略述病案管理質量的提升路徑研究論述

南英華吉林省人民醫院病案室，吉林長春　130021

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略述病案管理質量的提升路徑研究論述

南英華
吉林省人民醫院病案室，吉林長春130021

［摘要］目的探究醫院病案管理質量中存在的問題及對策，以促使醫院病案管理水平得到提升。方法收集該院2014 年11月—2015年11月期間有問題的病案200份，基于仔細檢查前提下，找到病案中存在的問題。以病案中存在的問題為指導，提出相應的應對策略。結果200份有問題的病案中，出現內容質量問題的有119份（59.5%），出現管理質量問題的有81份（40.5%）。其中，內容質量問題主要涉及首頁書寫混亂、病程記錄不規范、涂改病案、書寫過于潦草、護理記錄不詳細等，管理質量問題主要涉及未及時歸檔、未嚴格保管、借閱缺乏規范、工作存在失誤等。結論內容質量與管理質量是醫院病案管理存在的主要問題，因此，醫院管理者應樹立較強的病案管理意識，建立健全的病案管理制度，促使病案管理達到專業化、規范化標準，提高醫院病案管理效率。

［關鍵詞］病案管理；質量；提升路徑

病案管理，即以法律要求范圍為指導，監督醫療病案記錄的保存、使用和分類等。在保證病案安全性和可靠性基礎上，利用信息技術，管理醫學領域病案，展示醫院信息水平。同時，隨著信息技術的引入，病案管理職能發生著變化，涉及多個領域，例如，保險、科研、治療等［1］。在醫院病案管理過程中，科學、合理采用信息技術，促使醫療信息系統朝著全方位方向發展，達到數據、資源共享效果，提高醫院病案管理水平，實現醫院病案管理信息化目標。目前，醫院病案管理中尚存在問題，致使醫院病案管理效率不能得到有效提高［2］。鑒于此，為探討醫院病案管理中為存在的問題及對策，該院以200份有問題的病案為對象，進行研究取得了一定成效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集該院2014年11月—2015年11月期間有問題的病案200份，其中，包括兒科38份、婦科46份、外科54份和內科62份。

1.2方法

200份有問題的病案，均通過回顧性分析方式，對其進行分析和檢查，找到病案中存在的問題，進而提出相應的應對措施。

2　結果

內容質量問題和管理質量問題是200份病案存在的主要問題，其中，119份（59.5%）出現內容質量問題，81份（40.5%）出現管理質量問題。見表1。

表1　200份病案存在的問題

3　討論

3.1醫院病案管理存在的問題分析

3.1.1對病案管理缺乏重視醫院是開展醫療工作的主要場所，是醫院各項工作有序開展的保障和基礎。目前，諸多醫院對病案管理未引起應有的重視，將醫療管理視為醫院管理的主體內容，甚至存在過分追求經濟發展的現象，忽視病案管理工作的開展。在此背景下，醫院工作人員缺乏對病案管理的正確認識，將病案管理看作簡單保管病人資料，是醫院管理中可有可無的工作內容，未真正認識到其對臨床治療和科研的意義，導致醫院病案管理存在問題。

3.1.2病案質量不高針對完整性較強的病案，患者臨床診治資料、護理信息等均有涉及，且嚴謹性較強、科學性高。但是，病歷書寫不規范、書寫過于潦草、內容混亂以及記錄信息完整性等是病案管理中普遍存在的問題，難以為臨床診治和研究提供有效資源，導致醫患和諧關系難以維持。

3.1.3專業性強的病案管理人員十分匱乏部分醫院病案管理人員并非專業人員，缺乏對病案管理的正確認識，甚至存在理解誤區。醫院較少開展病案管理培訓和教育活動，使得醫院病案管理缺乏專業性，影響病案管理效率［3-5］。

3.1.4硬件設備投入有限，現代化管理水平低隨著科學技術的發展，思想觀念的轉變，現代化管理理念逐漸深入醫院病案管理中，醫院設置專門的醫護工作站，且服務醫院日常管理是其基本工作任務。同時，HIS系統和信息網絡系統在醫院內得到廣泛應用，基本達到了不同科室間的信息層級管理效果，為醫療信息共享搭建了可靠平臺。然而，醫院病案管理設備和設施缺乏完善性，硬件建設不完備。部分醫院仍采用陳舊的病案管理設施，沿用傳統的病案管理模式，管理方式與技術均未得到有效更新，實地開展管理的空間較為狹窄。醫院病案管理若未采用先進的硬件設備與軟件技術，仍通過人工方式，收集病案信息，并開展檢索和存儲等工作，致使醫院信息完整性不強，信息資源內容不夠豐富，進而出現嚴重的資源信息浪費現象。

3.2醫院病案管理問題的應對策略

醫院病案管理是醫院管理工作的重要組成部分，是醫院開展醫療活動、科研活動等的依據。目前，由于多方面因素，導致醫院病案管理存在問題，影響醫院病案管理向前發展?；诖?，為提高醫院病案管理水平，保證醫院各項工作有序開展，推動醫院不斷發展，探究醫院病案管理問題的應對策略顯得尤為重要。

3.2.1加強法規學習，對醫院病案管理引起應有的重視

》醫療事故處理條例》中明確提出：對患者、醫務人員以及醫療機構的合法權益進行保護，提高醫療安全性，為醫療秩序提供保障，推動醫療技術向前發展，促進醫院經濟正常發展。因此，醫院應加強法規學習，重視醫院病案管理工作的開展。定期或不定期開展培訓和教育活動，促使醫院病案管理人員熟練掌握病案管理的相關法律法規，以法律法規為指導，高效開展醫院病案管理工作［6］。

3.2.2完善醫院檔案管理體系，強化病案管理將病案管理納入醫院檔案管理體系中，提高病案管理水平，促使醫院病案管理朝著規范化方向發展，促使病案利用率得到提高。因此，醫院應以自身實際情況為指導，建立綜合檔案室，確保其與辦公室處于分離狀態，保證兩者間存在相互獨立性，充分發揮綜合檔案室在檔案管理方面的作用，促使病案管理水平得以提升，達到提升醫院整體服務水平的目的［7］。

3.2.3構建一支綜合素質高、專業能力強的病案管理人才隊伍人力資源是各項工作開展的保障，是提高工作效率的基礎，是推動醫院發展的內在動力。同時，病案管理人員綜合素質和專業能力直接關系著病案管理質量。因此，醫院應強化病案管理人員的專業知識學習，促使病案管理人員提升職業素質，促使其秉承著嚴謹、認真、負責的工作態度，投入到工作中去，減少病案管理中的問題和差錯，提高病案管理效率。另外，完善獎懲制度，引導病案管理人員不斷完善自我，提升自我，充分調動病案管理人員的工作積極性和主動性，從而更好地開展病案管理工作，為構建一支綜合素質高、專業能力強的病案管理人才隊伍奠定基礎［8-9］。

3.2.4優化管理模式病案管理是醫院內部管理的重要內容，為科學利用病案信息，醫院需在重視病案管理工作的前提下，優化病案管理模式，達到提高病案管理質量的目的。為此，醫院應在借鑒國內外先進技術與經驗的基礎上，結合醫院實際情況，改變傳統觀念和管理模式，合理采用多重把控管理模式。

3.2.5完善醫院病案管理制度管理制度不僅具有約束力，而且具有對各項工作的開展具有指導意義。因此，醫院應完善醫院病案管理制度，細化責任，將職責分化至不同的病案管理人員身上去，促使病案管理人員各司其職，采用簽訂責任書的方式，達到增強病案管理人員責任意識的效果，促使其高效開展病案管理工作，為提高病案管理效率打下基礎。明確規定病理書寫內容和格式，避免出現不規范現象。同時，設立專門的審核復查小組，對每日已經整理的病歷進行復查，一旦發現問題，需立即告知病案管理人員，并及時修改，保證病案的準確性和可靠性［10］。

綜上所述，病案管理屬于醫院管理體系范疇。病案，即反映患者健康情況的文件資料，且患者的主觀描述、醫務工作者檢查和分析結果以及診療過程狀況等均屬于該范疇。近年來，隨著病案使用數量不斷增加，應用范圍不斷擴大，促使病案管理工作得到醫院管理部門的關注與重視。但由于多方面因素，導致病案管理工作存在問題。鑒于此，醫院應以醫院實際情況為指導，制定切實可行的應對方案，提高醫院病案管理效率，推動醫院向前發展。

［參考文獻］

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［10］毛甜甜，伍姍姍.醫院病案管理中存在的問題與改善措施［C］//中國醫院協會病案管理專業委員會.中國醫院協會病案管理專業委員會第二十三屆學術會議論文集.中國醫院協會病案管理專業委員會，2014﹕2.

Research on the Path of Ascension on the Quality of Medical Record Management

NAN Ying-hua
The people＇s Hospital of Jilin province，Changchun，Jilin Province，130021 China

［Abstract］Objective To explore the existing problems in the quality of hospital medical record management and countermeasures，to improve the level of hospital medical record management.Methods 200 medical records are collected during our hospital from November 2014 to November 2015，based on the careful examination of the premise，to find the problems in medical records.In case the problems existing in the guidance，put forward corresponding strategies.Results 200 cases with problems，the contents of the quality problems have 119（59.5%），management of quality problems have 81 copies（40.5%）.Among them，the content of quality problems mainly involve writing home chaos，records are not standardized，altered medical records，nursing records writing is too illegible，not detailed，the quality problem of management mainly involves not timely filing，not strict custody，borrowing lack errors and work norms.Conclusion The content of quality and quality management are the main problems exist，so the hospital medical record management，hospital managers should establish a strong awareness of the medical record management，establish and improve the medical record management system，to achieve the medical record management professional，standard，improve the efficiency of hospital medical record management.

［Key words］Medical record management；Quality；Path

［中圖分類號］R7

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）03（a）-0173-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.07.173

［作者簡介］南英華（1968.7-），女，朝鮮族，吉林永吉人，大專，主管技師，研究方向：病案管理。

收稿日期：（2015-12-05）