靶血管開通時間對急性心肌梗死急診PCI預后的影響

田彩霞，薛偉珍，楊麗峰，李瑜林，寧麗君

靶血管開通時間對急性心肌梗死急診PCI預后的影響

田彩霞1，薛偉珍1，楊麗峰2，李瑜林1，寧麗君1

1．山西省太原市中心醫院(太原 030009)，E-mail：tiancaixia2003@163．com；2．山西醫學科學院、山西大醫院

摘要：目的分析不同靶血管開通時間對急診經皮冠狀動脈介入 (PCI) 治療急性心肌梗死病人預后的影響，探討及時開通靶血管對急性心肌梗死病人治療的價值。方法156 例行急診PCI治療的急性心肌梗死病人，按開通靶血管時間分3組，A 組：90 min內開通靶血管，共49例。B 組：90 min至6 h開通靶血管，共54 例。C 組： 6 h～12 h開通靶血管，共53 例。對比分析3 組病人的臨床資料、靶血管開通后癥狀的改善、心電圖ST-T的回落、術前心肌酶學情況，術后和術后6月心臟彩超的相關數據，包括左心室舒張末容積( LVEDV)、左心室收縮末容積( LVESV)、左室射血分數( LVEF)。隨訪1年觀察心臟事件的發生率。結果病人年齡、性別構成、是否合并吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、梗死前24 h心絞痛、PCI術后癥狀改善、PCI術后心電圖ST-T回落、PCI術后LVEF及出院時心臟彩超LVEF 3組比較差異無統計學意義( P>0．05)。 PCI術前cTnI升高A組與B組、A組與C組相比具有統計學意義(P<0．05)，B組與C組相比無統計學意義(P>0．05) 。6個月時A 組、B 組、C 組各項心功能參數較PCI術后有改善趨勢；3組心功能參數與術后比較無統計學意義。結論急性心肌梗死病人及早開通靶血管可極大地降低心臟事件的發生率，明顯改善其預后。

關鍵詞：急性心肌梗死；心悸；靶血管開通時間；急診PCI

急性心肌梗死(AMI)是嚴重威脅人民健康和生命安全的主要病因之一，其發病率、死亡率也呈現上升趨勢。目前，急診經皮冠狀動脈介入(PCI)為治療急性心肌梗死一種公認的有效方法[1]，急性心肌梗死后急診介入治療能有效改善左室功能，改善預后，提高生存率，減少心臟事件發生[2]。以往關于評價成功PCI治療，特別是急性期內90 min開通靶血管進行成功PCI治療，對長期預后報道較少。本研究探討急性期內不同靶血管開通時間對急性心肌梗死成功PCI 治療后癥狀的改善、心電圖ST-T的回落、心功能的改善及臨床心臟事件的影響。

1資料與方法

1．1病例選擇回顧性分析2008年1月—2013年1月在我院確診為ST 段抬高型急性心肌梗死并急診PCI成功的病人，均符合WHO有關AMI 診斷標準：典型胸痛持續發作>30 min；相鄰兩個胸前導聯ST 段抬高>0．2 mV，相鄰兩個肢體導聯ST段抬高>0．1mV；肌酸激酶( CK) 峰值水平超過正常上限2 倍，并經冠脈造影(CAG)證實。剔除： 無嚴重的心力衰竭和心源性休克等并發癥。 無左束支傳導阻滯或永久性起搏器植入。靶血管開通時間不確定。依從性差，藥物治療有改變。不能定期隨訪及復查心臟彩超的病人。共選取符合要求的156例病人作為研究對象。按靶血管開通時間分為3 組(冠狀動脈造影示血流TIMI 3 級定為IRA開通)： A 組90 min之內；B 組90 min至6 h； C組6 h～ 12 h。

1．2治療方法胸痛發作12 h內就診于急診或直接入CCU的急性心肌梗死病人，入院后嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，他汀類調脂藥，據病情給予硝酸甘油、胺碘酮等藥物，術中給予普通肝素，據冠脈造影結果評價急性心肌梗死靶血管病變性質，決定行直接支架術或PTCA+支架術，同時術中血壓偏低者給予多巴胺升壓，若伴緩慢心律失常，于股靜脈植入臨時起搏電極。支架術后重復造影明確殘余狹窄及TIMI血流； 術后按常規再以阿司匹林100 mg/ d、氯吡格雷75 mg/ d 1 年抗血小板，低分子肝素抗凝治療及他汀類調脂藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)等內科正規治療。觀察術后病人癥狀的改善、心電圖ST-T回落、PCI術后心功能、出院前心臟彩超檢查心功能。如術后即刻冠脈殘余狹窄<10 %、TIMI血流3級，同時在住院期間未發生嚴重并發癥，如死亡、再次心肌梗死、急診冠脈旁路移植術(CABG)，視為操作成功。

1．3隨訪方案PCI術后定期隨訪，隨訪內容： 藥物依從情況，PCI術后6月心臟彩超的相關數據，包括左心室舒張末容積(LVEDV)、左心室收縮末容積( LVESV)、左室射血分數(LVEF)，術后1年是否有心絞痛發作，是否出現過主要心臟事件(MACE)：再發性非致命性心肌梗死、再次血運重建和心源性猝死。

1．4觀察指標詳細記錄病史及病程，如年齡、性別、發病至靶血管開通時間、梗死前24 h 心絞痛史、伴隨疾病、吸煙史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、PCI前cTnI值、PCI術后LVEF、出院時LVEF 等資料。

2結果

2．1臨床資料3組病人年齡、性別、冠心病危險因素、梗死前24 h 心絞痛、PCI術后癥狀改善、PCI術后心電圖ST-T回落，以及PCI術后LVEF及出院時心臟彩超LVEF差異無統計學意義(P>0．05)，PCI術前cTnI升高A組與B組、A組與C組相比具有統計學意義(P<0．05)，B組與C組相比無統計學意義(P>0．05)。詳見表1。

表1　3組臨床資料

2．2心功能參數比較A 組、B 組、C 組6個月時心功能參數較出院時有改善趨勢，但3組心功能參數與出院時相比無統計學意義。詳見表2。

表2　3組出院時及6個月時心功能參數比較(±s)

2．3隨訪隨訪1年，B組有1例因支架內血栓發生再次急性心肌梗死，并給予再次PCI術，C組有1例因支架內再狹窄再發急性心肌梗死，并給予CABG術。A組在隨訪期內無主要心臟事件發生，心臟事件發生率3組間比較無統計學意義( P> 0．05)。

3討論

急性心肌梗死近年來呈明顯上升趨勢，我國每年新發至少50萬，現患至少200萬。及時的再灌注治療可挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，使病人康復后能保持盡可能多的有功能心肌，提高生活質量。隨著CCU的建立，冠脈內及隨后的靜脈溶栓，以及直接PTCA及/或支架置入的應用，住院死亡率從20世紀60年代的15%下降至90年代的5%，下降了67%。成就歸功于早期靶血管開通( 溶栓或直接經皮冠狀動脈介入治療) 的應用，尤其是近年來急診PCI技術的提高及不斷改善，使急性心肌梗死病人的死亡率進一步下降。

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠狀動脈突然完全性閉塞，持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死。STEMI為冠心病嚴重類型，本病病死率高，可并發心律失常、心源性休克、心力衰竭等危及生命。STEMI后再灌注治療包括靜脈溶栓和PCI，也已證實STEMI后直接PCI 優于靜脈溶栓療法及單純PTCA[3]。

盡管急性ST段抬高型心肌梗死病人早期再灌注技術非常成功，但至今仍有較多病人未能及時接受這些治療。歐洲心臟協會(ESC)和美國心臟學會/美國心臟協會(ACC/AHA)制定的ST段抬高急性心肌梗死指南對實施PCI的病人要求到達醫院至第一次球囊擴張(door-to-needle，D2B)的時間在90 min以內。但實際情況不容樂觀。2006年一項發表在NEJM上的研究顯示，在美國，D2B時間在90 min內的病人僅占 35%，在91 min～120 min的病人為48%，在121 min ～ 150 min為13%，還有4%超過150 min 。病人的就醫意識、急救車中途的轉運以及PCI醫護團隊到達醫院的時間等因素，均可影響D2B時間。因此要想減少靶血管開通時間，應做好急性心肌梗死平時的宣教，完善城市急救系統流程，減少轉運時間，同時減少急診室及導管室的延誤，盡可能挽救更多的瀕臨壞死的心肌。

臨床和病理研究證實，如能在冠狀動脈閉塞后的30 min內開通血管，可以完全不發生心肌壞死。心肌梗死后2 h尤其是1 h以內是再灌注的“黃金時間”，如果能在這段時間內實現心肌水平的再灌注，挽救的心肌數量和生命數量是最多的，2 h內再灌注是ST段抬高心肌梗死治療追求的理想目標。心肌梗死發作2 h以后，時間仍然十分重要，隨著時間的推移可挽救心肌越來越少，再灌注的效果也越來越差。本研究中A組病人就醫及時，在90 min內完成靶血管的開通，預后好，及早的挽救了壞死的心肌，與B組、C組相比，心功能參數較好，但無統計學意義。與楊偉等[4]報道相同。提示在AMI 后小于6 h和AMI后6 h～12 h 行直接PCI 其療效、安全性及對心肌的影響均相似。

支架內再狹窄及支架內血栓是影響AMI急診PCI后預后的主要因素，支架內再狹窄由多種機制參與作用，藥物支架的許多問題尚在探討階段，開發新的涂層藥物，有望提高抑制新生內膜增生效果，減少支架內再狹窄。支架內血栓可致急性心肌梗死或死亡。雙重抗血小板治療(噻吩吡啶類藥物與阿司匹林聯用) 能夠預防支架內血栓形成，降低支架置入后的早期主要不良心臟事件，成為預防支架血栓最為主要的抗血小板治療策略。醫師對病人的指導不足、病人對持續用藥重要性的理解不足以及噻吩吡啶類藥物價格較高，均致病人過早停用抗血小板藥物。本研究中出現的2 例再發心肌梗死，1例是支架內再狹窄，1例是支架內血栓造成，分別采取冠脈旁路移植術及介入再灌注治療。

急性心肌梗死病人的血管再通技術已取得了很大的進展，但仍有部分病人PCI術后癥狀不能完全緩解，心電圖ST-T不能完全回落。 隨著新的影像學技術的進展，研究者發現梗死區域仍然有相當比例的微血管不能擴張，以重建有效的灌注血流。這是影響預后的重要因素[5]。

盡早開通靶血管，使之得到有效的再灌注，能夠改善急性心肌梗死癥狀，明顯降低院內及遠期主要心臟事件的發生率，改善其預后。

參考文獻：

[1]Antman EM，Anbe DT，Armstrong DW，et al ．ACC/ AHA guidelines for the management of patients with ST-elevat ion myocardial inf raction：a report of the American College of Cardiology/ American Heartas Sociation task force on practice guidelines( committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction)[J]．Circulation，2004，110： 588-636．

[2]楊新春，王樂豐，崔亮，等．急性突發急性心肌梗死血管介入治療時間與左室射血分數、肌酸磷酸激酶同工酶的關系[J]．中華急診醫學雜志，2010，12(4)：227-230．

[3]Waters RE，Mahaffey KW，Granger CB，et al．Current perspectives on reperfusi on therapy for acute ST segment elevation myocardial infarction： integrating pharmacologic and mechanical reperfusion strategies[J]．Am Heart J，2003，146： 958- 968．

[4]楊偉，陳萬春，金惠根，等．急性心肌梗死不同時間窗行直接冠狀動脈介入治療的療效比較[J]．上海醫學，2005，28(1)： 49-52．

[5]Tetsuya Watanabe MD，Shinsuke Nanto MD，Masaaki MD，et al．Prediction of No- reflow phenomenon after successful percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction[J]．Circ J，2003，67： 667-671．

(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R542R256

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．023

文章編號：1672-1349(2016)03-0296-03

(收稿日期：2015-03-26)