影響社區(qū)腦卒中復(fù)發(fā)的高危因素分析

張曉紅+肖潔汶+張和平+徐莉慧+陸亞+茅亞琴

摘 要 目的：分析影響社區(qū)腦卒中復(fù)發(fā)以及復(fù)發(fā)次數(shù)的高危因素，為社區(qū)“延伸腦卒中單元”管理提供更多的理論依據(jù)。方法：選擇2010年至2013年間監(jiān)測的所轄社區(qū)內(nèi)首發(fā)和復(fù)發(fā)腦卒中患者513例，分為復(fù)發(fā)組295例和未復(fù)發(fā)組218例，分析影響腦卒中復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)次數(shù)的高危因素。結(jié)果：影響腦卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素有高血壓史、首次發(fā)病為腦梗死、冠心病史和糖尿病史，復(fù)發(fā)組平均具有（2.5±1.5）個高危因素，明顯高于非復(fù)發(fā)組的（2.0±1.5）個（P<0.001），高血脂癥是影響腦卒中復(fù)發(fā)次數(shù)多少的主要高危因素。結(jié)論：高血壓、糖尿病、冠心病是社區(qū)腦卒中患者復(fù)發(fā)的高危因素，高血脂癥可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)次數(shù)增多的高危因素。

關(guān)鍵詞 腦卒中 復(fù)發(fā) 高危因素

中圖分類號：R743.3 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）10-0044-02

Analysis of the high risk factors influencing the community stroke recurrence

ZHANG Xiaohong， XIAO Jiewen， ZHANG Heping， XU Lihui， LU Ya， MAO Yaqin（Wusong Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200940， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the high risk factors which influenced the community stroke recurrence and recurrence times to provide the more theoretical basis for the community “extended stroke unit” management. Methods： From 2010 to 2013， 513 cases of the first and recurrent stroke monitored under the jurisdiction of the community were selected and divided into a recurrent group with 295 cases， and a non recurrent group with 218 cases. The high risk factors influencing the recurrence and recurrence times of stroke were analyzed. Results： The independent risk factors influencing the recurrence of stroke included the history of hypertension， the first onset of cerebral infarction， the histories of coronary heart disease and diabetes. The patients in the recurrent group had 2.5±1.5 high risk factors on the average， which were significantly higher than 2.0±1.5 in the non recurrent group（P<0.001）. Hyperlipidemia was the main high risk factor which influenced the times of the recurrence of cerebral stroke. Conclusion： Hypertension， diabetes and coronary heart disease are the high risk factors of recurrence of the community stroke patients， and hyperlipidemia may be the high risk factor which leads to the increase in the number of recurrence times.

KEY WORDS stroke； recurrence； high risk factor

腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高的特點，不但是目前全球第2大致死原因，還是引起人類殘疾最主要的原因[1]。隨著我國人口老齡化進程的加快，腦卒中年發(fā)病率逐年增高，據(jù)統(tǒng)計，腦卒中年發(fā)病率高達217/10萬，病死率為140/10萬，致殘率為70%～80%，多留有不同程度的后遺癥[2]。“延伸卒中單元”（extended stroke unit）管理模式通過社區(qū)家庭醫(yī)生以全科團隊服務(wù)的形式[3]，開展腦卒中患者出院后的延續(xù)管理，采用檔案化、契約式的方式，組織化、規(guī)范化地管理社區(qū)腦卒中患者，可以有效推動對腦卒中患者管理的社區(qū)系統(tǒng)工程。本文分析影響社區(qū)腦卒中復(fù)發(fā)以及復(fù)發(fā)次數(shù)的高危因素，為社區(qū)“延伸腦卒中單元”管理提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年—2013年上海市寶山區(qū)吳淞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心監(jiān)測的所轄社區(qū)內(nèi)首發(fā)和復(fù)發(fā)腦卒中患者513例，分為復(fù)發(fā)組295例，其中男174例，女121例，年齡（69.9±11.5）歲，復(fù)發(fā)年齡（75.2±10.1）歲，未復(fù)發(fā)（首次發(fā)病后2年內(nèi)未復(fù)發(fā)）組218例，其中男136例，女82例，年齡（71.4±11.6）歲。兩組一般資料見表1。

腦卒中診斷參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點[4]標(biāo)準(zhǔn)，并將腦卒中分為腦血栓、腦栓塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦卒中未分型。首發(fā)病例定為急性發(fā)病28 d以內(nèi)，28 d內(nèi)如有病情變化或再次急性發(fā)作均按首發(fā)病例納入分析。腦卒中復(fù)發(fā)定義為患者出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀并符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除腦腦卒中后遺癥、外傷性腦出血、各類感染性腦病、腦部腫瘤等。

1.2 方法

建立腦卒中管理健康檔案，主要依據(jù)上海市心腦血管疾病監(jiān)測系統(tǒng)的相關(guān)監(jiān)測資料[5]和“延伸腦卒中單元”管理所需的信息結(jié)合而成，主要包括：人口學(xué)特征、既往發(fā)病情況、發(fā)病誘因、現(xiàn)病史、各類實驗室檢查情況、高危因素、康復(fù)狀況、存活時間等。納入健康檔案的高危因素包括：高血壓史、長期抽煙、糖尿病史、肥胖、冠心病史、其他心臟疾患、高血脂、酗酒、腦卒中家族史等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，行卡方檢驗，采用Logistic模型分析影響腦卒中復(fù)發(fā)的高危因素；采用多重回歸分析高危因素對患者復(fù)發(fā)次數(shù)的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

513例患者中，復(fù)發(fā)組患者的復(fù)發(fā)次數(shù)為1～8次，平均（1.5±1.0）次。復(fù)發(fā)組患者平均具有（2.5±1.5）個高危因素，明顯高于非復(fù)發(fā)組的（2.0±1.5）個（t=3.76，P<0.001）。

Logistic分析顯示影響社區(qū)腦卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素排序為高血壓史、首次發(fā)病為腦梗死、冠心病史以及糖尿病史（表2）。另外，考慮到多次復(fù)發(fā)患者病程相對較長，在刪除了本次發(fā)病年齡和首次發(fā)病年齡后，逐步回歸分析顯示高血脂癥是影響腦卒中復(fù)發(fā)次數(shù)多少的主要高危因素（t=2.45，P<0.05）。

3 討論

在我國腦卒中患者數(shù)量日益增多、分布范圍廣、經(jīng)濟條件有限的情況下，社區(qū)康復(fù)是一種覆蓋面廣且有效的服務(wù)方式[6]。近年來“延伸腦卒中單元”通過規(guī)范、系統(tǒng)的社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，為腦卒中患者提供身心全面兼顧、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的全科醫(yī)療服務(wù)[7]，使大量的腦卒中患者得到廣泛、正規(guī)的康復(fù)治療。盡管目前腦卒中的致死率有所下降，但是復(fù)發(fā)率卻有所上升，隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增多，致殘率也越高，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。因此，如何在社區(qū)有效監(jiān)測和預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)已成為“延伸腦卒中單元”的主要任務(wù)之一。

諸多研究提示腦卒中復(fù)發(fā)與高血壓、糖尿病、高血脂癥、長期吸煙、酗酒等因素有關(guān)，有效控制這些危險因素，對腦卒中復(fù)發(fā)的防治具有重大意義。但是，目前有關(guān)腦卒中復(fù)發(fā)高危因素的研究文獻所涉及的研究對象大多為醫(yī)院神經(jīng)科收治的復(fù)發(fā)患者，并且通常以同期收治的首次發(fā)病的腦卒中患者作為對照組進行比較[8-10]，而這些首次發(fā)病的患者往往還沒有明確的結(jié)局，其中一部分患者結(jié)局為死亡，還有不少患者會在1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)，因此可對照性不高。本研究以上海市常住人口10萬余人的社區(qū)為研究對象，分析了2010—2013年間首次發(fā)病與復(fù)發(fā)病例的監(jiān)測數(shù)據(jù)，為了提高研究的可信度，在刪除了沒有經(jīng)過影像學(xué)確診以及出院1年內(nèi)失訪的病例以后，還刪除了首次發(fā)病死亡病例，僅保留了2年內(nèi)沒有復(fù)發(fā)的患者作為未復(fù)發(fā)對照組，在一定程度上提高了與復(fù)發(fā)組的可對照性。

與以臨床收治患者為對象的研究通常存在病例來源的選擇性偏倚相比，基于社區(qū)人群的研究結(jié)果可以更好地指導(dǎo)社區(qū)腦卒中復(fù)發(fā)的防治工作，但是由于條件所限，納入分析的復(fù)發(fā)高危因素多為高血壓、糖尿病、冠心病史、生活習(xí)慣和家族史等，各類生化指標(biāo)未能納入，但是已有的研究多數(shù)認(rèn)為各類慢性疾患是腦卒中復(fù)發(fā)的主要高危因素。Petty等[11]的研究提示糖尿病是復(fù)發(fā)性腦梗死唯一的獨立高危因素。Elniehoum等[12]的研究認(rèn)為糖尿病、心房顫動、短暫性腦缺血與復(fù)發(fā)相關(guān)。楊西愛[9]的研究揭示血壓控制不良、糖尿病史是腦卒中復(fù)發(fā)的主要高危因素。本研究證實了高血壓史、冠心病史和糖尿病史是社區(qū)腦卒中患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)的主要高危因素。

社區(qū)腦卒中監(jiān)測與干預(yù)團隊針對有腦卒中發(fā)作病史的患者，需要繼續(xù)加強血壓監(jiān)控；對于血糖偏高的腦卒中患者要定期監(jiān)測血糖，遵循糖尿病治療原則，控制飲食，加強體育鍛煉。有研究發(fā)現(xiàn)房顫也是腦卒中復(fù)發(fā)的1個獨立危險因素，該研究證實通過口服抗凝藥物可顯著降低腦卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的風(fēng)險[13]。盡管目前尚無定論通過藥物控制可以降低腦卒中的復(fù)發(fā)率，但是針對高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病進行藥物干預(yù)，對預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)有利。可以采用行為干預(yù)方法，鼓勵腦卒中患者保持健康的生活方式，通過戒煙、控酒、低鹽、低脂肪攝入以及適當(dāng)運動等減少高危因素的影響。

有文獻報道血脂代謝異常會增加血液的黏滯度，使動脈粥樣硬化和收縮壓進一步升高，所以血脂異常是腦卒中復(fù)發(fā)的1個危險因素[14]。本研究結(jié)果也顯示高血脂癥是影響復(fù)發(fā)次數(shù)最多的主要因素，因此，對于復(fù)發(fā)患者需重視降脂治療，并給予嚴(yán)密監(jiān)測。

本研究由于研究條件所限，未復(fù)發(fā)組的對象觀察時間僅限于2年以內(nèi)，可能在一定程度上影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，有待于開展更為全面和長期的觀察和研究。

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