醫(yī)保支付制度改革對(duì)醫(yī)院管理的影響與對(duì)策研究

王學(xué)義

摘 要：伴隨著國(guó)內(nèi)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)也得到了顯著的提升，而社會(huì)經(jīng)濟(jì)形式的不斷轉(zhuǎn)變，也促使了醫(yī)療事業(yè)的改革浪潮。醫(yī)療事業(yè)改革中重要的一項(xiàng)是醫(yī)療保險(xiǎn)，而改革中所涉及到的關(guān)鍵點(diǎn)是支付方式的改革，現(xiàn)階段的支付方式需要應(yīng)對(duì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需求，做出改革與優(yōu)化。其目的是規(guī)劃醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，同時(shí)也在一定程度上保護(hù)患者的利益。文中主要講述的是醫(yī)保支付制度進(jìn)行改革的必要性、醫(yī)保制度改革對(duì)醫(yī)院管理造成的影響，以及院方該如何進(jìn)行醫(yī)保支付制度的有效改革，通過(guò)對(duì)醫(yī)保支付制度改革整體的分析，總結(jié)理論經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)療事業(yè)的改革舉措提供理論參考意見(jiàn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付制度；改革；醫(yī)院管理

醫(yī)保支付制度是一個(gè)完整的系統(tǒng)，其中涵蓋了詳細(xì)的支付標(biāo)準(zhǔn)與范圍、多種支付方式的選擇、科學(xué)的結(jié)算方式、監(jiān)管財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等。支付制度的改革不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，更重要的是延伸醫(yī)療保障制度的改革。醫(yī)療保險(xiǎn)支付能夠有效的控制醫(yī)院的服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療事業(yè)從新回歸公益方向，同時(shí)也能夠有效的控制醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行過(guò)程。所以開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)支付的改革，對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系以及醫(yī)療保障體系都有著深遠(yuǎn)的意義。

一、醫(yī)保支付制度改革的必要性

（一）醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)。十二五計(jì)劃內(nèi)有提到要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，其主要指向是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的問(wèn)題，推動(dòng)支付制度的改革[1]。國(guó)內(nèi)部分地區(qū)所采用的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，形成的局勢(shì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與服務(wù)項(xiàng)目的種類(lèi)與服務(wù)數(shù)量是呈正比的，這一現(xiàn)象極易形成過(guò)度醫(yī)療與醫(yī)療費(fèi)用的不合理增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2011年，國(guó)內(nèi)綜合門(mén)診患者與住院患者平均醫(yī)藥費(fèi)用為186.1元與7027元，按照價(jià)格比與上一年相比上漲了7%與7.6%左右，而隨著幾次的調(diào)查顯示，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)并沒(méi)有緩解的趨勢(shì)。

（二）醫(yī)保基金運(yùn)行受到威脅。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金在逐漸擴(kuò)展規(guī)模，但是在大范圍下仍存在結(jié)余運(yùn)用不充分的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)入不敷出的情況。十六次年會(huì)上有地區(qū)代表表示，截止2012年底，國(guó)內(nèi)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累積結(jié)余7644億元，其主要原因是現(xiàn)階段醫(yī)保制度一繳費(fèi)型為主，導(dǎo)致個(gè)人賬戶(hù)的資金沉淀過(guò)多。結(jié)余過(guò)高的現(xiàn)象說(shuō)明參保者沒(méi)有享受到應(yīng)該享受的醫(yī)療保障。所以為保證醫(yī)療保障基金的正常運(yùn)行，支付制度的改革是有其必要性的。

二、醫(yī)保支付制度改革對(duì)醫(yī)院管理的影響

（一）回歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。通過(guò)對(duì)國(guó)外與國(guó)內(nèi)已經(jīng)成功進(jìn)行支付改革的經(jīng)驗(yàn)上看，有效的進(jìn)行支付方式的改革，可以控制醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，同時(shí)也可以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理醫(yī)療行為，使其能夠回歸公益性質(zhì)。例如，廣東地區(qū)采取的總額預(yù)付支付制度，實(shí)施月度支付、年終考核。有效控制醫(yī)療費(fèi)用，保障患者利益，使其醫(yī)療保障基金結(jié)余回歸社區(qū)機(jī)構(gòu)，自實(shí)施此政策起，轉(zhuǎn)年市民在醫(yī)院就醫(yī)的平均比例就下降了10%，從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，按病種付費(fèi)實(shí)施以后，醫(yī)保費(fèi)用的支出與患者的負(fù)擔(dān)都有所下降[2]。

（二）推動(dòng)醫(yī)院實(shí)施成本控制。醫(yī)保支付制度改革的主要目的是利用支付方式的雙向經(jīng)濟(jì)作用，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療人員的積極性，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中心轉(zhuǎn)向至醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療內(nèi)部成本控制等方面。在醫(yī)療保險(xiǎn)支付的方式上，總額預(yù)付是進(jìn)行控制的最有效途徑?？傤~預(yù)付制度是醫(yī)療保險(xiǎn)管理方對(duì)供應(yīng)方提前支付階段性的費(fèi)用，提供服務(wù)一方在成本額度內(nèi)提供相應(yīng)的服務(wù)，總額預(yù)付支付方式的優(yōu)勢(shì)是能夠是院方主動(dòng)控制成本。

三、優(yōu)化支付的有效途徑

（一）切實(shí)的實(shí)行成本核算。實(shí)行成本核算需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)成本定價(jià)法的使用，明確服務(wù)價(jià)格與價(jià)值的統(tǒng)一，在實(shí)際行使按病種進(jìn)行醫(yī)保支付時(shí)，需要相關(guān)部門(mén)共同協(xié)商制定相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)，保證醫(yī)生在開(kāi)展實(shí)際診斷等醫(yī)療行為時(shí)進(jìn)行規(guī)劃?rùn)z查，降低醫(yī)療成本與患者的醫(yī)療費(fèi)用支出[3]。規(guī)范化的臨床措施制定，能夠針對(duì)相應(yīng)的病種實(shí)現(xiàn)有效同時(shí)符合標(biāo)準(zhǔn)的成本核算，這種成本核算方式的運(yùn)營(yíng)，可以補(bǔ)充現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理上所存在的不足。在一些大型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，需要基于成本標(biāo)準(zhǔn)，按照病理進(jìn)行規(guī)范化醫(yī)療方案的制定，在此過(guò)程中要沖分明確實(shí)際病種成本與醫(yī)保付費(fèi)之間的差額。

（二）對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制。醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算方式的依據(jù)不同，所以所核算出的差額也會(huì)存在差距，而針對(duì)醫(yī)院資深財(cái)務(wù)管理的不善或是過(guò)度服務(wù)等問(wèn)題所出現(xiàn)的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予以報(bào)銷(xiāo)，所以這一部分的費(fèi)用將列為壞賬損失。而醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)實(shí)施支付保障的過(guò)程，也在一定程度上反映了醫(yī)院過(guò)度收費(fèi)的行為，醫(yī)院現(xiàn)有的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。如此環(huán)境下，醫(yī)院如果進(jìn)行財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的躲避，以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值的最大化，則需要進(jìn)行成本控制，建立科學(xué)的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的科學(xué)配置。

四、結(jié)論

結(jié)合上文所述，現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)快節(jié)奏的發(fā)展下，醫(yī)療結(jié)構(gòu)與醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)都在進(jìn)行支付制度的整改，而就實(shí)踐結(jié)果觀察也可以得知，支付方式的改革確有其價(jià)值。通過(guò)醫(yī)保支付制度的改革，醫(yī)療結(jié)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象會(huì)受到限制，而醫(yī)保進(jìn)行核算的過(guò)程中，也能夠及時(shí)的反應(yīng)出醫(yī)院內(nèi)部的過(guò)度醫(yī)療行為，保障了患者的利益，同時(shí)也能夠推動(dòng)醫(yī)院成本控制的實(shí)施。

參考文獻(xiàn)：

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[3]王輝，湯鴻.地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的制度設(shè)計(jì)及公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的對(duì)策建議[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，07（04）：9-11.