手術治療Lisfranc關節損傷的臨床探討

楊　勇　　沈兆亮　　劉亦軍遼寧省錦州市第二醫院骨五科，遼寧錦州　121003

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手術治療Lisfranc關節損傷的臨床探討

楊勇沈兆亮劉亦軍
遼寧省錦州市第二醫院骨五科，遼寧錦州121003

［摘要］目的探討手術治療Lisfranc關節損傷的臨床效果分析。 方法回顧性分析手術治療的50例Lisfranc關節損傷患者，按Myerson分類，中柱損傷33例，內中柱損傷10例，三柱損傷7例，開放患者急診手術7例，閉合患者43例消腫后于1周內手術。結果所有患者均隨訪半年至5年不等，平均3年，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評價術后功能情況，50例中≥90分22例，≥80分16例，≥70分7例，＜70分5例，平均87分，優良率90%。結論手術治療Lisfranc關節損傷能夠重建Lisfranc復合體的穩定性，可取得滿意療效，值得臨床推廣。

［關鍵詞］Lisfranc損傷；外科手術；內固定；跗舟關節

Lisfranc關節又叫跖跗關節，由法國醫生Jacques Lisfranc命名，是跖骨、楔骨、骰骨以及附屬韌帶組成的復合體，連接前足和中足［1-3］。Lisfranc關節損傷約占全身骨折的0.2%，是中足的一種嚴重損傷，由于其獨特的解剖學特點，臨床上極易漏診，繼而導致不良預后［4-6］。隨著現代社會發展和交通事故、建筑事故的發生，Lisfranc關節損傷的發生率呈逐年上升趨勢。我院自2009年10月～2014年10月手術治療Lisfranc關節損傷患者50例，療效滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院自2009年10月～2014年10月收治的Lisfranc關節損傷患者50例，其中男38例，女12例，年齡21～62歲，平均37歲；右足32例，左足18例，致傷原因：交通事故23例，高處墜落傷13例，重物砸傷3例，扭傷11例，開放傷7例，閉合傷43例。所有患者均行患肢的正、側、斜位X線片及三維CT檢查，按Myerson分型：中柱損傷33例，中內柱損傷10例，三柱損傷7例。

1.2手術入路

腰麻生效后，患肢取仰臥位，上氣壓止血帶，常規消毒鋪巾，以跖跗關節為中心，踇長伸肌腱外側切口，顯露1～3跖跗關節，注意保護足背動脈及腓深神經，先復位中柱，用點狀復位鉗沿Lisfranc韌帶方向固定，行克氏針臨時固定，并沿Lisfranc韌帶方向擰入4 mm直徑的空心螺釘；繼而復位1、3跖附關節，以克氏針固定第5跖骨基底于骰骨，復位標準：在正位X線片上，內側楔骨與第1跖骨內外側緣分別在一條直線上，中間楔骨與第2跖骨內側緣在一條直線上，1、2跖骨基底間隙和內中楔骨間隙＜2 mm，跖跗骨軸線＜15°，跖骨在跖背側面無移位。本組患者均行切開復位內固定術，一期固定，35例采用空心釘結合克氏針固定，3例采用克氏針固定，2例采用鋼板固定，螺釘和鋼板固定內側柱和中柱，外側柱采用克氏針固定，術后患肢功能位短腿石膏托固定6周，視情況決定能否去除外固定，并扶雙拐不負重練習，術后8周拔除克氏針逐漸負重練習，術后16周取出內固定物，逐漸負重行走。

圖1　術前X線片

圖2　術后X線片

2　結果

本組患者全部獲得隨訪，平均3年（半年～5年不等）。據美國矯形足踝協會（AOFAS）足評分標準進行臨床評估，滿分100分：優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下；據上述標準進行統計，評估和遠期隨訪，50例中≥90分22例，≥80分16例，≥70分7例，＜70分5例，平均87分，優良率90%。本組患者均一期愈合，平均術后半年恢復正常生活，所有患者活動功能均正常（圖1、圖2），5例患者活動后偶有不適，遠期合并創傷性骨關節炎2例，無需行關節融合術。

3　討論

Lisfranc復合體由于其特殊的解剖結構，臨床上極易誤診、漏診，Lisfranc復合體參與足橫弓和縱弓的構成［7-9］，在運動中傳導和分散應力的作用，第2跖骨基底插入內側楔骨與中間楔骨之間的凹槽樣結構，是穩定跖跗關節的關鍵點，內側楔骨與第2跖骨基底有3條韌帶相連，分別為Lisfranc韌帶、背側韌帶、跖側韌帶；是連接內柱中柱的重要穩定結構。

Lisfranc關節損傷多為高能量傷，約占全身骨折的0.2%，首次漏診率高達1/3，對于Lisfranc關節損傷應行雙足對比攝片及三維重建CT成像以明確診斷［10-13］。跖跗關節較正常位置移位＞2 mm，或側位片距跖角＞15°，臨床上具有絕對手術指征［14-16］，解剖復位對于治療Lisfranc關節損傷正在被臨床廣泛認可，若不能達到解剖復位，日后可引起慢性疼痛、畸型、步態異常等后遺癥。傳統的手法復位，石膏托外固定現已被摒棄，Lisfranc韌帶修復需要16周的時間。Lisfranc關節損傷治療方向是統一的，即重建跖跗關節的穩定性，其關鍵在于復位內側楔骨與第2跖骨基底的穩定性，通常該結構恢復后，其他跖骨穩定性也隨之恢復，使用巾鉗配合克氏針，臨時固定1、2跖跗關節，此時外側柱移位通常已被矯正，若未被矯正可在4、5跖骨基底間作一縱形切口，予以復位固定［17-19］。

Myerson等［20］將跖跗關節結構劃分為三柱，內側柱由第1跖骨和內側楔骨構成，中柱由第2、3跖骨和中外楔骨組成，外側柱由4、5跖骨和骰骨組成；第1、2跖骨間無韌帶相連，故第一跖骨有一定的活動度，是一個應力薄弱區，跖跗關節跖側結構比較牢固，而背側較為薄弱，故在外力作用下易發生背側損傷和脫位。按其損傷機制可分直拉暴力傷（如車輾壓傷、施工擠砸傷）及間接暴力傷（如高空墜落傷、扭傷），對手術時機的選擇：開放患者急診手術，閉合患者視情況，一般腫脹消退后手術，一般1周內手術。

Chaney等［21］建議使用一枚3.5 mm空心螺釘由內側楔骨向第二跖骨基底部進行固定，繼而替代Lisfranc韌帶的作用，對第1跖跗關節亦采用一枚空心螺釘從第一跖骨基底向內側楔骨進行固定；Garcia-Renedo等［16］報道提出內中間楔骨關節面移位對前中足的穩定也有一定的影響，采用兩枚空心螺釘固定跖跗關節內中柱后，若內側楔骨與中間楔骨間距超過2 mm，應再行一枚空心螺釘固定內側楔骨與中間楔骨；螺釘的固定比克氏針的固定更符合跗舟關節的生物力學要求，對于外側柱不穩定患者可考慮克氏針固定第四、五跖骨與骰骨。

Kaar等［22］通過切斷Lisfranc韌帶后再切斷連接內側楔骨與中間楔骨的骨間韌帶造成Lisfranc關節的不穩定，此實驗表明Lisfranc韌帶在整個中足穩定性上起著重要的作用。Lisfranc復合體損傷多為高能量損傷，常伴有脫位和骨折，治療中足損傷常用的方法為切開復位內固定術，以恢復其原有解剖結構。Coetzee等［23］對41例僅伴有韌帶損傷的Lisfranc損傷患者進行隨機分組，其中20例接受切開復位內固定術治療，21例接受跖跗關節融合術治療，術后隨訪42.5個月并行AOFAS踝與后足功能評分評價，結果顯示：融合組評分高于切開復位內固定組評分；Sheibani-Rad等［15］系統性回顧193例僅伴有韌帶撕裂的Lisfranc損傷患者，結果顯示：跖跗關節融合術療效優于切開復位內固定術。Macmahon等［24］報道提示，MRI在確認韌帶斷裂方面有高達94%的準確率；Arastu等［17］研究認為，對于經應力位及負重位X線檢查證實沒有任何明顯移位僅靠患足MRI確診的Lisfranc損傷可采用非手術治療；Malovic等［25］回顧性分析26例存在骨折移位的Lisfranc損傷患者，術前經美國足踝協會踝與后足功能評分再次強調對所有不穩定性的lisfranc損傷均需要手術治療，術后療效與患肢正常解剖結構的恢復呈正相關［17-19］。

綜上所述，損傷程度對于創傷性關節炎的發生影響極大，多柱損傷者較單柱損傷者遠期合并創傷性關節炎的可能性要大。Lisfranc復合體結構精細，骨性組織、韌帶、軟組織結構復雜，臨床極易漏診，其治療關鍵是恢復Lisfranc復合體的穩定結構。

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［中圖分類號］R687.3

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0078-03

收稿日期：（2016-01-31）

Observation on the clinical effect of the surgical treatment of Lisfranc injuries

YANG YongSHEN ZhaoliangLIU Yijun
Department of Fifith Orthopaedics，the 2nd Hospital of Jinzhou City in Liaoning Province，Jinzhou121003，China

［Abstract］Objective To explore the clinical effects and values of surgical treatment for Lisfranc fracture-dislocation. Methods A retrospective study was made on 50 patients with Lisfranc injuries who received surgical treatment.According to Myerson`s classification，there were 33 cases of middle column injuries，10 cases of medial-middle column injuries and 7 cases of three-column injuries.Among them，7 patients accepted the emergency operation and 43 cases with closed injury were treated when detumescence in average 1 week.Results All cases were followed up for 6 months to 5 years（average 3 years）.According to American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）evaluation scores for the 50 cases，there were 22 cases≥90 points，16 cases≥80 points，7 cases≥70 points，5 cases＜70 points.The average score was 87 points，qualified ratio was 90%.Conclusion Lisfranc injuries can be surgically treated well and reestablish the stability of joint complex.It is worthy of extensive application because of the satisfactory effects.

［Key words］Lisfranc injury；Surgical operation；Internal fixation；Cymbium joint