腹腔鏡直腸癌前切除術后吻合口瘺發生的危險因素分析

陳 波 杜春兵 高淑萍

腹腔鏡直腸癌前切除術后吻合口瘺發生的危險因素分析

陳 波 杜春兵 高淑萍

【摘要】目的 探討腹腔鏡直腸癌前切除術（Dixon）術后吻合口瘺發生的危險因素。方法 選取陽春市人民醫院2013年8月至2015年7月行腹腔鏡Dixon的189例直腸癌患者作為研究對象，統計患者的一般資料及病例資料，包括性別、年齡、手術時間、腫瘤位置、臨床分期等，尋找引起吻合口瘺發生的危險因素。結果 患者吻合口瘺總發生率為6.3%，男性患者吻合口瘺發生率顯著高于女性；吻合口位置≤5 cm患者發生率顯著高于＞5 cm患者；體重指數（BMI）≥25 kg/m2患者發生率明顯高于＜25 kg/m2患者；合并糖尿病患者發生率明顯高于未合并患者；TNM分期Ⅲ期患者發生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ期患者；術前營養狀況良好患者發生率明顯低于營養狀況非良好者，差異均有統計學意義（均P＜0.05）?；颊叩奈呛峡诏浀陌l生與年齡、手術時間、合并高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等因素無關，差異均有統計學意義（均P＞0.05）。結論 腹腔鏡Dixon術后吻合口瘺發生與患者性別、吻合口位置、體重、臨床分期、合并糖尿病及患者術前營養狀況密切有關，故在實際工作中需加強對存在上述因素患者的觀察，以預防為主，并防治結合，最大限度地減少危險因素，從而降低吻合口瘺的發生率，提高患者預后。

【關鍵詞】腹腔鏡直腸癌前切除術；吻合口瘺；危險因素

陽春市人民醫院，廣東陽江 529600

直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，發病率呈逐年上升趨勢［1］。手術是目前治療直腸癌的主要方式，隨著腹腔鏡技術的提高，越來越多的直腸癌患者獲得了微創治療的機會。但是，術后吻合口瘺仍是最常見的并發癥，給患者的治療時間、費用和預后都造成嚴重的影響［2］。本研究通過對189例行腹腔鏡直腸癌前切除術（Dixon）患者術后吻合口瘺發生危險因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月至2015年7月在我院行腹腔鏡Dixon的189例直腸癌患者作為研究對象，其中男101例，女88例；年齡≥60歲97例，年齡＜60歲92例；左側臥位肛診：腫瘤距肛緣距離≤5 cm患者105例，＞5 cm患者84例；體重指數（BMI）≥25 kg/m2患者43例，＜25 kg/m2者146例；TNM分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期53例，Ⅲ期87例；術前營養狀況良好117例，非良好72例；腫瘤直徑≤5 cm患者100例，＞5 cm患者89例；腫瘤分化程度：高分化51例，中分化57例，低分化81例；合并疾?。焊哐獕?5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病37例，糖尿病34例；手術時間≤3 h患者93例，＞3 h患者96例。所有患者均根據腸鏡檢查、影像檢查及術后病理檢查確診，排除術前行放化療治療、合并其他系統惡性腫瘤、急性腸?；颊?，住院時間17～36 d，平均（28±4）d。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者入院后針對合并疾病行積極降壓、控制血糖等對癥措施。術前3 d口服腸道消毒劑，并于術前晚上口服聚乙二醇電解質散劑準備腸道?；颊呔腥砺樽?，均在腹腔鏡的輔助下遵循TNM原則使用超聲刀銳性游離直腸、乙狀結腸及腸系膜，并在腸系膜下動脈根部進行斷扎。離斷的腸管上緣距腫瘤≥10 cm、下緣距腫瘤≥2 cm?；颊呔捎秒p吻合技術，直腸殘端吻合前使用無菌蒸餾水沖洗干凈，經起泡試驗顯示吻合口均成功閉合，然后使用蒸餾水浸泡并沖洗腹腔和盆腔，雙套管置于吻合口后方，均未重建盆底腹膜，也未行保護性小腸造口。

1.2.2 吻合口瘺的診斷方法［3］①骶前引流管內出現糞便樣引流物；②糞便樣物質從切口溢出；③患者出現發熱，血常規示白細胞升高，CT檢查顯示吻合口周圍有明顯積氣或積液；④肛門指檢時觸及到吻合口瘺口。

1.2.3 分析方法 統計患者的一般資料及病例資料，包括性別、年齡、手術時間、腫瘤位置、臨床分期等，尋找引起吻合口瘺發生的危險因素。

1.3 統計學分析 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吻合口瘺發生率及預后 189例患者中有12例發生吻合口瘺，發生率為6.3%，其中3例經橫結腸造口治療后痊愈，9例經保守治療后痊愈。

2.2 吻合口瘺危險因素分析 結果顯示，男性患者吻合口瘺發生率顯著高于女性；吻合口位置≤5 cm患者發生率顯著高于＞5 cm患者；BMI≥25 kg/m2患者發生率明顯高于＜25kg/m2患者；TNM分期Ⅲ期患者發生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ期患者；術前營養狀況良好患者發生率明顯低于營養狀況非良好者；合并糖尿病患者發生率明顯高于未合并患者；差異均有統計學意義（均P＜0.05）?；颊叩奈呛峡诏浀陌l生與年齡、手術時間、合并高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等因素無關，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

3 討論

手術是治療直腸癌的主要方法，是否可以保留肛門是多數直腸癌患者及家屬較為擔心的問題。隨著吻合器技術的發展，直腸癌保肛手術也逐漸增多，有效解決了患者和家屬的擔憂。腹腔鏡Dixon是保肛手術中最常用的術式，對患者日常生活影響?。?］。腹腔鏡Dixon能有效減少患者術中出血和創傷，且術后恢復快，可確保術后肛門的功能。術后吻合口瘺作為影響直腸癌患者預后的重要因素，在臨床中廣泛受到關注。國內研究報道［5］，腹腔鏡Dixon術后吻合口瘺的發生率為5%～8%。本研究中，189例患者術后吻合口瘺發生率為6.3%，尚在報道范圍內。對腹腔鏡Dixon術后吻合口瘺發生的危險因素進行分析，具體包括以下因素。

3.1 性別 與女性相比，男性骨盆狹窄而深，術中操作時盆腔中部分視野受限，對直腸殘端損傷的風險較大，術后吻合口瘺發生率明顯較高。而女性患者由于骨盆較寬，術中直視下操作范圍大，損傷風險較小，故術后吻合口瘺發生率較低。本研究顯示，男性患者吻合口瘺發生率明顯高于女性患者，差異有統計學意義。

表1 不同危險因素吻合口瘺發生情況比較［例（%）］

3.2 吻合口位置 低位吻合是吻合口瘺發生的顯著高危因素［6］，究其原因，吻合口越低，術中操作難度越大，損傷風險增加，同時高位吻合口近端的血供也明顯優于低位吻合口，故低位吻合術后吻合口瘺發生率明顯更高。本研究中吻合口≤5 cm的患者吻合口瘺發生率明顯高于＞5 cm患者，差異有統計學意義。

3.3 BMI 肥胖患者由于腹壁、盆腔壁、腸壁所含脂肪較多，術中操作區域顯露效果欠佳，同時肥厚的腸系膜給骶岬形成張力壓迫，影響吻合口的血供；另外，吻合口過多的脂肪組織使得術后液化發生率增加，故吻合口瘺發生率明顯更高。本組資料中，BMI≥25 kg/m2患者術后吻合口瘺發生率明顯高于＜25 kg/m2患者，差異有統計學意義。

3.4 術前營養狀況 據資料顯示［7］，術前白蛋白＜30 g是吻合口瘺發生的獨立危險因素。術前營養狀況過差，降低組織的再生能力，影響吻合口的愈合，增加吻合口瘺的發生率。本研究中患者術前均經主觀全面評估法（SGA）［8］對營養狀況進行判定，經比較顯示，術前營養狀況良好患者吻合口瘺發生率明顯低于營養狀況非良好的患者。

3.5 臨床分期 腫瘤患者臨床分期越晚，全身狀況越差，術中需要切除的腸系膜越多，術后腸壁水腫發生率也明顯更高，對吻合口血供的影響越大。本組資料中TNM分期Ⅲ期患者吻合口瘺發生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ期患者，差異有統計學意義。

3.6 糖尿病 糖尿病患者存在明顯的代謝障礙，且組織愈合力和抗感染力差，吻合口愈合緩慢，術后炎性反應明顯增加，同時，部分患者存在微血管病變，影響腸管的血供，使吻合口瘺發生率明顯增加。本組資料中合并糖尿病患者吻合口瘺發生率明顯高于未合并者，差異有統計學意義。

綜上所述，腹腔鏡Dixon術后吻合口瘺發生與患者性別、吻合口位置、體重、臨床分期、合并糖尿病及患者術前營養狀況密切有關，故在實際工作中需加強對存在上述因素患者的觀察，以預防為主，防治結合，最大限度地減少危險因素，從而降低吻合口瘺的發生率，提高患者預后。

參考文獻

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Risk Factors for Colorectal Cancer Laparoscopic Dixon anastomotic Fistula Analysis

Chen Bo Du Chunbing Gao Shuping

【Abstract】Objective To investigate the risk factors of anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection of rectal cancer （Dixon）.Methods Selection of Yangchun City People's Hospital in August 2013 to 2015 July laparoscopic Dixon of 189 cases of patients with rectal cancer as the object of study，statistics of the patient's general data and clinical data including gender，age， operation time，location of the tumor， clinical stage and looking for the cause of anastomotic fistula of risk factors.Results Patients with anastomosis fistula incidence rate was 6.3%.Male patients with anastomosis fistula incidence was significantly higher than that in females；anastomotic location is less than or equal to 5 cm incidence in patients was significantly higher than that of ＞5 cm patients；body mass index （BMI） is equal to or greater than 25 kg/m2incidence in patients was significantly higher than that of ＜25 kg/m2patients；patient with diabetes incidence was significantly higher than that in patients without patients；TNM staging for stage Ⅲpatients occurred rate was significantly higher than that of Ⅰ，Ⅱ patients；preoperative nutritional status of patients with good occurrence rate was significantly lower than that of the nutritional status of non good，the difference is statistically significant（P＜0.05）.There was no difference in the incidence of anastomotic leakage in patients with age， duration of operation，hypertension and coronary heart disease，and the difference was not statistically significant（P＞0.05）. Conclusion Laparoscopic Dixon operation anastomotic fistula occurred and sex of the patients，anastomotic location，body weight，clinical stage，diabetes mellitus and diabetic patients with preoperative nutritional status is closely relatedto，so in the practical work need to strengthen the existence of the above factors were observed，give priority to in order to prevent，and cure，maximize reduce risk factors，thereby reducing the anastomosis fistula incidence，improve the prognosis of patients.

【Key words】Before laparoscopic colorectal cancer resection；Anastomotic leak；Risk Factors

【中圖分類號】R735.3+7

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.043