住院日大于30天危險因素的分層Cox模型分析

福建醫科大學附屬第一醫院醫院感染管理與疾病預防控制處（350004）

韓秋鳳 吳 凡 林 霄 嚴寒若 陳錦清 林 雯△

?

住院日大于30天危險因素的分層Cox模型分析

福建醫科大學附屬第一醫院醫院感染管理與疾病預防控制處（350004）

韓秋鳳 吳 凡 林 霄 嚴寒若 陳錦清 林 雯△

【提 要】 目的 建立患者住院時間的危險因素模型，為醫院控制患者住院時間，縮短平均住院日提供科學依據。方法 選擇福建醫科大學附屬第一醫院2012年10-12月住院患者為研究對象，研究采用1：1配對的病例對照方法。病例組為住院時間＞30天的患者，對照組患者與病例組同期入院，性別相同、年齡相近（±5歲）、入院診斷相同或相近，住院時間≤30天。采用分層Cox模型分析影響患者住院日的獨立危險因素。結果 病例組和對照組均為211例，兩組患者人口學特征上具有可比性。醫院感染、住院期間有轉科、發生并發癥、中心靜脈置管、使用抗生素、住院次數≥2次均是影響患者住院時間的獨立危險因素。結論 為降低住院時間，患者住院期間應積極控制醫院感染和并發癥，合理使用抗生素，嚴格轉科條件等，同時促使某些不可控因素向可控因素轉化。

【關鍵詞】住院時間 危險因素 Cox模型 分層分析 病例-對照

由于醫療服務需求逐漸增加和醫療資源的有限性，迫切需要更加高效的醫院管理方式。對于相同的病人，不同的醫院管理方式可能會產生不同的醫療服務結果，最終影響醫療服務效率、患者安全及護理質量［1］。住院時間是評估患者預后的一個重要指標，而縮短住院日，是衛生保健系統的一個目標，同時也被認為是一個效率指標［2］。縮短患者住院時間，充分利用現有衛生資源，提高醫院整體運行效率，是醫院管理者必須充分重視和著力解決的問題之一。本研究通過1：1配對的病例對照研究，探索影響患者住院日的獨立因素，為醫院控制患者住院時間，縮短平均住院日提供科學依據。

對象與方法

1.研究對象

研究對象為2012年10月至12月在福建醫科大學附屬第一醫院住院患者。病例組患者為研究期間住院時間＞30天的住院患者。對照組選擇標準：與病例組患者同期入院，性別相同、年齡相近（±5歲）、入院診斷相同或相近，住院時間≤30天。患者不同時入組病例組和對照組，且只入組一次。排除入院后24h內出院患者、住院期間死亡患者或資料不完整患者。

2.資料收集方法和內容

采用1：1配對病例對照研究。使用統一的調查表收集資料：（1）基線資料：姓名、年齡、性別等；（2）出入院情況：住院次數、付費方式、伴隨疾病、治療效果等；（3）疾病及治療情況：轉科、手術情況、中心靜脈置管、泌尿道插管、使用呼吸機、醫院感染、氣管插管、氣管切開、送檢情況、入住ICU、使用抗生素等。

3.統計分析

采用χ2檢驗分析病例組和對照組的均衡性。應用分層Cox模型分析影響患者住院時間的危險因素。分析均用SPSS16.0軟件包完成，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.病例組和對照組一般情況

病例組和對照組均為211例，男148例（70.1%），女63例（29.9%），兩組患者基本情況如表1，兩組在年齡、居住地、職業等方面差異沒有統計學意義。

表1　研究對象一般人口學特征（n =422）

2.住院時間單因素分析結果

采用χ2檢驗對患者的住院時間進行單因素分析，分析因素包括付費方式、住院次數、入院途徑、伴隨疾病、ICU、是否轉科、手術、送檢情況、使用抗生素、中心靜脈置管、泌尿道插管、使用呼吸機、并發癥、醫院感染、治療效果等。由表2可見住院次數、ICU、轉科、手術、送檢情況、使用抗生素、中心靜脈置管、泌尿道插管、使用呼吸機、并發癥、醫院感染等均對住院時間有影響（P＜0.05）。

表2　研究對象住院時間單因素分析結果（n =422）

3.住院時間的多因素分析結果

建立兩個虛擬變量：生存時間Time（1 =病例組，2=對照組），生存狀態Status（1 =病例組，0 =對照組），以年齡、性別、居住地、職業作為調整變量，以住院次數、是否轉科、手術、中心靜脈置管、泌尿道插管、使用呼吸機、并發癥、醫院感染、氣管插管、氣管切開、送檢及培養、付費方式、入院途徑、伴隨疾病、ICU、使用抗生素、治療效果作為自變量，以Time作為因變量，以對子數為分層變量，采用分層Cox模型篩選對住院時間有影響的獨立因素，α入選=0.05，α排除=0.10。結果如表3，醫院感染、住院期間有轉科、發生并發癥、中心靜脈置管、使用抗生素、住院次數≥2次均是住院時間超過30天的危險因素（P＜0.05）。

表3　患者住院時間多因素分析結果（n =422）

討 論

控制衛生保健成本中很重要的一個方面是控制住院患者醫療成本，而縮短住院時間是重要舉措之一。許多醫院花費很大精力來控制住院時間［3］。對住院日獨立因素的分析，便于醫院采取一定的干預措施，更加合理有效的控制住院時間［4］。本研究發現，使用抗生素、醫院感染、轉科、中心靜脈置管、并發癥、住院次數≥2次是住院時間延長的危險因素。

下呼吸道感染在2012年全球十大死亡原因中排第四位，而下呼吸道是醫院感染最常見的部位。醫院感染很常見，且耗費巨大的醫療成本［5］。患者發生醫院感染，會導致住院時間的延長和醫院護理成本的增加，而住院時間延長進一步造成醫院感染的危險增加。國外學者采用配對的病例對照研究方法進行調查，結果發現病例組住院時間比對照組延長近20天［6］。國內研究也發現感染組平均住院天數是對照組的1.52倍［7］。

患者住院期間發生并發癥，會直接導致患者住院時間的延長和醫院護理成本的增加［8］。研究顯示，有并發癥（敗血癥）組住院時間是無并發癥組的3倍［9］。也有研究顯示術后并發癥是患者住院時間的獨立危險因素之一［10］。并發癥也是醫院感染的危險因素之一，發生并發癥患者常常病程長、病情重，因此在治療的過程中會增加醫源性感染的機會，增加發生醫院感染的危險，間接延長患者住院時間［11］。

患者常常需要轉科，在不同科室間進行不同的治療。轉科者一般病情重或有多種疾病，確診時間較長。在實際工作中，患者轉科常常合并計算住院天數并算到出院科室，導致出院科室平均住院日延長。李東敏等研究發現，轉科患者住院日增加了9.1天［12］。褚德發等也認為轉科與住院時間呈正相關，轉科導致住院日增加16.31天［13］。這些均與本研究結果一致。

本研究顯示，使用抗生素及中心靜脈置管插管是住院時間延長的危險因素。也有研究顯示使用這兩者是醫院感染的易感因素。患者使用抗生素需具備一定的指征，合理使用抗生素，能有效控制患者的病情，但實際工作中常常存在不合理，甚至是濫用抗生素的情況，可能導致人體生態平衡破壞，細菌變異、耐藥菌珠增多；各種有創操作如中心靜脈插管等，導致機體免疫功能降低，醫院感染的風險增加，同時也延長了患者住院時間。李東敏等發現住院次數是住院日的危險因素，住院時間與住院次數正相關［12］。本調查發現，住院次數≥2次的患者，住院日超過30天的可能性是首次住院患者的6.13倍。

醫院感染是影響住院時間的重要因素之一，而并發癥、使用抗生素、中心靜脈置管等既可以直接影響住院日，也可以通過醫院感染間接影響住院日。醫院管理應當高度重視醫院感染，實行醫院感染“零容忍”，加強醫院感染的監測，采取積極措施控制醫院感染及其危險因素。此外，防止并發癥的發生，合理使用抗生素，嚴格轉科條件等，不僅能縮短住院時間，還可以通過減低醫院感染進一步縮短住院時間。將住院次數≥2次的患者作為高危人群，重點對待，努力促使某些不可控因素向可控因素轉化，如此才能更合理有效的降低患者住院時間。本次研究中住院時間獨立因素的篩選變量有限，以后的學習和工作中可將篩選變量進一步放寬，同時采取一定的干預措施，并評價干預措施的效果等。

參考文獻

［1］M.Cabre，I.Bolivar，G.Pera，et al.Factors infuencing length of hospital stay in community-acquired pneumonia：a study in 27 community hospitals.Epidemiol.Infect，2004，132：821-829.

［2］Ine B，Richard H，Tijn K，et al.Benchmarking and reducing length of stay in Dutch hospitals.BMC Health Serv Res，2008，8：220-227.

［3］Taylor R，Frank J，Nicholas J，et al.System to decrease length of stay for vascular surgery.J Vasc Surg，2004，39（2）：395-399.

［4］Thomas T，Jenifer C，Pavel G.，et al.Factors in hospice patients′length of stay.Am J Hosp Palliat Care，1999，16：449-454.

［5］Sanjay S，Christine PK，Jane F，et al.A multicenter qualitative study on preventing hospital-acquired urinary tract infection in US hospitals.Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29（4）：333-341.

［6］Sheng WH，Wang JT，Lu DC，et al.Comparative impact of hospitalacquired infetions on medical cost，length of hospital stay and outcome between community hospitals and medical centres.J Hosp Infet，2005，59：205-214

［7］楊學嶺，趙敬東.醫院感染經濟損失的病例對照配對研究.中華醫院感染學雜志，2003，13（10）.

［8］Ari D，Stuart G，Catherine G，et al.Decreasing length of stay after pancreatodu-Odenectom.Arch Surg，2000，135：823-830.

［9］Benjamin J，Veerasathpurush Al，Badrinath R.Effect of postcystectomy infectious complications on cost，length of stay，and mortality.U-rology，2009，73（3）：598-602.

［10］Thomas M.，Gamal M，Amy E，et al.Factors affecting length of stay following colonic resection.J Surg Res，2008，146：195-201.

［11］楊揚.醫院平均住院日的影響因素分析及相關性研究.上海，第二軍醫大學，2009：27-28.

［12］李東敏，孫麗，陳麗娟.綜合醫院平均住院日影響因素分析.廣東醫學院學報，2013，31（2）：222-223.

［13］褚德發，栗桂萍，孟凡琦，等.影響出院者平均住院日多因素分析.中國衛生統計，2002，19（4）：208-210.

（責任編輯：鄧 妍）

通信作者：△林雯