住院日大于30天危險(xiǎn)因素的分層Cox模型分析

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院感染管理與疾病預(yù)防控制處（350004）

韓秋鳳 吳 凡 林 霄 嚴(yán)寒若 陳錦清 林 雯△

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住院日大于30天危險(xiǎn)因素的分層Cox模型分析

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院感染管理與疾病預(yù)防控制處（350004）

韓秋鳳 吳 凡 林 霄 嚴(yán)寒若 陳錦清 林 雯△

【提 要】 目的 建立患者住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素模型，為醫(yī)院控制患者住院時(shí)間，縮短平均住院日提供科學(xué)依據(jù)。方法 選擇福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年10-12月住院患者為研究對(duì)象，研究采用1：1配對(duì)的病例對(duì)照方法。病例組為住院時(shí)間＞30天的患者，對(duì)照組患者與病例組同期入院，性別相同、年齡相近（±5歲）、入院診斷相同或相近，住院時(shí)間≤30天。采用分層Cox模型分析影響患者住院日的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 病例組和對(duì)照組均為211例，兩組患者人口學(xué)特征上具有可比性。醫(yī)院感染、住院期間有轉(zhuǎn)科、發(fā)生并發(fā)癥、中心靜脈置管、使用抗生素、住院次數(shù)≥2次均是影響患者住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 為降低住院時(shí)間，患者住院期間應(yīng)積極控制醫(yī)院感染和并發(fā)癥，合理使用抗生素，嚴(yán)格轉(zhuǎn)科條件等，同時(shí)促使某些不可控因素向可控因素轉(zhuǎn)化。

【關(guān)鍵詞】住院時(shí)間 危險(xiǎn)因素 Cox模型 分層分析 病例-對(duì)照

由于醫(yī)療服務(wù)需求逐漸增加和醫(yī)療資源的有限性，迫切需要更加高效的醫(yī)院管理方式。對(duì)于相同的病人，不同的醫(yī)院管理方式可能會(huì)產(chǎn)生不同的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果，最終影響醫(yī)療服務(wù)效率、患者安全及護(hù)理質(zhì)量［1］。住院時(shí)間是評(píng)估患者預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，而縮短住院日，是衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一個(gè)目標(biāo)，同時(shí)也被認(rèn)為是一個(gè)效率指標(biāo)［2］。縮短患者住院時(shí)間，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率，是醫(yī)院管理者必須充分重視和著力解決的問題之一。本研究通過1：1配對(duì)的病例對(duì)照研究，探索影響患者住院日的獨(dú)立因素，為醫(yī)院控制患者住院時(shí)間，縮短平均住院日提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

研究對(duì)象為2012年10月至12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院患者。病例組患者為研究期間住院時(shí)間＞30天的住院患者。對(duì)照組選擇標(biāo)準(zhǔn)：與病例組患者同期入院，性別相同、年齡相近（±5歲）、入院診斷相同或相近，住院時(shí)間≤30天。患者不同時(shí)入組病例組和對(duì)照組，且只入組一次。排除入院后24h內(nèi)出院患者、住院期間死亡患者或資料不完整患者。

2.資料收集方法和內(nèi)容

采用1：1配對(duì)病例對(duì)照研究。使用統(tǒng)一的調(diào)查表收集資料：（1）基線資料：姓名、年齡、性別等；（2）出入院情況：住院次數(shù)、付費(fèi)方式、伴隨疾病、治療效果等；（3）疾病及治療情況：轉(zhuǎn)科、手術(shù)情況、中心靜脈置管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、醫(yī)院感染、氣管插管、氣管切開、送檢情況、入住ICU、使用抗生素等。

3.統(tǒng)計(jì)分析

采用χ2檢驗(yàn)分析病例組和對(duì)照組的均衡性。應(yīng)用分層Cox模型分析影響患者住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素。分析均用SPSS16.0軟件包完成，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病例組和對(duì)照組一般情況

病例組和對(duì)照組均為211例，男148例（70.1%），女63例（29.9%），兩組患者基本情況如表1，兩組在年齡、居住地、職業(yè)等方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　研究對(duì)象一般人口學(xué)特征（n =422）

2.住院時(shí)間單因素分析結(jié)果

采用χ2檢驗(yàn)對(duì)患者的住院時(shí)間進(jìn)行單因素分析，分析因素包括付費(fèi)方式、住院次數(shù)、入院途徑、伴隨疾病、ICU、是否轉(zhuǎn)科、手術(shù)、送檢情況、使用抗生素、中心靜脈置管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、并發(fā)癥、醫(yī)院感染、治療效果等。由表2可見住院次數(shù)、ICU、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、送檢情況、使用抗生素、中心靜脈置管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、并發(fā)癥、醫(yī)院感染等均對(duì)住院時(shí)間有影響（P＜0.05）。

表2　研究對(duì)象住院時(shí)間單因素分析結(jié)果（n =422）

3.住院時(shí)間的多因素分析結(jié)果

建立兩個(gè)虛擬變量：生存時(shí)間Time（1 =病例組，2=對(duì)照組），生存狀態(tài)Status（1 =病例組，0 =對(duì)照組），以年齡、性別、居住地、職業(yè)作為調(diào)整變量，以住院次數(shù)、是否轉(zhuǎn)科、手術(shù)、中心靜脈置管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、并發(fā)癥、醫(yī)院感染、氣管插管、氣管切開、送檢及培養(yǎng)、付費(fèi)方式、入院途徑、伴隨疾病、ICU、使用抗生素、治療效果作為自變量，以Time作為因變量，以對(duì)子數(shù)為分層變量，采用分層Cox模型篩選對(duì)住院時(shí)間有影響的獨(dú)立因素，α入選=0.05，α排除=0.10。結(jié)果如表3，醫(yī)院感染、住院期間有轉(zhuǎn)科、發(fā)生并發(fā)癥、中心靜脈置管、使用抗生素、住院次數(shù)≥2次均是住院時(shí)間超過30天的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表3　患者住院時(shí)間多因素分析結(jié)果（n =422）

討 論

控制衛(wèi)生保健成本中很重要的一個(gè)方面是控制住院患者醫(yī)療成本，而縮短住院時(shí)間是重要舉措之一。許多醫(yī)院花費(fèi)很大精力來控制住院時(shí)間［3］。對(duì)住院日獨(dú)立因素的分析，便于醫(yī)院采取一定的干預(yù)措施，更加合理有效的控制住院時(shí)間［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，使用抗生素、醫(yī)院感染、轉(zhuǎn)科、中心靜脈置管、并發(fā)癥、住院次數(shù)≥2次是住院時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素。

下呼吸道感染在2012年全球十大死亡原因中排第四位，而下呼吸道是醫(yī)院感染最常見的部位。醫(yī)院感染很常見，且耗費(fèi)巨大的醫(yī)療成本［5］。患者發(fā)生醫(yī)院感染，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)和醫(yī)院護(hù)理成本的增加，而住院時(shí)間延長(zhǎng)進(jìn)一步造成醫(yī)院感染的危險(xiǎn)增加。國外學(xué)者采用配對(duì)的病例對(duì)照研究方法進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病例組住院時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)近20天［6］。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)感染組平均住院天數(shù)是對(duì)照組的1.52倍［7］。

患者住院期間發(fā)生并發(fā)癥，會(huì)直接導(dǎo)致患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)和醫(yī)院護(hù)理成本的增加［8］。研究顯示，有并發(fā)癥（敗血癥）組住院時(shí)間是無并發(fā)癥組的3倍［9］。也有研究顯示術(shù)后并發(fā)癥是患者住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［10］。并發(fā)癥也是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素之一，發(fā)生并發(fā)癥患者常常病程長(zhǎng)、病情重，因此在治療的過程中會(huì)增加醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)，增加發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)，間接延長(zhǎng)患者住院時(shí)間［11］。

患者常常需要轉(zhuǎn)科，在不同科室間進(jìn)行不同的治療。轉(zhuǎn)科者一般病情重或有多種疾病，確診時(shí)間較長(zhǎng)。在實(shí)際工作中，患者轉(zhuǎn)科常常合并計(jì)算住院天數(shù)并算到出院科室，導(dǎo)致出院科室平均住院日延長(zhǎng)。李東敏等研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)科患者住院日增加了9.1天［12］。褚德發(fā)等也認(rèn)為轉(zhuǎn)科與住院時(shí)間呈正相關(guān)，轉(zhuǎn)科導(dǎo)致住院日增加16.31天［13］。這些均與本研究結(jié)果一致。

本研究顯示，使用抗生素及中心靜脈置管插管是住院時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素。也有研究顯示使用這兩者是醫(yī)院感染的易感因素。患者使用抗生素需具備一定的指征，合理使用抗生素，能有效控制患者的病情，但實(shí)際工作中常常存在不合理，甚至是濫用抗生素的情況，可能導(dǎo)致人體生態(tài)平衡破壞，細(xì)菌變異、耐藥菌珠增多；各種有創(chuàng)操作如中心靜脈插管等，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)也延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間。李東敏等發(fā)現(xiàn)住院次數(shù)是住院日的危險(xiǎn)因素，住院時(shí)間與住院次數(shù)正相關(guān)［12］。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院次數(shù)≥2次的患者，住院日超過30天的可能性是首次住院患者的6.13倍。

醫(yī)院感染是影響住院時(shí)間的重要因素之一，而并發(fā)癥、使用抗生素、中心靜脈置管等既可以直接影響住院日，也可以通過醫(yī)院感染間接影響住院日。醫(yī)院管理應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)院感染，實(shí)行醫(yī)院感染“零容忍”，加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，采取積極措施控制醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素。此外，防止并發(fā)癥的發(fā)生，合理使用抗生素，嚴(yán)格轉(zhuǎn)科條件等，不僅能縮短住院時(shí)間，還可以通過減低醫(yī)院感染進(jìn)一步縮短住院時(shí)間。將住院次數(shù)≥2次的患者作為高危人群，重點(diǎn)對(duì)待，努力促使某些不可控因素向可控因素轉(zhuǎn)化，如此才能更合理有效的降低患者住院時(shí)間。本次研究中住院時(shí)間獨(dú)立因素的篩選變量有限，以后的學(xué)習(xí)和工作中可將篩選變量進(jìn)一步放寬，同時(shí)采取一定的干預(yù)措施，并評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果等。

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（責(zé)任編輯：鄧 妍）

通信作者：△林雯