晨交班模式對于保障臨床實踐教學質量、提高臨床醫學生綜合素質具有十分重要的意義，其作用主要表現在如下幾個方面。

1.鍛煉臨床思維能力。針對不同患者的診治活動是臨床醫師的核心工作。準確診斷及規范治療是改善患者預后、提高醫療服務質量以及構建和諧醫患關系的重要保障。由于臨床知識和經驗有限，實習生做出的初步診斷不要求準確完備，只要體現出獨立思考和綜合分析即可。醫學實習生在該模式下，利用病史、臨床表現和輔助檢查，形成初步診斷，提出自己的診治意見，對臨床思維能力的提高有重要意義。

2.強化“雙基”訓練過程。在傳統模式下，醫學實習生的學習主動性不高，容易養成惰性學習習慣，“四不”現象（不愿意問病史，不仔細觀察病情演變，不親自動手進行體格檢查，不主動思考診治方案）比較常見。而獨立學習和思考后獲得的“勞動成果”會激勵實習生的主動性學習，滿足了學習的成就感，由“要我學”的被動接受轉變為“我要學”的主動行為[4]。另外，為了較為出色地完成現場質詢，實習生會進行充分的準備工作，這樣從客觀上會“倒逼”他們必須親自問、看、動手和思考。因此，在質詢式晨交班模式下，實習醫師的臨床“雙基”能力得到了穩步而迅速的提高。

3.培養“循證醫學”理念。兒科學是臨床綜合性和專業性較強的學科。兒科病房收住罹患各個系統疾病的患者，相當于各個內科學的綜合，包含的臨床專業領域較為廣泛。兒科學各個專業的發展不僅日新月異，而且不斷橫向擴展。在質詢式晨交班模式下，臨床實習生已經不再拘泥于課本上的基礎臨床知識和教學大綱要求的疾病種類。面對不斷變化的兒童疾病譜和迅速發展的兒科亞專業領域，臨床實習生能夠熟練應用學術期刊、專業文獻、網絡信息等多種資源，在主動學習和自主解決問題能力提高的同時，較早地培養起了“循證醫學”[5]的理念，為臨床正確診斷、合理用藥以及進一步臨床科研能力的培養奠定了良好的基礎。

4.提高溝通表達能力。在質詢式晨交班模式下，實習醫師為了掌握詳細的病史，會以熱情的態度、平和的語氣及親切的語言與緊張、焦慮的患兒家長進行溝通和交流；為了獲得準確的疾病體征，實習生會主動以玩具、故事、圖片等方式安撫、引逗患兒，以便順利進行體格檢查而獲得有臨床意義的體征。經過不斷的努力和嘗試，醫學實習生溝通技巧、語言表達和人際交往能力得到了顯著增強[6，7]，患兒家長對臨床教學工作的理解力和配合度明顯提高，醫患關系得到了一定的改善。

四、結語

總之，以臨床上的晨交班環節為突破點，結合兒科學臨床教學特點和實習醫生學習規律，構建以學生為中心和主體地位的“質詢式”交班模式，對提高實習生臨床思維能力、“雙基”訓練質量以及溝通交流技巧等綜合素質具有顯著的促進作用。我們將在教學實踐中不斷深入推進，及時發現和改進各個環節中的不足，進一步觀察和動態評估該模式對臨床實踐教學工作的促進作用。

參考文獻：

[1]王鳳玲，邢沫，王丹，等.建立醫療核心制度督導長效機制的探討[J].中國醫院管理，2013，33（3）：41-42.

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[3]張季紅，劉玉，常忠生.參與式教學方法在兒科臨床實習中的應用[J].新疆醫科大學學報，2014，37（7）：955-957.

[4]周戩平，肖延風，黃紹平，等.豐富教學形式對增強兒科見習醫師實踐教學中主體地位的作用[J].西北醫學教育，2010，18（5）：1044-1046.

[5]楊雪，朱易萍，高舉.循證醫學在兒科臨床實習教學中的應用[J].教育教學論壇，2014，（23）：84-85

[6]周戩平，肖延風，黃紹平，等.應用實踐技能訓練平臺，提高兒科臨床實習質量[J].西北醫學教育，2010，18（4）：851-853.

[7]李冬梅，劉巍，修建華，等.兒科實習醫生醫患溝通能力培養的探討[J].齊齊哈爾醫學院學報，2014，35（7）：1009-1011.