無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD呼吸衰竭并意識障礙的臨床觀察

龍訓(xùn)輝王齊國

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無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD呼吸衰竭并意識障礙的臨床觀察

龍訓(xùn)輝①王齊國①

［摘要］目的：觀察無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）呼吸衰竭并意識障礙的臨床療效。方法：選擇58例診斷為AECOPD呼吸衰竭伴意識障礙的患者，隨機將其分為無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）組和對照組，每組29例。對照組給予常規(guī)治療；NIPPV組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予NIPPV治療，觀察兩組患者治療前及治療后24 h及72 h的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷記分（GCS）評分及血氣分析，觀察兩組患者轉(zhuǎn)歸情況及NIPPV組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：血氣分析中，NIPPV組動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、RR及HR在治療后24 h及72 h均明顯降低，動脈血氧分壓（PaO2）及GCS評分均明顯升高；NIPPV組與對照組比較，24 h及72 h 的PaO2、PaCO2、HR及GCS評分均存在差異（t=11.29，t=9.19，t=9.21，t=11.23，t=10.30，t=7.28，t=10.34，t=6.69；P＜0.05）。NIPPV組的治愈率明顯高于對照組，氣管插管較率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=10.07，x2=8.32，P＜0.05）；院內(nèi)病死率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=3.50，P＞0.05）。NIPPV組部分患者出現(xiàn)初期不適、面部皮膚充血糜爛、輕度消化道不適癥狀及恐懼心理，經(jīng)對癥處理后均改善。結(jié)論：NIPPV治療AECOPD呼吸衰竭并意識障礙的患者，可有效糾正呼吸性酸中毒及CO2潴留，效果優(yōu)于常規(guī)治療。

［關(guān)鍵詞］無創(chuàng)正壓通氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；意識障礙

龍訓(xùn)輝，女，（1979- ），碩士研究生，主治醫(yī)師。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，從事重癥醫(yī)學(xué)工作。

［First-author’s address］ Intensive Medicine， Xinjiang Medical University Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine， Urumqi 832000， Xinjiang， China.

當(dāng)慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstractive pulmonary diseases，COPD）患者出現(xiàn)感染、肺動脈壓力增高等情況時，其肺部呼氣阻力再次增大，增加呼氣做功，功能殘氣量過多，患者呼吸頻率加快，耗氧量進一步增加，此時呼吸肌已不能代償維持正常通氣，而出現(xiàn)呼吸衰竭，稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstractive pulmonary diseases，AECOPD）［1-2］。當(dāng)患者感染進一步加重，分泌物增多，支氣管發(fā)生痙攣或引流不暢，呼吸肌疲勞等情況出現(xiàn)，二氧化碳潴留，AECOPD呼吸衰竭可合并意識障礙，患者常需要氣管插管或切開進行有創(chuàng)通氣，但由于有創(chuàng)通氣的患者較痛苦，且研究顯示，有創(chuàng)機械通氣進行輔助通氣時，可增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率并導(dǎo)致死亡，常被一些患者家屬拒絕［3-4］。故本研究對AECOPD呼吸衰竭并意識障礙的患者行無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive-pressure ventilation，NIPPV）治療，以尋求該類患者無創(chuàng)治療的最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月至2015年8月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院住院并診斷為AECOPD呼吸衰竭伴意識障礙的58例患者，隨機將其分為NIPPV組和對照組，每組29例。對照組給予常規(guī)治療；NIPPV組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予NIPPV治療。NIPPV組中男性20例，女性9例；年齡52～84歲，平均年齡（68.7±11.4）歲；病程5～30年。對照組中男性22例，女性7例；年齡49～84歲，平均年齡（66.9±10.6）歲；病程4～30年。兩組患者臨床均有咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難以及意識障礙等癥狀，兩組患者的年齡、性別等相比無差異，具有可比性。本研究征得所有患者家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準

（1）納入標(biāo)準：①患者符合AECOPD呼吸衰竭的診斷標(biāo)準［4］；②因COPD呼吸衰竭而出現(xiàn)意識障礙；③患者家屬短期內(nèi)不同意進行有創(chuàng)通氣治療者；④患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

（2）排除標(biāo)準：①患者出現(xiàn)呼吸停止；②有嚴重心律失常、多臟器功能不全及上消化道出血等情況者；③顏面部有損傷或畸形不適合NIPPV者；④不同意行NIPPV治療者；⑤昏迷原因不明者。凡符合排除標(biāo)準中1條及以上者，予以排除。

1.3 治療方法

（1）常規(guī)治療。兩組患者均采用常規(guī)治療控制原發(fā)病，給予支氣管擴張劑擴張支氣管、激素解痙抗炎、呼吸興奮劑興奮呼吸、糾正酸堿平衡靜脈營養(yǎng)支持以及吸氧等，存在肺部細菌感染的患者予抗生素抗炎治療。由于患者不能進行自主排痰，均予纖維氣管鏡吸痰治療。

（2）NIPPV治療。NIPPV組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予NIPPV治療。采用經(jīng)鼻面罩雙水平氣道正壓呼吸機（美國偉康公司生產(chǎn)）進行輔助通氣?；颊呷“肱P位，使其頭向上抬高30o以上，將頭帶、鼻面罩戴于頭面部，連接輸氧管，調(diào)節(jié)氧氣流量為5～8 L/min，調(diào)節(jié)拉力帶以固定鼻面罩，以頭帶下剛好可插入1～2指為宜。采用平臺型呼吸閥，調(diào)節(jié)呼吸機模式為壓力支持通氣和（或）壓力控制通氣，調(diào)節(jié)呼吸頻率為16～18 次/min，吸氣時間為1.0～1.2 s，初始吸氣壓力為8～10 cm H2O，呼氣末壓力為2～4 cm H2O。根據(jù)患者情況，在5～20 min內(nèi)逐漸調(diào)節(jié)初始吸氣壓力至16～20 cm H2O，呼氣末壓力至4～6 cm H2O，保證血氧飽和度（SpO2）＞90%。首次NIPPV治療保證＞2 h，間斷通氣＞3 d。部分患者由于呼吸微弱，給予無創(chuàng)通氣后呼吸機不能觸發(fā)而自主呼吸可能消失，則將呼吸機調(diào)整為T模式，初始吸氣壓力增至25～30 cm H2O，呼氣末壓力至4～6 cm H2O。當(dāng)患者意識逐漸清醒，自主呼吸逐漸恢復(fù)后常不能耐受NIPPV，可根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，并積極心理疏導(dǎo)，爭取患者配合，每日通氣時間保持在16～20 h。

（3）氣管插管：當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時，予氣管插管治療。①在治療過程中，患者動脈血pH值＜7.20，動脈血氧分壓（PaO2）＜40 mm Hg或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）持續(xù)升高；②患者出現(xiàn)嚴重意識障礙，格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜6；③患者出現(xiàn)嚴重呼吸困難、呼吸抑制或心跳停止［5］。

1.4 觀察指標(biāo)

對患者進行監(jiān)護儀密切監(jiān)護，觀察患者治療前及治療后24 h和72 h的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、GCS評分以及血氣分析，觀察兩組患者病情轉(zhuǎn)歸情況及NIPPV組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

臨床痊愈標(biāo)準為患者癥狀恢復(fù)穩(wěn)定，PaO2及PaCO2穩(wěn)定，動脈血氣分析正常，肺部感染完全控制，白細胞正常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準差(±s）表示，比較用t檢驗；計量資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后24 h與治療前生理指標(biāo)比較

兩組患者在治療前，PaO2、PaCO2、RR、HR及GCS相比均無差異，具有可比性。①NIPPV組患者治療后24 h與治療前比較，PaCO2、RR及HR在治療后24 h均明顯降低，PaO2及GCS均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.87，t=5.27，t=3.82，t=7.78，t=11.80；P＜0.05）；②對照組治療后24 h的PaO2、PaCO2、RR、HR及GCS指標(biāo)有明顯改善，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.74，t=4.37，t=11.31，t=11.38，t=10.48；P＜0.05）；③兩組患者治療后24 h的PaO2、PaCO2、RR、HR及GCS指標(biāo)相比較除RR外差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.29，t=9.21，t=10.30，t=10.34；P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前與治療后24 h生理指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前與治療后24 h生理指標(biāo)比較(±s)

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2.2 兩組患者治療后72 h與治療前生理指標(biāo)比較

兩組患者在治療前，PaO2、PaCO2、RR、HR 及GCS相比均無差異，具有可比性。①NIPPV組患者治療后72 h的PaCO2、RR及HR均明顯降低，PaO2及GCS均明顯升高，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.27，t=9.66，t=10.62，t=11.74，t=4.93；P＜0.05）；②對照組治療后72 h的PaO2、PaCO2、RR、HR及GCS指標(biāo)有明顯改善，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.84，t=11.24，t=5.14，t=7.15，t=17.64；P＜0.05）；③兩組患者治療后24 h的PaO2、PaCO2、RR、HR及GCS指標(biāo)相比較，除RR外差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.19，t=11.23，t=7.28，t=6.69；P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前與治療后72 h生理指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前與治療后72 h生理指標(biāo)比較(±s)

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2.3 兩組患者病情轉(zhuǎn)歸比較

NIPPV組的治愈率為89.66%，明顯高于對照組的51.72%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=10.07，P＜0.05），氣管插管率為10.34%，低于對照組的48.28%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=8.32，P＜0.05）；院內(nèi)病死率低于對照組，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=3.50，P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者病情轉(zhuǎn)歸比較[例(%)]

2.4 NIPPV不良反應(yīng)觀察

NIPPV組患者中，初期主訴不適感17例（占58.62%），經(jīng)心理疏導(dǎo)、調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置及調(diào)整鼻面罩位置等措施后，患者均能配合治療；面部皮膚發(fā)生充血糜爛4例（占13.79%），予改善松緊度、局部處理后均痊愈；輕度消化道不適癥狀7例（占24.14%），主要表現(xiàn)為惡心、呃逆及腹脹；出現(xiàn)恐懼心理10例（占34.48%），均未予特殊處理，經(jīng)解釋、宣傳后癥狀逐漸減輕。

3 討論

COPD發(fā)生的病理機制主要為氣道阻力增加、內(nèi)源性PEEP形成以及肺順應(yīng)性降低等［7］。急性COPD出現(xiàn)呼吸衰竭，常規(guī)治療不能改善情況時，應(yīng)考慮采用機械通氣，目前分為無創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)機械通氣。有創(chuàng)機械通氣可以有效改善患者癥狀，但侵人性操作增加患者創(chuàng)傷及感染風(fēng)險，且撤機較為困難［8］。NIPPV通過面罩、鼻罩等方式進行輔助通氣，避免對患者造成有創(chuàng)損傷，普遍應(yīng)用于臨床［9-11］。NIPPV在用于AECOPD呼吸衰竭患者治療中起著重要作用，其優(yōu)點是操作簡便，上機容易，可間斷使用，對適應(yīng)癥的疾病療效確切，使用時無需鎮(zhèn)靜劑，并可減輕患者痛苦，保證氣道的溫度和濕度，且不影響患者進食、咳痰及交流等。同時，NIPPV治療與有創(chuàng)機械通氣相比，可極大降低肺部感染的發(fā)生率，減少醫(yī)療費用等［12］。在AECOPD患者中應(yīng)用NIPPV治療與常規(guī)治療比較，能夠取得較好療效，但考慮患者昏迷后自主排痰出現(xiàn)障礙，故患者昏迷時不予使用［13］。但國外學(xué)者報道，CO2潴留導(dǎo)致的肺性腦病并非NIPPV禁忌癥，呼吸衰竭伴肺性腦病時，NIPPV可以代替有創(chuàng)通氣對患者進行治療［14-15］。

本研究中對29例AECOPD呼吸衰竭并意識障礙使用NIPPV治療結(jié)果顯示，NIPPV組PaCO2、RR及HR在治療后24 h及72 h均明顯降低，PaO2及GCS均明顯升高，NIPPV組與對照組比較，治療后24 h及72 h的PaO2、PaCO2、HR及GCS均存在差異。雖然對照組24 h及72 h的生理指標(biāo)均有明顯改善，考慮與48.28%的患者進行氣管插管治療有關(guān)，14例對照組患者進行有創(chuàng)通氣治療后，癥狀明顯改善。NIPPV組的治愈率明顯高于對照組，氣管插管較率低，院內(nèi)病死率低于對照組。證實NIPPV治療在AECOPD呼吸衰竭并意識障礙具有較好療效，明顯優(yōu)于常規(guī)治療。劉志強等［16］研究顯示，對AECOPD呼吸衰竭伴意識障礙的患者進行無創(chuàng)正壓通氣治療可明顯改善患者癥狀，提高GCS評分，改善預(yù)后，可作為該類患者的一線救治方案，與本研究結(jié)果一致。

本研究中，NIPPV組患者初期主訴有不適感17例，面部皮膚發(fā)生充血糜爛4例，有輕度消化道不適癥狀7例，出現(xiàn)恐懼心理10例，經(jīng)對癥處理后均改善。由于患者需要長時間進行NIPPV治療，故使用NIPPV時，臨床常見的不良反應(yīng)是對鼻面部的壓迫和損傷、胃腸道脹氣、口干、排痰障礙、誤吸、漏氣、恐懼及不耐受等。為避免明顯漏氣，應(yīng)經(jīng)常檢查設(shè)備，密切監(jiān)護，及時對面罩進行調(diào)整，調(diào)節(jié)固定帶的張力等［17］。

綜上所述，對AECOPD呼吸衰竭并意識障礙的患者，進行NIPPV治療可有效糾正呼吸性酸中毒及CO2潴留，改善神志情況，提高GCS評分情況，繼續(xù)使用NIPPV治療可改善呼吸肌疲勞，逐漸恢復(fù)患者自主呼吸和動脈血氧水平，能減輕患者痛苦，減少感染概率，且效果優(yōu)于常規(guī)治療。在給予無創(chuàng)通氣時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行密切監(jiān)護，若出現(xiàn)危癥情況及時改為有創(chuàng)通氣。

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①新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 新疆 烏魯木齊 832000

［文章編號］1672-8270（2016）05-0106-04 ［中圖分類號］ R563.8

［文獻標(biāo)識碼］A

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.05.033

作者簡介

收稿日期：2016-02-05

Clinical observation of noninvasive positive pressure ventilation（NIPPV） for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure and disturbance of consciousness

LONG Xun-hui， WANG Qi-guo

China Medical Equipment，2016，13（5）:106-109.

［Abstract］ Objective: TTo observe the clinical efficacy of noninvasive positive pressure ventilation（NIPPV）for AECOPD with respiratory failure and disturbance of consciousness. Methods: A total of 58 AECOPD patients with respiratory failure and consciousness in our hospital from 2011 July to August 2015 were randomly divided into NIPPV group and control group. The control group was received conventional therapy， and NIPPV was added to the NIPPV group. The heart rate（HR）， respiratory rate（RR）， Glasgow coma score（GCS） and blood gas analysis of patients before and after 24 h， 72 h of treatment， and the adverse reactions in NIPPV group were observed. Results: The PaCO2， RR， HR at 24 h and 72 h were significantly lower and PaO2and GCS were significantly increased in NIPPV group. Compared to the control group， PaO2， PaCO2， HR and GCS after 24 h and 72 h were different （t=11.29， t=9.19， t=9.21， t=11.23， t=10.30， t=7.28，t=10.34， t=6.69； P＜0.05） . NIPPV group had a higher cure rate and relatively low rate of endotracheal intubation than the control group. The differences are statistically significant（x2=10.07， x2=8.32， P＜0.05）. The hospital mortality is lower than the control group and there is no statistically significant（x2=3.50， P＞0.05）. Some patients in NIPPV group had initial discomfort， facial skin hyperemia erosion， mild gastrointestinal discomfort and fear， which were improved after symptomatic treatment. Conclusion: NIPPV treatment for AECOPD patients with respiratory failure and disturbance of consciousness which can effectively correct respiratory acidosis and CO2retention. The spontaneous breathing and arterial oxygen level of patient can be gradually recovered， which are better than the conventional treatment.

［Key words］Noninvasive positive pressure ventilation； Chronic obstructive pulmonary disease； Respiratory failure；Disturbance of consciousness