我國新農(nóng)合制度的區(qū)域差異及其嵌套分解*

陳東 劉陽 鞠磊

我國新農(nóng)合制度的區(qū)域差異及其嵌套分解*

陳東 劉陽 鞠磊

我國自2003年試點與實施新農(nóng)合制度以來，已經(jīng)取得諸多成果，其籌資和受益的區(qū)域差異性作為核心問題之一，一直備受關注。本文以地級市的指標數(shù)據(jù)為基礎，將全國劃分為三大地帶間、帶內(nèi)省際間和省內(nèi)市際間三個級次，利用泰爾指數(shù)二階嵌套分解方法進行測算。結(jié)果表明，帶內(nèi)省際間差異是造成新農(nóng)合不均等化的主要原因，2013年對籌資不均等貢獻率高達70.74%，其次為省內(nèi)市際間差異，影響最小的是三大地帶間差異。因此，我國需要從區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展策略、財政支出結(jié)構(gòu)調(diào)整、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務資源和財政補貼等方面進一步完善新農(nóng)合制度。

新農(nóng)合制度 區(qū)域差異 泰爾指數(shù)分解

作者陳東，經(jīng)濟學博士，山東大學經(jīng)濟學院教授、博士生導師（濟南250100）；劉陽，山東大學經(jīng)濟學院碩士研究生（濟南 250100）；鞠磊，中國建設銀行山東省分行（濟南 250014）。

一、引言

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合制度）自2003年試點、2006年實施，迄今已有13年時間，并且逐漸步入制度的成熟期。一方面，新農(nóng)合制度在覆蓋面、補償給付、資金籌集和制度管理等方面已取得長足進步，在相當程度上緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”和“看病難、藥費高”等實際矛盾。但是另一方面，新農(nóng)合制度的發(fā)展仍然面臨諸多現(xiàn)實挑戰(zhàn)。例如，補償程度和籌資水平仍總體偏低，農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的形勢不容樂觀；各地區(qū)之間新農(nóng)合制度存在顯著差異，即使相鄰區(qū)域，政策也迥然不同；參合農(nóng)民的實際醫(yī)療費用支出水平和籌資水平不成比例；少數(shù)人占用有限的醫(yī)療資源等。在諸多問題中，新農(nóng)合制度的區(qū)域差異作為核心問題之一備受關注，且集中體現(xiàn)在籌資和受益兩個方面，差異的擴大不僅直接影響參合農(nóng)民的積極性，而且會損害參合農(nóng)民享受醫(yī)療保障的均等權(quán)益。因此，在新農(nóng)合制度發(fā)展到相對穩(wěn)定的階段之后，必須高度重視和關注新農(nóng)合制度的區(qū)域差異問題。

二、我國區(qū)域間新農(nóng)合籌資差異的典型事實

我國新農(nóng)合制度所追求的目標之一是“廣覆蓋”。表1顯示：2007年我國新農(nóng)合參合人數(shù)為7.26億人，參合率為86.2%，之后不斷提高，到2014年參合率不僅維持在99%左右，也基本實現(xiàn)了“將全國所有的農(nóng)村居民都納入到新農(nóng)合的保障范疇之內(nèi)”的目標，而且人均籌資410.9元，較之2007年的58.9元提高了6.98倍。

表1 新農(nóng)合制度的籌資情況（2007-2014年）

雖然新農(nóng)合覆蓋面已經(jīng)達到99%，人均籌資和基金支出總額不斷增長，但是我國大部分地區(qū)新農(nóng)合制度的統(tǒng)籌層次尚停留在縣（區(qū)）級，各地新農(nóng)合籌資和補償政策不盡相同，致使三大地帶間、帶內(nèi)省際間、省內(nèi)市際間政策迥異，并未解決新農(nóng)合籌資和補償標準的水平均等化問題。

（一）三大地帶間的籌資差異

綜合社會經(jīng)濟發(fā)展水平與地理位置等相關因素，全國可劃分為三大經(jīng)濟帶，一是東部經(jīng)濟帶（冀、遼、魯、蘇、浙、閩、粵、桂、瓊）；二是中部經(jīng)濟帶（晉、吉、黑、蒙、皖、贛、豫、鄂、湘）；三是西部經(jīng)濟帶（川、貴、云、藏、青、陜、甘、寧、新）。數(shù)據(jù)選取2010-2014年我國27個省（自治區(qū)）的新農(nóng)合人均籌資水平，其中京、滬、津、渝四個直轄市屬于省級行政級別，無法與其他地區(qū)統(tǒng)一分解，故將其剔除。

三大地帶間人均籌資的差異可以使用差異系數(shù)法（CV），其計算公式為：

即通過原始數(shù)據(jù)標準差與原始數(shù)據(jù)平均數(shù)的比值，來測算數(shù)據(jù)的相對離散程度。

表2 三大地帶間新農(nóng)合人均籌資情況 單位：元

由表2可以看出，2010-2014年，盡管三大地帶的新農(nóng)合人均籌資水平每年均有所增長，但是區(qū)域差異系數(shù)依然存在，其中2011年最高（0.0653），達到最高點后差異系數(shù)逐年減小，2014年縮小至0.0299，反映出東中西部之間的籌資差異呈逐漸下降趨勢。

（二）帶內(nèi)省際間的籌資差異

為了直觀比較帶內(nèi)省際間的籌資差異，可繪制省際籌資水平地理圖，將2014年各地區(qū)新農(nóng)合人均籌資水平分為高中低三段，其中450元以上為高水平，400-450元為中等水平，400元以下則為低水平，如圖1所示。

圖1表明，東部沿海地區(qū)籌資水平較高，中西部地區(qū)籌資水平較低。其中：東部地區(qū)高水平籌資省份包括江蘇和浙江等，中等水平包括福建，低水平則為海南等；中部地區(qū)中等籌資水平的省份涵蓋湖北和內(nèi)蒙古等，低水平包括河南和湖南等；西部地區(qū)高水平籌資省份涵蓋甘肅和寧夏，中等水平包括新疆、西藏等，低水平包括四川和云南等。值得注意的是，兩個省份即使地理相鄰，由于政策迥異，其籌資水平也可能相差巨大。例如，甘肅和青海為地理毗鄰省份，2014年青海新農(nóng)合人均籌資僅378元，而甘肅為514.6元，是青海的1.36倍，可見帶內(nèi)省際間的籌資水平存在顯著差異。

圖1：2014年新農(nóng)合省際籌資水平的地理圖

圖2進一步顯示，全國各省（直轄市、自治區(qū)）的人均籌資水平亦存在明顯差異，其中上海最高（1710元），青海最低（378元），兩者相差1332元，差距懸殊。從本文中劃分的三大經(jīng)濟帶來看，帶內(nèi)各省際之間的人均籌資水平仍然存在較大差異，其中人均籌資水平超過450元的省份有4個，分屬東、西部經(jīng)濟帶。而14個省份的人均籌資水平低于400元，在東、中、西部經(jīng)濟帶均有分布。

圖2：2014年新農(nóng)合人均籌資水平的省際柱狀圖

（三）省內(nèi)市際間的籌資差異：以山東為例

本文以山東為例來顯示新農(nóng)合制度在省內(nèi)市際間的籌資差異。如圖3所示，2013年山東省內(nèi)各地級市的人均籌資標準雖然總體趨同，但是仍然存在差異，其中籌資標準最高的為青島市（375元），其他地市多為350元或360元；其中個人繳納部分最高的為淄博、濰坊和濱州（80元），其他地市為70元或75元；三級財政補助中只有青島和威海為300元，其他地市都為280元。由此可見，新農(nóng)合籌資標準在省內(nèi)市際間同樣存在差異，且同時表現(xiàn)為個人繳納和政府補助兩個方面。

圖3：2013年山東各地級市新農(nóng)合人均籌資情況

三、我國區(qū)域間新農(nóng)合受益差異的政策對比

新農(nóng)合制度的受益指標主要包括門診補償和住院補償兩類指標，具體包括門診報銷比例、住院報銷比例、住院起付線、最高報銷額等，以上指標大多按照不同醫(yī)療機構(gòu)行政級別制定不同標準。因此，與籌資差異分析相一致，仍然通過三大地帶間、帶內(nèi)省際間、省內(nèi)市際間三個視角來觀察新農(nóng)合受益的區(qū)域差異。

（一）三大地帶間的受益差異

為了更好地比較三大地帶間的受益差異，本文從三大地帶中各選擇兩個省為例，以2013年各補償指標數(shù)據(jù)分析三大地帶間的新農(nóng)合受益差異，如表3所示。

各地帶設置的報銷級次不盡相同，最多可分為鄉(xiāng)級、縣級、市級、省級、省外5個級次，最少的為鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、區(qū)縣級、市級及以上3個級次。從住院報銷比例來看，各地帶即使在相同級次的報銷比例，其差異也十分明顯，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)級報銷比例最高為90%，最低僅為60%；最后，即使是同一地帶內(nèi)的省份，報銷比例也不盡相同，如同處中部地區(qū)的安徽和黑龍江，前者除鄉(xiāng)鎮(zhèn)級報銷比例外，其他級別的報銷比例均明顯高于黑龍江。因此，三大地帶間和帶內(nèi)省際間的受益存在非常顯著的差異性。

表3 2013年三大地帶中六省份的新農(nóng)合補償情況表

從住院起付線來看，各地起付線標準及其對應住院報銷比例，也是按照行政級次來分別設置。在鄉(xiāng)級起付線上，海南和黑龍江已經(jīng)不設任何門檻，而其他省份設置為100-150元之間；在省級起付線上，黑龍江最低（500元），而河北最高（1500元），可謂差異巨大。

從最高報銷額來看，無論是三大地帶間，還是帶內(nèi)省際間，差異均十分明顯，其中安徽最高（20萬元），黑龍江和新疆最低（8萬元），相差金額高達12萬元。

（二）帶內(nèi)省際間的受益差異

為了進一步分析新農(nóng)合受益差異問題，本文以中部五省為例進行對比分析。通過表4可以看出，中部五省2013年的最高報銷額差異較大，安徽最高（20萬元），江西最低（6萬元），相差14萬元之多；門診報銷比例最高的為黑龍江（90%），最低的為吉林和安徽（50%），相差40個百分點；在住院起付線方面，各省按照不同醫(yī)療機構(gòu)級次分別設置起付線及其住院報銷比例，標準并不相同，例如，鄉(xiāng)級起付線標準從0到200元不等，最高報銷比例也從85%到90%不等，直接關系到參合農(nóng)民的受益水平。

表4 2013年中部地帶內(nèi)五省份基本情況表

（三）省內(nèi)市際間的受益差異：以山東為例

為了分析省內(nèi)市際間是否同樣存在受益差異，本文以山東為例，選擇性地列示省內(nèi)8個地市的新農(nóng)合受益標準，如表5所示。可以看出，山東各地市最高報銷額差異很大，最高為威海和濰坊（20萬元），最低為濱州（10萬元），相差1倍之多；門診報銷比例從40%到55%不等；住院起付線和住院補償標準亦是不盡相同。由此可見，省內(nèi)市際間同樣存在參合農(nóng)民的受益差異問題。

表5 2013年山東省內(nèi)8個地市新農(nóng)合受益標準情況表

四、我國新農(nóng)合區(qū)域差異的泰爾指數(shù)分解

本文采用泰爾指數(shù)二階嵌套分解的研究方法，主要對三大地帶間、帶內(nèi)省際間、省內(nèi)市際間三個級次的差異程度進行量化分析。其中，選取人均籌資指標進行泰爾指數(shù)分解，測度新農(nóng)合的籌資差異；選取住院補償比例指標進行泰爾指數(shù)分解，測度新農(nóng)合的受益差異。本文所選取的數(shù)據(jù)為2010-2013年我國27個省、自治區(qū)合計333個地市級單位新農(nóng)合統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)。同前，京、滬、津、渝四個直轄市屬于省級行政級別，無法與其他地區(qū)統(tǒng)一分解，故將其剔除。

（一）新農(nóng)合籌資水平的區(qū)域差異及嵌套分解

通過使用泰爾指數(shù)二階嵌套分解的方法，對2010-2013年所有地市級人均籌資水平進行測算，結(jié)果如表6所示。

表6 新農(nóng)合人均籌資泰爾指數(shù)二階嵌套分解結(jié)果

表6的計算結(jié)果表明，2010-2013年基于地市級數(shù)據(jù)的新農(nóng)合籌資水平存在差異，但總體呈縮小態(tài)勢；三大地帶間的籌資差異相對穩(wěn)定，對總差異值的貢獻率也相對較小；帶內(nèi)省級間的差異值雖然有所下降，但是貢獻率卻大幅上升，已經(jīng)從2010年的56%上升到2012年以來的70%，成為導致新農(nóng)合人均籌資差異的最主要原因；省內(nèi)市級間的差異值不僅低于帶內(nèi)省級間的差異值，而且一直呈現(xiàn)下降趨勢，對區(qū)域差異的貢獻率已經(jīng)從2011年的49.75%下降到2013年的20.13%。

1.三大地帶間的差異貢獻率。從表6可以看出，三大地帶間的差異值不僅絕對值較小，而且近年來的波動幅度比較穩(wěn)定，維持在0.0002-0.0006之間；對新農(nóng)合籌資的總差異值的貢獻率雖然有上升的趨勢，從2010年的3.22%上升到2013年的9.12%，但整體貢獻率較小。

2.帶內(nèi)省際間的差異貢獻率。帶內(nèi)省際間差異值在2010年達到峰值（0.0054）之后，一直呈下降態(tài)勢，且基本保持在0.002-0.004之間。但是和三大地帶間、省內(nèi)市際間的區(qū)域差異相比，它對總差異值的貢獻率不減反增，除2011年貢獻率不到50%以外，其他年份貢獻率均達到50%以上，最高為2013年70.74%，在三個區(qū)域級次中的作用最大。

3.省內(nèi)市際間的差異貢獻率。和其他兩個區(qū)域級次相比，省內(nèi)市際間的差異值變化較大：2011年達到最高峰值（0.0041），并超過了同年帶內(nèi)省際間的差異值；但是，2012年后開始下降，并于2013年下降到最低點（0.0009）。從新農(nóng)合籌資差異的貢獻率來看，省內(nèi)市際間的區(qū)域差異為第二大總體差異來源，其貢獻率整體呈下降趨勢，已經(jīng)從2011年的49.75%下降到2013年的20.13%。

（二）新農(nóng)合受益的區(qū)域差異及嵌套分解

新農(nóng)合的受益指標主要包括門診類和住院類。考慮到門診補償相比于住院補償，金額和比例都較低，代表性較小，故本文選擇住院補償比例這一指標來研究新農(nóng)合的受益差異。根據(jù)對所有地市級新農(nóng)合住院補償比例數(shù)據(jù)的測算，我們得到2010-2013年泰爾指數(shù)分解值，如表7所示。

表7 新農(nóng)合住院補償比例泰爾指數(shù)二階嵌套分解結(jié)果

根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級住院補償比例的泰爾指數(shù)及其各級次分解結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級住院補償比例的泰爾指數(shù)不斷下降，到2013年降至谷底（0.0008），說明該級次的受益差異較小，這與鄉(xiāng)鎮(zhèn)級住院補償比例較之其他級次補償比例高、變化范圍小有關。從各級次貢獻率來看，對整體受益差異貢獻率最高的是帶內(nèi)省際間差異，2010-2013年，其貢獻率全部在53%以上，且最高值達到82.76%；雖然帶內(nèi)省際間的差異值逐年下降，但是由于新農(nóng)合整體區(qū)域差異也在降低，因此帶內(nèi)省際間的貢獻率一直保持在較高水平，是造成新農(nóng)合受益區(qū)域差異的最主要級次；省內(nèi)市際間差異對整體差異的貢獻在10%-32%之間，在貢獻率中僅次于帶內(nèi)省際間差異；對受益區(qū)域差異貢獻率最小的級次是三大地帶間，不僅貢獻率一直在15%以下，而且波動幅度較小。

由縣級住院補償比例泰爾指數(shù)及其各級次分解結(jié)果可知，2010-2012年縣級住院補償比例的泰爾指數(shù)先是不斷上升，然后于2013年急速下降，呈現(xiàn)先擴大后縮小的特點。究其原因，2013年全國縣級住院補償比例平均達到0.74，補償比例進一步提高的空間已然很小。帶內(nèi)省際間差異仍然是各區(qū)域級次中對受益差異影響最大的級次，2011-2012年其貢獻率均在54%以上，2012年甚至高達80.93%。省內(nèi)市際間貢獻率也比較高，除2012年外，貢獻率均在20%以上，2013年達到48.94%，成為當年貢獻率最高的級次。相比之下，三大地帶間差異整體占比較小，波動幅度不大。

縣級以上住院補償比例的泰爾指數(shù)及其各級次分解結(jié)果表明，近四年縣級以上住院補償比例的泰爾指數(shù)逐年上升，區(qū)域差異呈不斷擴大趨勢。這是因為，全國縣級以上機構(gòu)補償水平普遍較低，各地提升空間和差異空間均較大。除2010年外，帶內(nèi)省際間差異對整體差異的貢獻率最高，均在56%以上，最高達68.66%；其次為省內(nèi)市際間差異，2010年貢獻率高達51.41%，之后維持在20%左右；三大地帶間差異貢獻率較小，并且一直處于不斷下降之中。

綜上可知，三級住院補償比例中，盡管整體住院補償比例差異逐漸縮小，但是縣級以上的泰爾指數(shù)明顯高于其他兩級，其區(qū)域差異性最大。與此同時，造成住院補償比例區(qū)域差異的主要來源是帶內(nèi)省際間差異，其次為省內(nèi)市際間差異，三大地帶間差異貢獻率較小。

五、結(jié)論和政策建議

通過新農(nóng)合籌資和受益的區(qū)域差異及其指標分解，可以得出以下結(jié)論：我國新農(nóng)合制度存在一定的區(qū)域差異，集中表現(xiàn)在籌資和受益兩個方面；在研究新農(nóng)合區(qū)域差異時將其分為三大地帶間、帶內(nèi)省際間和省內(nèi)市際間三個層次進行分析，發(fā)現(xiàn)2010-2013年間，帶內(nèi)省際間的差異是新農(nóng)合區(qū)域差異的最主要來源，其次是省內(nèi)市際間的差異，最后是三大地帶間的差異。

新農(nóng)合制度若存在較大的區(qū)域差異會影響參合農(nóng)民的積極性，阻礙我國醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的發(fā)展，因此，本文提出以下政策建議，以不斷完善我國新農(nóng)合制度。

（一）發(fā)展社會經(jīng)濟要注重均等，不斷縮小區(qū)域經(jīng)濟差距。以效率優(yōu)先、兼顧均等為原則的發(fā)展政策使得我國區(qū)域收入差距過大，經(jīng)濟發(fā)展不均衡，各地方政府財政能力相差較大，直接影響制定新農(nóng)合制度的籌資和補償標準。因此，各級政府應致力于推動區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟協(xié)調(diào)均衡發(fā)展，為基本醫(yī)療衛(wèi)生支出提供財力保障，在整體提升新農(nóng)合籌資和補償標準的同時，保證區(qū)域均等化，使新農(nóng)合制度能真正普惠于民。

（二）發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，提高農(nóng)民收入。眾所周知，農(nóng)村居民收入過低，不僅造成農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題長期存在，而且難以提升新農(nóng)合的籌資標準。可以說，各地農(nóng)民收入差距大，進一步加劇了新農(nóng)合制度的區(qū)域差異。同時，要解決城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務的差距不能全靠政府補助，最根本的解決方法還是需要切實提高農(nóng)民收入，這不僅是保障新農(nóng)合均等化的重要條件，也是打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、推進城鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化的迫切要求。

（三）調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療衛(wèi)生支出比重。各地政府在社會經(jīng)濟發(fā)展過程中的側(cè)重點不同，其財政支出結(jié)構(gòu)差別較大，財政收入較低的地區(qū)往往對應著醫(yī)療衛(wèi)生支出比重較低的現(xiàn)實困境，進一步加劇了新農(nóng)合籌資與受益的區(qū)域差異。當前，應更加關注民生問題，尤其是貧困人群的生活保障，因此，財政收入較低的地區(qū)應逐步提高醫(yī)療衛(wèi)生支出比重，降低新農(nóng)合的不均等化，為有相同醫(yī)療服務需求的農(nóng)民提供相同醫(yī)療資源和物質(zhì)保障。

（四）加強基層醫(yī)療資源配置，提高農(nóng)村醫(yī)療服務水平。目前我國基層醫(yī)療資源配置非常薄弱，村鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員資源有限，難以滿足農(nóng)民的就醫(yī)需求，使其不得不選擇更高級次的地區(qū)就醫(yī)，無形中增加了農(nóng)民的看病成本；加之在更高層級的醫(yī)院就醫(yī)，其補償報銷比例普遍低于縣鄉(xiāng)兩級，進一步加劇了新農(nóng)合的不均等化問題。因此，當前應進一步加強基層醫(yī)療設施配置，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務差異。

（五）提高三級財政籌資補助水平，開展多元籌資模式。我國地區(qū)發(fā)展存在一定的不均衡性，各地籌資繳納比例和籌資模式必然有所差異。一方面，個人繳納標準要按照當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平合理制定，但是應盡量縮小這種不均等性；另一方面，為了保持整體籌資標準的均等化，需要政府補貼來補足個人籌資中差異部分。提高三級財政補貼水平、不斷嘗試其他籌資模式，不僅可以保證籌資均等化和受益均等化，還可以保證新農(nóng)合制度在高效運行的同時，真正均等地普惠于每一位參合農(nóng)民。

（責任編輯：梁洪波）

Regional Disparity and Decomposition of China’s New Rural Cooperative Medical System

Chen Dong，Liu Yang，Ju Lei

Since the pilot and implementation of new rural cooperative medical system (NCMS) in 2003, it has achieved a lot of success while the inequality of NCMS is still the most important question. The paper uses NCMS city-level data and second-stage decomposition method of Theil index to measure the inequality of each region. The results show that the province-level disparity among provinces is the main cause of NCMS inequality, whose contribution reached at 70.74% in 2013. And the contribution rate of the city-level disparity ranks the second. The zone-level disparity makes the least influence to the inequality. Therefore, NCMS should be further improved including fostering regional economic development, adjusting fiscal expenditure structure, enhancing basic medical and health service resources and increasing financial subsidies.

new rural cooperative medical system；inequality；Theil index decomposition

*本文是國家社科基金項目“對新農(nóng)合制度實施效果的跟蹤研究”（14BJY096）階段性研究成果。