腹膜透析對腹部創(chuàng)傷并多臟器功能障礙綜合征患者炎癥因子的影響

曹波　陳學勛　柴春香　張海波?郭民

[摘要] 目的 探討腹膜透析（PD）對腹部創(chuàng)傷并多臟器功能障礙綜合征（MODS）患者炎癥因子的影響。方法 回顧性分析2008年1月～2015年10月在我院急診科、EICU及胃腸外科收治的行腹膜透析并存活的腹部創(chuàng)傷并多臟器功能衰竭的患者28例，男15例，女13例，所有患者均合并急性腎功能衰竭。對比治療前、治療第1、3、7天的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHE）Ⅱ、血肌酐（Scr）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。探討腹膜透析在此例患者中的作用機制。結果 （1）患者HR、MAP、CVP、Scr在治療第1、3、7天逐漸好轉，均較治療前有顯著差改善（P<0.05）；（2）腹膜透析治療前后炎癥因子比較：在治療第1、3、7天（APACHE）Ⅱ評分、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平均較治療前下降，且均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 在腹部創(chuàng)傷并多臟器功能障礙綜合征患者救治過程中，PD具有穩(wěn)定的血流動力學，清除感染灶，減輕組織水腫的特點，且持續(xù)有效清除炎癥因子，顯著改善患者臨床指標及預后的作用。

[關鍵詞] 腹膜透析；腹部創(chuàng)傷；MODS；血流動力學；炎癥因子

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2016）09-13-04

[Abstract] Objective To explore the effect of peritoneal dialysis（PD） on inflammatory factors in patients with multiple organ dysfunction syndromes（MODS） after abdominal trauma. Methods 28 patients（15 males and 13 females） with MODS after abdominal trauma who received PD and survived in the emergency department， EICU， or gastrointestinal surgery department of our hospital from January 2008 to October 2015 were selected， and all the patients meanwhile suffered acute renal failure. The heart rate（HR）， mean arterial pressure（MAP）， central venous pressure（CVP）， scores of acute physiology and chronic health evaluation（APACHE）Ⅱ， serum creatinine（Scr）， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-8 （IL-8）， interleukin-10（IL-10）， and tumor necrosis factor-α（TNF-α） of all patients before treatment， at the 1st， 3rd， and 7th day of treatment were compared and the effect of PD was analyzed. Results The patients HR， MAP， CVP， and Scr at the 1st， 3rd， and 7th day of treatment all turned better， and were significantly different with those before treatment（P<0.05）. The patients inflammatory factors， including scores of APACHE Ⅱ， IL-6， IL-8， IL-10， and TNF-α at the 1st， 3rd， and 7th day of treatment were all lower than those before treatment， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with MODS after abdominal trauma， the PD can significantly improve the patients clinical indexes and prognostic for its clinical features of steady hemodynamics， infected foci clearance， tissue edema alleviation， and continuous inflammatory factors clearance.

[Key words] Peritoneal dialysis（PD）； Abdominal trauma； Multiple organ dysfunction syndrome （MODS）； Inflammatory factors

腹部創(chuàng)傷合并多器官功能障礙綜合征（MODS）是腹部創(chuàng)傷后最嚴重的并發(fā)癥之一，且患者創(chuàng)傷后合并MODS常致病情惡化加速，病死率非常高[1-3]，

因其發(fā)生機制尚未完全闡明，多數學者認為其主要原因是腹部創(chuàng)傷后腹腔感染引發(fā)全身炎癥反應過度造成的組織器官損傷，形成MODS[3-4]。控制感染及抑制或清除炎癥因子成為目前治療MODS的關鍵，隨著血液凈化技術的發(fā)展，連續(xù)腎臟替代技術可較好地清除炎癥因子，改善臟器功能，已應用于多器官功能障礙綜合征的治療，并取得了較好的臨床效果[5-6]。腹膜透析依靠自身腹膜作為半透膜產生彌散和超濾機制可以清除各種大中分子的細胞因子和炎性因子及介質達到血液凈化的目的，以其手術方式簡便、快捷、經濟、血流動力學穩(wěn)定等特點成為較為常用的血液凈化方式之一。腹部創(chuàng)傷患者多數合并腹腔感染，腹膜透析除具備血液凈化的功效外，還具有物理清洗腹腔，減輕組織水腫等多種功效特點。故本研究通過對腹部創(chuàng)傷合并多臟器功能障礙綜合征患者行腹膜透析治療，觀察生命體征、血流動力學及炎癥因子介質等其他生物學標記物，測定這些生物學標記物的變化，來評價腹膜透析在腹部創(chuàng)傷合并多器官功能障礙綜合征中的臟器作用及其機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2015年10月入住濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院EICU/ICU的28例腹部創(chuàng)傷合并MODS患者，男15例，女13例，年齡18～45歲，入院時間在創(chuàng)傷發(fā)生后的30min～3d，包括入院時及住院期間發(fā)生的MODS患者；腹部創(chuàng)傷原因：腹部穿透傷11例，膽道穿孔3例，消化道穿孔10例，腹部閉合傷4例。所有入選患者均合并腎臟損傷，臟器損傷個數≥3個；器官功能障礙判斷標準參照相關標準及文獻[7-11]。排除原有慢性基礎疾病，如糖尿病、慢性腎功能衰竭、高血壓、心力衰竭等慢性基礎疾病。

1.2 治療方法

（1）患者均持續(xù)監(jiān)測生命征和中心靜脈壓（CVP）。根據病情給予升壓藥（如多巴胺、去甲腎上腺素等）維持血壓，呼吸機輔助呼吸，同時予積極抗感染、液體復蘇，營養(yǎng)支持等基礎治療。（2）腹膜透析方法：休克糾正后立即行腹部手術，穿透傷、膽道穿孔、消化道穿孔患者行手術修補后，并留置腹膜透析管代替腹腔引流管，術后第2天開始行腹膜透析。腹膜透析采用美國Baxter公司生產的腹膜透析液，1.5%，2.5%，4.25%透析液1000～2000mL，依據患者液體平衡量及脫水量，交替進行，每4小時透析一次，每次腹內保留4h，連續(xù)治療7d，改為持續(xù)不臥床腹膜透析，白天3次，每次保留4h，夜間1次，留腹12h，根據患者病情情況決定腹膜透析時間。

1.3 觀察項目及指標

分別于腹膜透析治療前及治療后第1、3、7d觀察并記錄患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）和動態(tài)進行急性生理和慢性健康評分（APACHE II）。同時間點采集靜脈血采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血漿炎癥細胞因子，IL-6，IL-8，IL-10，TNF-α濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法

計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析，組間比較SNK-q檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。所有數據均經SPSS 17.0 for Windows統(tǒng)計軟件處理。

2 結果

2.1 腹膜透析前后患者血流動力學、腎功能及APACHEⅡ比較

腹膜透析治療前后比較，患者心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血肌酐及APACHEⅡ評分均較治療前好轉，尤其是治療后3、7d均較前顯著改善，且有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 腹膜透析前后患者炎癥因子變化

在治療第1、3、7天兩組（APACHE）Ⅱ、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平均較治療前下降，且均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在治療第7天進一步下降（P<0.05）。見表2。

3 討論

腹部創(chuàng)傷后，尤其是腹腔污染嚴重的患者，以休克及感染作為始動因素，導致釋放的毒素以及活化的炎性細胞和炎癥介質過度釋放，形成炎癥瀑布，

形成膿毒血癥，從而同時或序貫出現2個以上系統(tǒng)或器官障礙，最終導致多臟器功能衰竭。MODS是腹部創(chuàng)傷后最嚴重的并發(fā)癥，其病情進展迅速，死亡率高，預后差。許多學者統(tǒng)計腹部創(chuàng)傷后合并MODS患者死亡率為23.1%～39.9%。雖然各自報道的腹部創(chuàng)傷并發(fā)MODS的發(fā)生率和病死率有差異，但仍可反映出腹部創(chuàng)傷后并發(fā)MODS的病死率居高不下，是影響當前創(chuàng)傷救治成功的重大難題[1-4，12]。腹膜透析作為較為廣泛的血液凈化方式之一，腹膜透析是依靠腹膜作為半透膜，持續(xù)不斷清除體內毒素及代謝廢物，尤其在中大分子的清除，效果尤佳，其與其他血液凈化方式相比，有以下優(yōu)勢：（1）依賴自身腹膜最為半透膜，不產生膜反應，不造成二次炎癥反應；（2）持續(xù)穩(wěn)定清除體內毒素及中大分子物質；（3）同樣有穩(wěn)定的血流動力學，液體管理，電解質酸堿平衡作用；（4）無需抗凝，對伴有肝功能衰竭，出血傾向及手術等患者更為安全；（5）置管操作簡單及易掌握，費用低腹膜透析過程中沒有血流動力學、體液容量的驟然變化，從而減少了由于內環(huán)境不穩(wěn)定而產生的透析并發(fā)癥如失衡綜合征、心血管等事件的發(fā)生。腹膜透析作為較常用的血液凈化方式應用在尿毒癥及重癥胰腺炎患者中，取得良好效果[13-15]，但在腹部創(chuàng)傷致多臟器功能衰竭的應用鮮有報道。

因腹部創(chuàng)傷導致多臟器功能衰竭的特點，尤其是腹部穿透傷，消化道穿孔等導致腹部重度污染，腹膜透析導管也可作為手術后的引流管等特點，本研究發(fā)現：患者血液凈化前后比較，患者心率、平均動脈壓、中心靜脈壓及APACHEⅡ評分均較治療前好轉，尤其是治療后第3、7天均較前顯著改善，且有統(tǒng)計學意義。表明腹膜透析有血流動力學穩(wěn)定性，較好的液體管理及改善患者APACHE Ⅱ評分。

創(chuàng)傷后發(fā)生MODS的具體機制尚未完全明確，目前大多數學者認為是炎性細胞和炎癥介質過度釋放，導致的全身炎癥性反應所致，大量的動物實驗與臨床觀察顯示[7-8，14]：機體的炎癥反應失控所致的MODS不僅與導致炎癥介質過度表達、分泌有關，也與宿主的抗炎介質或者內源性抑制因子產生異常有關。多數認為TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等促炎因子引發(fā)擴大炎癥反應的瀑布效應，而IL-4、IL-10、IL-13等則能對抗炎反應細胞過度激活，他們發(fā)揮著一種動態(tài)平衡作用。目前研究證實[13-14]，這些細胞因子變化的幅度與病情嚴重程度具有相關性，說明促炎癥細胞因子在創(chuàng)傷后病情發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，動態(tài)觀察有利于判斷病情進展程度及其預后[8，13-16]。PD具有對炎癥因子的清除能力，在多器官功能衰竭患者治療中起到關鍵作用，顯著改善了危重患者的療效和預后[12，14-15]。本研究結果發(fā)現，在治療第1、3、7天兩組APACHE Ⅱ、血肌酐、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平均較治療前下降，且均具有統(tǒng)計學意義，在治療第7天進一步下降（P<0.05）。腹膜透析具有清除體內炎癥因子的作用，可能因為不僅具有通過半透膜濾過炎癥因子的作用，還可能也與腹膜透析作為物理清理腹腔內細菌及毒素，腹腔內感染灶物理沖洗，減少細菌毒素及炎癥因子重吸收入血及因為腹透液為相對高滲，可減輕腹腔臟器及組織水腫等關系密切，從而達到持續(xù)穩(wěn)定的炎癥因子下降，有利于病情恢復，減輕患者癥狀，改善預后。