跨理論模式健康教育在冠心病患者自我護理能力和生活質量中的應用

陳雪云　黃映華　余鳳嫦

518033　深圳市　廣東醫學院附屬福田醫院

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跨理論模式健康教育在冠心病患者自我護理能力和生活質量中的應用

陳雪云黃映華余鳳嫦

518033深圳市廣東醫學院附屬福田醫院

摘要目的：探討跨理論模式的健康教育在冠心病患者自我護理能力和生活質量中的應用效果。方法：選取2013年10月～2014年10月88例冠心病患者作為研究對象，將其隨機等分為對照組和研究組，對照組予以常規健康教育；研究組給予跨理論模式的健康教育。采用自我護理能力測定量表(ESCA)及西雅圖心絞痛調查表(SAQ)評估兩組患者干預前及干預后3，6個月的自我護理能力及生活質量。結果：研究組患者干預后3，6個月的ESCA評分及SAQ評分均優于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論：跨理論模式的健康教育方式可有效提高冠心病患者的自我護理能力，改善其生活質量。

關鍵詞跨理論模式；健康教育；冠心病；自我護理能力；生活質量

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.001

冠心病(coronary heart disease，CHD)是心血管科常見疾病之一。據相關研究表明，CHD的發病率不僅與高血壓病、糖尿病、高血脂等疾病有密切聯系，還與一些不良的生活習慣，如吸煙、情緒激動、缺乏運動、過于勞累及重口味飲食等息息相關[1]。因此，跨理論模式是由美國羅德島大學心理教授Prochaska博士在1983年提出的一種預測性理論模式，研究者根據患者對行為改變的意愿，把整個行為改變過程分前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段5個改變階段[2]，對CHD患者進行健康教育，旨在促進患者建立和維持健康行為，提高其生活質量，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年10月～2014年10月在我科就診的88例CHD患者作為研究對象。入選標準：(1)符合1999年WHO對冠心病的診斷[3]。(2)年齡≥40歲，無言語溝通困難。(3)在吸煙(平均每天吸1支煙以上且持續時間至少達1年)、高脂飲食(《成人血脂異常防治指南》[4]中評分>3分)、高鹽飲食(每日攝入食鹽量>6 g)及缺乏運動(每周運動<3次，每次<30 min)4項不良行為因素中占有任意1項。(4)自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有認知障礙或精神疾病。(2)合并其他重要臟器疾病，如心力衰竭、腫瘤等。(3)研究過程中死亡或失訪。采用隨機數字表法將其等分為對照組和研究組，對照組男29例，女15例；年齡≤60歲14例，61～69歲23例≥70歲7例；文化程度初中及以下15例，高中20例，大學及以上9例；心功能Ⅱ級5例，Ⅲ級7例，Ⅳ級32例；病程≤1年8例，>1年36例。研究組男27例，女17例；年齡≤60歲13例，61～69歲22例,≥70歲9例；文化程度初中及以下13例，高中21例，大學及以上10例；心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級9例，Ⅳ級29例；病程≤1年9例，>1年35例。所有患者均完成調查研究。兩組患者的性別、年齡、文化程度等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組給予常規CHD健康教育，主要以健康宣教形式進行，從飲食、情志、運動、用藥及日常生活等方面入手。飲食上指導其減少鈉鹽的攝入，以少油、低糖低脂食品為主，多食新鮮蔬菜瓜果，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料；多與親朋好友交流，適當參與社交活動，保持心情愉悅，避免看恐怖電影、小說等，以免引起情緒過度緊張，誘發疾病；根據醫囑準確用藥，同時注意服藥注意事項，如阿司匹林應餐后30 min 服用，硝酸甘油應舌下含服，利尿劑應記錄好24 h尿量等；注意勞逸結合，根據自身狀況選擇適應的運動方式，如散步、打太極等，但需遵循循序漸進原則，同時保持良好的作息，避免熬夜。研究組在對照組基礎上給予跨理論模式的健康教育，分別于患者入院當天、出院當天、出院后第3個月及出院后第6個月進行干預，院外以電話隨訪形式進行訪談，每次干預時間為20～30 min，具體如下：

1.2.1評估評估患者行為所處的變化階段：訪談前收集患者的基本健康資料，如病情、行為變化階段、生活質量等。主動關心患者病情變化，給雙方營造輕松氣氛后，進入正式訪談：(1)您多久沒抽煙了？(2)您知道煙草及煙霧對心臟的不良影響嗎？(3)您日常飲食以清淡低脂食物為主嗎？(4)每日食鹽攝入量大概有多少？(5)您進行身體鍛煉了嗎？每周鍛煉次數超過了3次嗎？每次鍛煉時間有多長？

1.2.2針對性干預

1.2.2.1戒煙健康教育(1)前意向階段。患者缺乏戒煙動機，且在未來6個月內沒打算改變當下的意愿。此階段主要需喚醒患者的戒煙意愿，將香煙的主要成分及其對CHD進一步的危害予以介紹，并介紹戒煙的益處，使患者能夠認識到戒煙的意義。(2)意向階段。在未來6個月內有戒煙的想法。此階段患者能夠認識到吸煙對疾病的危害，但礙于戒煙會帶來身心不適、社交障礙等未及時戒煙。針對此類患者主要將香煙對心血管造成的損害，繼續吸煙的危害進行解釋，并通過正反案例分析，解除患者戒煙的顧慮，堅定患者戒煙的信心。(3)準備階段。患者已有明確的戒煙想法，打算在未來1個月內戒煙。此階段可通過與患者共同制定戒煙計劃，設立短期和長期戒煙目標，使戒煙計劃合理、循序漸進、切實可行。并可邀請家屬、周圍親友給予支持和監督。(4)行動階段。患者已經戒煙，但戒煙時間未超過6個月。該階段要對患者戒煙的行動予以肯定，并引導其感受戒煙后體味、居室空氣的改變。(5)維持階段。患者戒煙已有6個月。此階段患者戒煙行為相對穩定，主要以告知患者一些容易引起香煙復吸的因素，若有復吸應分析其原因，幫助患者吸取經驗教訓。

1.2.2.2飲食健康教育(1)前意向階段。通過書籍簡介增加患者健康飲食的意識，邀請患者講解高鹽或高脂飲食對維持身體健康所帶來的益處，請患者回憶CHD發病時的感受，以此激勵患者養成低鹽、低脂健康飲食的習慣。(2)意向階段。將飲食養生的知識灌輸給患者，并將高鹽、高脂飲食對心血管所造成的危害予以介紹，促使患者認同低鹽、低脂對CHD康復有積極幫助作用，增加其自我效能感。(3)準備階段。發放3 g鹽勺及5 g油勺，使患者能夠對低鹽、低脂有明確量化概念，同時告知其他調料品所含鹽量及常見食品中膽固醇的含量，詳細列出低鹽、低脂飲食對CHD的利弊，從而堅定患者行為改變的決心。(4)行動階段。可提供患者一些關于低鹽、低脂食物的菜譜及烹飪技巧，囑患者多食富含維生素及粗纖維食品，不吃咸菜及腌菜。觀察患者一日三餐的飲食搭配，對不足之處予以幫助改進。(5)維持階段。對患者堅持清淡飲食的行為予以肯定，囑患者將高鹽、高脂飲食對疾病的危害貼在冰箱上或廚房墻壁上，避免階段退回。

1.2.2.3運動健康教育(1)前意向階段。告知患者運動對CHD康復的益處，強調不運動帶來的負面影響。采用動機訪談式交流了解患者不愿運動的原因，通過科學數據分析CHD患者適當運動能改善整體病情，提高生活質量，降低死亡率，以此激發患者運動行為改變的內在動機。(2)意向階段。通過例舉患者身邊CHD患者規律運動后給疾病帶來的益處，使患者能夠正確權衡維持現狀及改善行為產生的后果。著重介紹運動可改善心功能及缺乏運動對心血管所造成的不良影響，利用科學理論幫助患者樹立規律運動的決心。(3)準備階段。患者已正確認識到規律運動對促進健康恢復的益處，甚至已經開始不規律進行一些鍛煉。此階段可與患者及家屬一起共同制定運動目標和計劃，通過對患者的心臟功能進行測試，科學制定其運動強度。根據吳金霞等[5]指出的運動時心率保持在(220-年齡)×(60%～85%)為最恰當的運動強度，其中(220-年齡)為患者運動時最高心率，最高心率×60%為最低的工作心率；最高心率×85%為最高工作心率。(4)行動階段。此階段主要幫助患者堅持規律運動，指導患者運動前需熱身、運動后緩沖，遵循循序漸進原則，運動方式主要以有氧運動為主，如散步、慢跑、游泳等。堅持每周運動3次，每次持續30 min，并邀請家屬對其陪伴或監督。(5)維持階段。提供多種運動方式供患者交替運動，避免同種運動方式過于單一給患者帶來枯燥感而導致階段退回。

1.3觀察指標(1)自我護理能力。采用自我護理能力測定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)進行評估[6]，該量表包含4個維度，包括健康知識水平、自我護理技能、自護責任感及自我概念，共有43個問題，每個問題得分0～4分，量表總得分范圍0～172分，得分越高表示自我護理能力越強，測得該量表Cronbach′s α系數0.885。(2)生活質量。采用西雅圖心絞痛調查表(seattle angina questionnaire,SAQ)進行評估[7]，該量表含5個維度，共19個問題，包括軀體活動受限程度(問題1)、心絞痛穩定狀態(問題2)、心絞痛發作頻率(問題3～4)、治療滿意程度(問題5～8)及疾病的認知(問題9～11)。標準積分=(實際得分-此項最低得分)/(此項最高得分-此項最低得分)×100%，得分范圍 0～100分，得分越高則表示生活質量越高，測得該量表Cronbach′s α 系數0.982。

1.4統計學處理采用SPSS 18.0統計軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者干預前后ESCA評分情況比較(表1)

表1　兩組患者干預前后ESCA評分情況比較(分，±s)

注：兩組患者干預前后ESCA評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統計學意義，P<0.05

2.2兩組患者干預前后SAQ評分情況比較(表2)

表2　兩組患者干預前后SAQ評分情況比較(分，±s)

注：兩組患者干預前后SAQ評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統計學意義，P<0.05

3討論

CHD是危害人類健康和生命的“第一殺手”，據研究表明[8]，加強落實CHD患者的健康教育，可提高CHD患者保健知識的認知程度，使其掌握更多疾病相關的預防知識和治療原則，提高自我護理能力。跨理論模式是一個有目的的行為改變模式，能使個體的行為變化呈一個連續性的過程，所接受的健康教育內容與改變階段相匹配，真正做到讓患者朝向一系列動態的循環變化階段改變。據國內外眾多研究學者表明[9-10]，以跨理論模式為指導進行健康教育，對改變患者不良行為有顯著幫助。本研究對CHD患者采用跨理論模式進行健康指導，有效提高了患者自我護理能力，促進患者養成良好的健康行為，進而使其整體生活質量得到有效提高。

3.1跨理論模式健康教育對CHD患者自我護理能力的影響世界衛生組織明確提出CHD預防的4大基石為戒煙、健康飲食、規律運動及控制體重。跨理論模式將患者的行為改變分5個連續階段，不同行為的階段患者都持有不同的心理特點。研究中以患者為中心，采用動機訪談式交流，充分圍繞著訪談主體，交流過程中注意言語移情，避免與患者言語沖突與爭論，給予自我效能支持，有效喚起患者行為改變的內在動機，充分使該模式的精髓發揮到極致，而不是研究者的強行施加。根據本研究結果顯示，在實施跨理論模式為基礎的健康教育后第3個月及第6個月，研究組患者健康知識水平、自我護理技能、自我責任感、自我概念的得分明顯高于對照組(P<0.05)，與申鐵梅等[11]的研究成果一致。由此說明跨理論模式能有效幫助患者改變不良的生活習慣，改善患者的自護能力。以吸煙健康教育為例，眾所周知吸煙是心血管疾病的明確危險因素，無論是主動吸煙還是被動吸煙，均較非吸煙者更易發生心血管事件[12]。研究中部分患者已吸煙成癮，很難接受戒煙這項行為，實施過程中，研究者先了解患者對吸煙與疾病相關的認知，側重灌輸吸煙對人體的危害，講解戒煙的益處，并非強行要求患者立馬戒煙，從而增加患者行為改變的意圖。通過幫助患者回憶疾病給其帶來的痛苦，了解疾病得到有效控制后的好處，讓其自身權衡吸煙的利弊，利于使其行為改變得到有效進行。因此，研究組患者干預后3，6個月的ESCA總分均高于對照組(P<0.05)。

3.2跨理論模式健康教育對CHD患者生活質量的影響生活質量是對個人或群體在軀體、心理、社會等方面的良好生活適應狀態的一種綜合測試，其測量結果是用幸福感、滿足感來表示。SAQ是調查CHD患者生活質量較著名的一種調查問卷表，1996年引入國內后應用于心血管患者中，得到了較好的信效度和反應度[13]。在跨理論模式健康教育干預后，研究組患者的SAQ各維度得分均高于對照組(P<0.05)。研究組患者權衡健康行為給疾病帶來的益處后，提高了自身對疾病的正確認知，更積極參與體育鍛煉，堅持清淡飲食等，從而使疾病得到較好的控制，減少了心絞痛的發作頻率，進而使生活質量得到顯著改善。

綜上所述，實施跨理論模式健康教育對改變冠心病患者不健康的行為卓有成效，使患者的自我護理能力和生活質量得到有效改善。

參考文獻

[1]李鳳琴.系統護理干預在冠心病介入治療中的應用[J].齊魯護理,2014,20(15):90-91.

[2]陳巍,林平,李玲,等.基于跨理論模型的健康教育對心力衰竭患者自我護理行為的影響[J].中華護理雜志,2013,48(4):293-295.

[3]葉任高.內科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2000:310.

[4]胡大一,丁榮晶.《中國成人血脂異常防治指南》解讀[J].中華內科雜志,2008,24(9):723-724.

[5]吳金霞.冠心病健康教育存在的護理問題調查及對策[J].中華全科醫學,2010,8(11):1431-1433.

[6]Basak T,Unver V,Demirkaya S.Activities of daily living and self-care agency in patients with multiple sclerosis for the first 10 years[J].Rehabilitation Nursing,2015,40(1):60-65.

[7]Chan PS,Jones PG,Arnold SA,et al.Development and validation of a short version of the seattle angina questionnaire[J].Circulation:Cardiovascular Quality and Outcomes,2014,7(5):640-647.

[8]官計.以家庭為基礎的社區冠心病患者自我管理健康教育研究[D].重慶:重慶醫科大學,2012.

[9]薛小玲.基于跨理論模型的健康教育對PCI術后病人健康行為的研究[D].蘇州:蘇州大學,2012.

[10]Erol S,Erdogan S.Application of a stage based motivational interviewing approach to adolescent amoking cessation: the Transtheoretical Model-based study[J].Patient Educ Couns,2008,72(1):42-48.

[11]申鐵梅,蘇小茵,譚堅鈴,等.冠心病患者自我護理能力與社會支持的相關性調查[J].護士進修雜志,2008,23(24):2278-2280.

[12]熊倩,趙慶華,田義華,等.冠心病患者對健康教育認知的質性研究[J].護理學雜志,2014,29(9):79-81.

[13]張麗玉.冠心病患者PCI術后生活質量及其影響因素的研究[D].太原:山西醫科大學,2009.

(本文編輯陳景景)

Application of transtheoretical-model health education to the self-care ability and living quality of patients with coronary heart disease

CHEN Xue-yun,HUANG Ying-hua,YU Feng-chang

(Futian Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Shenzhen518033)

AbstractObjective:To discuss the application effect of transteoretical-model health education on the self-care ability and living quality of patients with coronary heart disease.Methods:Selected 88 cases of patients with coronary heart disease as study objects from October 2013 to October 2014 and divided them into control group and research group at random.Gave conventional health education to the control group and transtheoretical-model health education to research group.Adopted Exercise of Self-care Agency Scale (ESCA) and Seattle Angina Questionnaire (SAQ) to evaluate the self-care ability and living quality of two groups patients before and after intervention for 3 and 6 months.Results:The ESCA and SAQ grades of research patients after the intervention for 3 and 6 months were higher than that of control group patients.The differences had statistical significance (P<0.05).Conclusion:The transteoretical-model health education could improve the self-care ability and living quality of patients with coronary heart disease effectively.

Key wordsTrans theoretical model;Health education;Coronary heart disease;Self-care ability;Quality of life

(收稿日期：2015-05-29)

陳雪云：女，本科，主管護師

·護理論著·