公立醫院實施全面預算管理的難點及措施探究

曹亞娜 王潔 曹亞寧 姜穎穎

[摘要] 隨著醫療體制改革的進一步深入，按照國家治理體系和預算制度改革要求，公立醫院要逐步實現全面預算管理。目前大部分公立醫院預算管理存在意識薄弱、體系不健全、方法不科學、內容不全面、調整隨意性、考核不完善、工具落后等問題，并針對這些問題提出相應的措施和建議，目的在于從公立醫院實際情況出發，提出全面預算管理實施存在的問題和建議，旨在促進醫院的可持續發展。

[關鍵詞] 公立醫院；全面預算；難點；措施

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0144-04

[Abstract] With the further deepening of medical system reform，the public hospitals should gradually achieve a comprehensive budget management according to the requirement of national governance system and budget system reform.At present，there were some problems such as weak awareness，imperfect system，unscientific methods，incomprehensive content，arbitrary adjustment，imperfect assessment，and backward instruments and so forth existed in most public hospital budget management.Targeting on these problems，the corresponding measures and suggestions were put forward.The objective was to abide by the practical situation of public hospitals，the existed problems and suggestions in comprehensive budget management were put forward aiming at promoting sustainable development of the hospital.

[Key words] Public hospital；Comprehensive budget；Difficulty；Measure

公立醫院改革已經步入深水區，醫改很多配套文件及《醫院財務制度》都要求加強公立醫院全面預算管理，這對公立醫院的經濟管理工作也提出了更高的要求。全面預算管理的主要特點是強調全方位、全過程、全員參與，即全部經濟活動均納入預算體系，各項經濟活動的事前、事中、事后過程要納入預算管理，各部門、單位、崗位、人員共同參與預算編制實施[1]。近期國家衛計委印發了《公立醫院預決算報告制度暫行規定》，這必將對公立醫院全面預算管理工作帶來極大的推動作用[2]。

1 公立醫院全面預算管理的概念、特點和難點

1.1 概念

全面預算管理是對醫院未來整體經營規劃的總體安排，是對醫院內部資源的最優配置，是醫院戰略實施、管理控制、資源配置、決策支持的重要工作。實施全面預算管理主要包括建立組織體系、建立制度體系、設定預算目標、全面預算編制、預算審核批復、預算執行與控制、預算報告與分析、預算考核與評價等8個步驟[3-4]。

1.2 特點

全面預算管理很好的體現了“全”的概念，具有全額、全員、全程等特點。

1.2.1 全額預算

預算全額管理，不僅包括財務預算，而且包括業務預算、資本預算等。實現預算金額的總體性，是全面預算管理的基本標志，即預算內容應包含財政補助收支、醫療業務收支、科教項目收支和其他收支等；包含基建、食堂、醫院三產收支等。

1.2.2 全員預算

預算全員管理主要包含兩層意思：①在預算管理組織機制中，界定各層級的職責和權限，將“預算目標”層層分解落實到人，明確責任主體；②通過各部門對預算制定過程的參與，把各部門業務計劃與醫院的資源進行配比，達到資源的有效配置和利用。

1.2.3 全程預算

預算管理的全程化，就是通過對預算的編制、執行、調整、分析、考評和獎懲進行全過程的管理和監控，真正發揮全面預算管理的權威性及對醫院所有業務活動的指導作用。預算的主要管理流程包含預算編制、預算執行調整和預算考評等3個階段。

1.3 實施難點

1.3.1 全面預算意識淡薄

決策層及業務科室對全面預算不了解，認為預算只是財務的事，沒有把預算提升到醫院戰略的高度，無法做到全員參與、全員責任。醫院財務預算是涉及業務、資金、器材、經管、財務、信息、后勤、人力資源、基建等各個部門的工作[5]。

1.3.2 預算體系不健全

健全的預算管理體系應該包括預算的組織結構、預算內容、預算編制、預算的控制和差異分析、預算的考評和激勵等內容[6]。現有不健全的預算管理體系沒有建立有效的預算組織架構，預算管理委員會流于形式，不能起到有效的預算監督作用；預算管理沒有制度化、預算流程設計不完善，導致預算歸口層級不清晰，責任不明確。

1.3.3 預算編制目標不明確，方法不科學，內容不全面

公立醫院的預算編制一般僅停留在短期目標實現的層次上（如年度預算），未與醫院的長期發展戰略目標很好地結合，影響預算編制的連續性，不能有效發揮全面預算管理對醫院各種資源優化配置的功能，同時也不利于醫院遠期發展目標的實現。

公立醫院的預算編制一般采用基數法或增量法，即在上年度預算的基礎上，考慮影響本年度各項收支的因素，或者乘上一定的增長比例以確定本年度的預算。采用基數法或增量法編制的預算承認了上一年度預算編制的合理性，未全面考慮醫院當期的發展需求及業務安排，造成了預算執行過程中調整過多、約束性差等問題。

財務預算編制過程中，由于成本核算的基礎普遍較差，未對科室層級的成本進行核算，因此對支出的預算僅停留在報銷審核的層面，無法編制真正意義的成本預算。業務預算也僅編制采購預算，未涉及庫存預算。

1.3.4 預算執行的剛性不足，調整的隨意性較大

公立醫院在預算執行過程中，未嚴格按照編制的預算開展工作，在發生不可預知的事項時，更是隨意調整預算，預算的嚴肅性、權威性及應有的約束作用不能被充分反映和發揮。醫院財務人員在預算的執行過程中一定要嚴格把關，不能走過場，無預算項目或超預算額度的一概不予支出，必須調整預算，須由分管職能部門提出申請，說明理由，并經過嚴格的審批同意[7-8]。

1.3.5 對全面預算體系缺乏績效考核和評價激勵機制

預算管理不能很好地與績效考核有效結合，或考核評價指標過于簡單，預算執行的快與慢、好與壞沒有相應的評價及獎懲，預算評價流于形式，未發揮績效管理對預算的激勵作用。以往的績效考評，都是用以收減支的結余為導向，不利于事前管理，心中無數，容易導致大處方等問題，且不全面的預算管理績效考核會導致醫院預算執行情況考評不科學，降低員工積極性[9-11]。

1.3.6 預算管理工具落后

現有醫院預算管理的信息化比較落后，沒有專門的預算管理軟件系統，或即使有預算管理軟件，但與會計核算軟件、成本核算軟件、物資采購系統等其他信息系統相獨立，無法實現數據共享，造成預算管理效率低，質量不高。

2 公立醫院實施全面預算管理的措施及建議

2.1 加強全面預算管理意識

加強全面預算管理工作的宣傳，要爭取院領導的重視和支持，使醫院每一位員工都認識到預算管理工作關系到醫院的戰略發展，員工的個人成長及利益，并了解個人及其所在部門在預算管理中的職責和權利，將預算管理的觀念深入人心。

2.2 構建完善的全面預算管理體系

2.2.1 成立健全的全面預算管理機構

公立醫院的全面預算管理機構應包括預算管理委員會、預算專職部門、預算參與部門和預算考核部門。對全面預算工作進行組織、考核等，并建立會計核算、內部審計、財務目標決策及醫院資源配置等因素相互制約的管理體系[12]；預算專職部門是醫院全面預算管理具體工作的實施部門；預算參與部門是醫院全面預算管理工作的執行部門；預算考核委員會是醫院全面預算管理工作的績效考評部門。

2.2.2 制定科學的預算管理制度，設計合理的預算管理流程

通過各項制度的制定和完善，形成多層次的預算管理制度體系，能夠形成有效制約的機制，從而保證全面預算的貫徹落實。一方面進行分級責任控制，歸口管理實施。院領導層要準確把握醫院全面預算管理的總體目標，然后將預算指標進行分解。本著“誰負責，誰管理”的原則設置歸口管理，在預算編制時，各部門將需求提至歸口管理部門，歸口管理部門進行審核匯總。另一方面加強全過程監控，完善動態監控體系。全面預算管理過程包括預算的編制、執行、調整、分析考核等階段。加強全面預算管理的全過程監控，堅持事前、事中、事后監督相結合，借助信息化手段實現對預算執行情況的實時查詢，不斷規范資金的使用及管理。

2.3 預算編制合理化、科學化

2.3.1 目標的確定

預算編制與醫院中長期戰略規劃結合，明確醫院運營和資源分配的優化順序，確保有限的醫療資源得到合理配置，最終制定出符合醫院長遠利益的年度預算。

2.3.2 編制方法的選擇

醫院應改革傳統的“基數加增長”的預算編制方法，采取零基預算法編制年度預算。零基預算方法的宗旨是忽視上年度的預算情況，完全按照本年度市場的具體情況和經濟目標，進行預算的分析和估算[13]。零基預算方法使預算編制能夠不受既成事實的影響，一切從合理性和可能性出發，對各項醫療收支項目進行逐一審核，按照預算年度所有因素和事項的輕重緩急程度安排預算，盡量壓縮不必要的開支，而對于每個預算年度常規發生的業務支出可以采用零基預算與增量預算相結合的方式，最終使預算資金的分配和使用達到最優化，取得最佳的經濟效益。

2.3.3 編制程序的設計

預算編制的程序需要體現“幾上幾下”的過程，通過不斷的溝通、協調、修正、再溝通、再協調、再修正等，最終制定出滿足多方需求的預算方案并下發至預算參與部門。某三甲醫院的預算編制過程圖見圖1。

2.3.4 預算編制內容的確定及分解

醫院預算編制的內容一般包括收入預算和支出預算，需要不斷將預算管理與成本管理相結合，將原有的“醫院-歸口管理部門”的二級預算逐步深入細化到“醫院-歸口管理部門-科室”的三級預算體系，將收入預算和支出預算通過歸口部門，分解落實到業務科室，以促進預算管理精細化和責任落實。

2.3.4.1 收入預算的編制 醫院收入預算的主要編制難點在于醫療收入，編制過程中，需選擇科學的、有代表性的指標經過反復測算完成，如門診收入應考慮門診人次和次均費用；住院收入應考慮病床占用日數和每床日收費水平等。

2.3.4.2 支出預算的編制 醫院的支出預算包括醫療支出、財政項目補助支出、科教項目支出、管理費用和其他支出。醫院支出預算的編制應本著既要保證醫療業務正常運行，又要合理、節約的精神，以計劃年度事業發展計劃、工作任務、人員編制、開支定額和標準、物價因素等為基本依據。

2.4 嚴格預算執行，加強預算調整監管

2.4.1 嚴格預算執行，強化預算約束

經批復的預算是控制醫院日常業務、經濟活動的依據和衡量其合理性的標準，各預算相關部門要嚴格按照批復的預算執行，并落實到具體的責任人。如果不嚴格執行預算，編制的預算就沒有任何意義，醫院的收支活動就帶有盲目性，進而影響醫院平穩有序的發展。

2.4.2 加強對預算調整的監督和控制

制定下發的年度預算一般不予調整，當醫院事業發展計劃有較大調整，或者根據國家有關政策需要增加或者減少支出、對預算執行影響較大時，需區分影響大小，涉及金額的多少，設計不同的預算調整流程及權限，按照規定程序提出調整預算建議，經審批后進行預算調整，并按調整后的預算執行，以保證預算的嚴肅性以及整體目標的順利完成。同時收入預算調整后，需相應調增或調減支出預算。

2.5 加強預算分析與考核，改善預算執行效果

醫院應加強預算分析，對預算編制、審批、執行、調整等各個管理環節工作進行系統整理與驗證，將預算執行情況、執行結果等與預算目標進行對比，確定差異，查找原因，提出補救或改進措施，以更好地指導今后的預算管理工作，同時對執行結果進行考核，將預算執行情況與績效考評掛鉤，以加強對醫院管理過程的有效控制，完善服務功能，充分調動醫務人員的積極性，提高服務質量和工作效率，體現醫院的公益性質。

2.6 借助信息化手段，提升全面預算管理的質量和效率

全面預算管理正是讓醫院大數據、海量數據“活起來”的最好方式，應不斷提升全面預算管理的信息化水平，運用全面預算信息化管理手段，可以對醫院整體及各部門的經營狀況進行實時監控和分析，從預算的編制、執行、調整、分析，到最終的決算、考核，通過協同機制整合系統，實現預算管理與財務管理、成本管理、績效管理的有效結合[14-15]。在不斷提高預算管理的效率，避免重復勞動的同時，更能確保各系統間數據一致，充分發揮對醫院綜合管理的作用，從而使醫院預算管理更加科學、合理、規范。此外，一套運行良好的信息收集保障系統，是全面預算管理的基礎，是推動全面預算準確執行的保障[16]。

3 小結

綜上所述，在市場經濟條件下，全面預算管理是醫院規劃未來的措施，對醫院各項精細化管理工作有推進作用，對醫院成本費用有控制作用，對資金使用有提高作用[17-18]，因此，醫院應根據自身的情況，逐步建立健全全面預算管理體系，實現對醫院內部科學有效的控制，不斷提升管理水平和綜合競爭力，實現醫院社會效益和經濟效益的進一步提升。

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（收稿日期：2015-12-25 本文編輯：許俊琴）