阿替普酶溶栓與直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療老年急性心肌梗死患者心肌再灌注的療效及安全性對比

李　健　李雪華　劉亞麗　苗婷婷

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧　沈陽　110021)

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阿替普酶溶栓與直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療老年急性心肌梗死患者心肌再灌注的療效及安全性對比

李健李雪華劉亞麗苗婷婷1

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧沈陽110021)

〔摘要〕目的探討阿替普酶(rTPA)溶栓與直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)對老年急性心肌梗死(AMI)患者進(jìn)行再灌注治療近遠(yuǎn)期療效及臨床安全性。方法前瞻性觀察及隨訪2011年11月到2012年11月間共收治的年齡≥65歲的老年AMI患者182例的臨床資料，隨機(jī)將患者分為rTPA溶栓組和直接PCI組，分別比對兩組梗死相關(guān)動脈(IRA)再通率，觀察住院期間的出血情況及30 d病死率和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等主要終點事件，隨訪半年和1年的LVEF和病死率進(jìn)行比較。結(jié)果直接PCI組IRA再通率及30 d LVEF水平較rTPA溶栓組高( P<0.05)；住院期間1型出血率及30 d病死率rTPA溶栓組較直接PCI組高(P<0.05)；隨訪6個月LVEF水平急診PCI組較rTPA溶栓組高(P<0.05)；住院期間2型以上級別出血率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；6個月及12個月的病死率比較和12個月的LVEF水平比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論新型特異性溶栓劑rTPA早期治療的IRA再通率較直接PCI組低，但其安全性及中遠(yuǎn)期獲益與直接PCI術(shù)無差異。

〔關(guān)鍵詞〕急性心肌梗死；溶栓；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

在急性心肌梗死(AMI)患者中，65歲以上患者占56%〔1〕，如不盡早開通梗死相關(guān)動脈(IRA)、挽救瀕臨死心肌，患者院內(nèi)死亡率較非老年患者增加9倍。目前常用的再灌注治療方法主要有直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)和靜脈溶栓治療，但靜脈溶栓由于部分患者隨年齡的增高顱內(nèi)出血風(fēng)險增加，因此臨床醫(yī)生不愿意給有適應(yīng)證的老年患者選擇溶栓治療。本研究旨在對比分析rTPA溶栓和直接PCI術(shù)治療的老年AMI患者的臨床療效、安全性及遠(yuǎn)期獲益。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2012年1月入住我院年齡≥65歲AMI患者182例，所有患者均符合美國心臟病學(xué)會和世界心臟聯(lián)盟制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕入選標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重胸悶、胸痛，持續(xù)時間>30 min，2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)> 0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)> 0.2 mV。②發(fā)病12 h內(nèi)入院者。③患者意識清楚。④無溶栓或PCI禁忌證者。⑤所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克患者。②有嚴(yán)重的肝腎衰竭者。③惡性腫瘤患者。將滿足上述條件患者按處理方法隨機(jī)分為rTPA溶栓組和直接PCI組，兩組患者年齡、性別、基本疾病等指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

1.2方法

1.2.1處理方法兩組入院后，常規(guī)行導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄和血常規(guī)，心肌酶，出、凝血時間，檢查確診后，立即進(jìn)行再灌注前常規(guī)處理。術(shù)后兩組均在再灌注治療結(jié)束后8 h給予低分子肝素治療，每12 h腹壁皮下注射100 U/kg，連續(xù)給藥3 d；阿司匹林300 mg/d，連續(xù)12 w，持續(xù)氯吡格雷75 mg/d口服。視情況部分病例加用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)類藥物、鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物等。直接PCI組術(shù)前常規(guī)進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，給予阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg口服，建立兩路靜脈通路后迅速送入導(dǎo)管室。rTPA溶栓組患者入院后立即給予溶栓治療，rTPA(0.6～0.9)mg/kg，其中10%在5 min內(nèi)靜推，剩余90%在1 h 內(nèi)靜脈滴注。

表1AMI患者臨床資料〔n(%)〕

組別n性別男女既往史心絞痛高血壓糖尿病年齡(x±s,歲)直接PCI組9454(57.4)40(42.6)52(55.3)80(85.1)34(36.2)67.18±5.64rTPA溶栓組8852(59.1)36(40.9)46(52.3)78(88.6)30(34.1)65.41±6.51

1.2.2觀察指標(biāo)分別對rTPA溶栓組和直接PCI 組患者IRA再通率，住院期間的出血情況及30 d病死率和LVEF及隨訪半年和1年的LVEF和病死率進(jìn)行比較分析。其中IRA 開通的標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①患者胸悶、胸痛癥狀明顯改善，最高ST 段抬高導(dǎo)聯(lián)在溶栓后回落超過50%；②患者行冠狀動脈造影顯示梗死動脈血管的TIMI 血流分級為3 級。出血評定標(biāo)準(zhǔn)采用RABC出血評定標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。LVEF 水平采用超聲心電儀進(jìn)行檢測。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS16.0軟件行χ2、T檢驗，且當(dāng)理論頻數(shù)T<1時，采用Fisher確切概率法。

2結(jié)果

2.1近期療效及安全性分析直接PCI組患者IRA達(dá)到TIMI 3級89例高于rTPA溶栓組再通72例差異顯著(P<0.05)；直接PCI組患者和rTPA溶栓組患者的死亡例數(shù)分別為2例(2.1%)和8例(9.1%)，直接PCI 組明顯低于rTPA溶栓組(P<0.05)；30 d后行心臟彩超示直接PCI組患者和rTPA溶栓組患者的LVEF分別為(64.15±8.9) %和(52.43±7.5) %，直接PCI組明顯高于rTPA溶栓組(P<0.05)。1型出血直接PCI組〔21例(22.3 %)〕明顯低于rTPA溶栓組〔38例(43.2 %)，P<0.05〕；2型、3型、4型、5型出血直接PCI組3例〔(3.2%)、2例(2.1%)、0例(%)、0例(%)〕與rTPA溶栓組無顯著差異〔4例(4.5 %)、3例(3.4%)、0例(%)、1例(1.1%)，P>0.05〕。

2.2隨訪6個月及12個月中遠(yuǎn)期患者獲益比較隨訪6個月時，行心臟彩超示直接PCI組患者和rTPA溶栓組患者的LVEF分別為(58.21 ±7.6) %和(51.33 ± 8.2) %，直接PCI 組略高于rTPA溶栓組(P<0.05)。半年內(nèi)，心臟全因死亡兩組均2例，PCI組患者復(fù)合終點死亡3例，rTPA患者復(fù)合終點死亡2例，心臟全因死亡與復(fù)合終點死亡兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪至12個月時，行心臟彩超示直接PCI組患者和rTPA溶栓組患者的LVEF分別為(52.11 ±4.3) %和(50.92 ± 5.2) %，兩組無差異(P>0.05)。直接PCI組心臟全因死亡3例，復(fù)合終點死亡4例；rTPA溶栓組患者心臟全因死亡5例，復(fù)合終點死亡3例；兩組心臟全因死亡與復(fù)合終點死亡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

雖然本文結(jié)果顯示直接PCI 術(shù)的再通率較rTPA靜脈溶栓組高，但是靜脈溶栓治療卻更簡單、易行，是那些沒有條件或不能迅速施行直接PCI術(shù)患者的另一個再灌注措施選擇。且在本研究中發(fā)現(xiàn)，溶栓越早，再通率越高，發(fā)病3 h內(nèi)進(jìn)行溶栓的患者其溶栓成功率大于90%；這也與近期的研究結(jié)果一致〔1〕由此可見，越早行rTPA靜脈溶栓臨床再通率越高，患者獲益越大。本文結(jié)果顯示PCI組可有效降低30 d內(nèi)的病死率，但在6個月及12個月時，此獲益明顯減少，與rTPA靜脈溶栓獲益相似。本文考慮rTPA溶栓患者血流可以恢復(fù)到TIMI 3 級的僅占所有溶栓成功患者的50%～60%其開通IRA的血流不及直接PCI可以恢復(fù)到正常血流。溶栓治療成功，由于血管狹窄依然存在，所以其心肌壞死面積大于直接PCI組。但是老年人的心功能情況受到多方面因素的影響，如術(shù)后的再灌注損傷，服藥依從性，患者體質(zhì)、生活習(xí)慣等。并且老年患者的病情復(fù)雜，冠狀動脈病變廣泛、嚴(yán)重，側(cè)支循環(huán)豐富，局限性小灶梗死多見〔5〕；且有一些研究證明〔6〕實施PCI術(shù)的患者6個月后再狹窄發(fā)生率高達(dá)20%～50%，所以在隨訪至6個月時，兩組LVEF均有下降，PCI組患者的優(yōu)勢不再明顯；而當(dāng)隨訪至12個月時，PCI組患者的優(yōu)勢已不再存在。所以PCI術(shù)雖短期療效明顯，但其遠(yuǎn)期效果并不如預(yù)期〔7〕。

本文結(jié)果顯示rTPA溶栓患者1型出血雖較PCI組高，但其安全性不受影響。

雖然近年來直接PCI術(shù)已成為AMI再灌注治療的首選方法，但由于直接PCI 需要技術(shù)和條件，我國能夠開展直接PCI 的醫(yī)院并不普遍，而溶栓治療快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易行。尤其在各種原因使就診到血管開通時間延長導(dǎo)致獲益降低時，靜脈溶栓仍然是好的選擇〔8〕。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為老年患者因溶栓治療風(fēng)險較高不宜進(jìn)行，但隨著社會的發(fā)展，藥物的改良，溶栓適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，年齡已不再是制約溶栓治療的主要因素〔9〕，新型特異性溶栓劑rTPA，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響小，且半衰期短，無抗原性，因此具有較高的安全性。因此在臨床醫(yī)療實踐中，在正確評估的前提下，對老年AMI患者實施個體化的溶栓再灌注治療其中遠(yuǎn)期獲益及安全性均較直接PCI術(shù)相似。

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〔2014-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R543.3

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1845-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.025

通訊作者：劉亞麗(1959-)，女，副主任護(hù)師，主要從事心血管疾病研究。

基金項目：國家教育部養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員分層次培訓(xùn)體系研究(10YJA880175)

1中國人民解放軍第463醫(yī)院

第一作者：李健(1982-)，女，碩士，主管護(hù)師，主要從事心血管疾病研究。