德國醫療保險制度及其啟示

摘要：德國建立了完善的醫療保險制度，該制度將競爭機制引入法定醫療保險中以激勵疾病基金，通過自治協會的管理制度與談判機制來解決各主體間的糾紛，并實行適度的政府監督。中國可以借鑒德國醫療保險制度，在基本醫療保險中引入適當的競爭機制，完善談判模式，并改革政府監管機構。

關鍵詞：德國；醫保制度；啟示

中圖分類號：F840.684；F112 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）016-000-02

1993年，德國為應對快速增長的醫療費用、人口老齡化等問題，相繼出臺了一些改革醫療保險的法案，其中2007年的《法定醫療保險-競爭加強法》（GKV-WSG，以下簡稱《加強法》）的實施，使德國自此建立了覆蓋全體居民，高效低成本的，被認為世界上最為先進和完善的醫療保險和服務管理制度。

一、疾病基金與商業醫療保險

德國醫療保險分為法定醫療保險和商業醫療保險，分別有疾病基金與商業保險公司負責提供。德國的疾病基金提供的法定醫療保險覆蓋德國人口的90%，另外10%投保于商業醫療保險[2]。

疾病基金的內部管理結構主要包括管理委員會和理事會。作為投保人的居民與其雇主選舉相同人數的居民和雇主代表組成疾病基金的管理委員會，其主要職責包括制定疾病基金的自治章程、選舉和監督理事會、編制預算等。再由管理委員會選舉不超過3名的專業全職人士組成理事會，負責疾病基金的日常運營管理，并對外代表疾病基金，并影響疾病基金的重大決策。這種勞資自治模式讓居民參與疾病基金的管理，有效緩解了居民與疾病基金的矛盾。

德國的商業醫療保險不僅限于作為補充醫療保險，商業醫療保險與法定醫療保險起到了同等的醫療保障作用，是一個獨立的保險制度。需要指出的是由于商業醫療保險以利益最大化為原則，比法定醫療保險有更多的保障、更個性化的服務和更高效的運營模式，有更強的競爭力。因此《加強法》將早已存在于疾病基金間的競爭機制擴展到商業醫療保險領域。商業醫療保險加入疾病基金間的競爭，作為醫療保險領域的一條鯰魚，對法定醫療保險形成更大的競爭壓力，迫使經營法定醫療保險的疾病基金提高自身的經營效率和服務質量。

二、專業協會的自治管理

1.全國法定醫療保險基金協會

德國各種疾病基金均通過協會達到自治管理的目的。根據《加強法》成立的全國法定醫療保險基金協會作為自治管理的公法法人，是所有醫療保險基金在聯邦層面的代表。其在各疾病基金之間進行有效的協調，并代表疾病基金方表達利益訴求。德國的16個州都設立州疾病基金協會，疾病基金通過所屬的州疾病基金協會參與全國法定醫療保險基金協會表達疾病基金的聲音。全國法定醫療保險基金協會所做出的決定和簽訂的協議，作為其成員的州疾病基金協會和各疾病基金必須遵守。

2.醫療服務提供方及其協會

德國醫療服務提供方有醫院、醫師、藥劑師和牙醫，各自都成立了具有自治性質的協會，聯邦層面上的協會分別有：全國醫院聯盟、全國醫師協會、全國醫藥委員會和全國牙醫委員會。這些聯邦層面的協會都代表各自成員的利益對外進行價格、薪資等方面的談判，進行經驗交流以促進醫療技術進步；對內監督各自成員的職業道德和醫療服務治療，推廣現代化、有效的醫療技術；同時也參與醫療領域的法律制定和倫理學方面的討論。此外，各州的醫療服務提供方協會與各州的疾病基金協會就服務費用補償和支付方式展開談判。

3.聯邦聯合委員會

聯邦聯合委員會是聯邦層面上最高級別的自治性組織，其成員包括全國法定醫療保險基金協會、全國醫院聯盟、全國醫師協會、全國牙醫委員會和全國醫藥委員會。該委員會由13名委員組成，其中5名委員來自全國法定醫療保險基金協會、5名委員來自醫療服務提供方和3名獨立委員。根據《加強法》的規定，聯邦聯合委員會的主要職責是為醫療服務方的醫療質量提供規范性標準；為法定醫療保險服務的新治療方式和治療路徑提供分類依據；組織疾病基金和醫療服務提供方進行相應談判。這樣一來，聯邦聯合委員會的作用愈發凸顯，逐漸成為了一個跨部門的協商機制。

4.集體談判模式

德國的集體談判模式中，談判主體包括聯邦和州的醫院協會、醫師協會、醫藥委員會、牙醫委員會以及州疾病基金和全國法定醫療保險基金協會，這些談判主體在聯邦聯合委員會的組織下針對醫療衛生的服務費用、價格和質量等方面達成統一協議，集體達成的協議對各協會的成員都具有約束性。相較以往的單個疾病基金與單個醫療服務方之間不對等的談判，聯邦聯合委員會為醫療保險方和醫療服務方提供了一個更加公平有效的談判平臺。

三、政府部門的職責

在德國，無論是聯邦政府還是州政府都不參與醫療保險的具體事務，其主要職責僅限于制定法律框架、制定醫療衛生事業的發展計劃和實施有效的監管。

聯邦政府主要通過聯邦衛生部負責監管醫療保險領域。聯邦衛生部的主要職責是研究醫療保險相關法律的修訂，為議會制定醫療保險相關法律提供建議；負責醫療保險相關法律的執行；審批疾病基金的成立、合并和關閉；監管醫療保險各相關方，受理其投訴，進行最后的仲裁等。《加強法》賦予聯邦衛生部統一厘定保費的職責，各疾病基金不再享有單獨厘定保費的權利。衛生部統一厘定保費并須提交議會批準，按居民月收入的15.5%來支付保費，其中居民本人繳納8.2%，居民的雇主繳納7.3%。聯邦衛生部統一厘定保費，使得各個疾病基金無法依靠價格競爭來擴大市場份額，有利于疾病基金將競爭集中于為被保險人提供更好服務的競爭上。通過與醫療衛生服務提供者簽訂提高服務質量和效率的合同，為居民制定個性化的醫療保險方案，創新醫療保險產品，提高疾病基金的非價格競爭力。

另外，根據《加強法》成立的全國衛生基金是管理全國法定醫療保險基金的機構，由聯邦衛生部負責。該基金將原本由各疾病基金單獨管理的保費集中起來，再根據各疾病基金參與居民的數量、性別、年齡、職業、疾病類型等風險結構撥付相應的保費給各疾病基金。若疾病基金的平均法定開支大于實際收入的時候，該疾病基金將會向參與其的居民追繳保費；但當疾病基金的平均法定開支小于實際收入的時候，則會向參與該疾病基金的居民返還一定數量的保費或進行分紅。這樣形成疾病基金之間的風險結構補償機制，來平衡不同疾病基金的風險。聯邦政府對醫療服務的財政補貼也主要通過全國衛生基金進行分配，使得聯邦政府的財政資金與醫療保險資金之間保持獨立關系。全國衛生基金的資金來源于各疾病基金收繳的醫療保費和聯邦政府的醫療衛生領域的補貼，實現了衛生基金的全國統籌和各疾病基金之間的風險結構補償，使得疾病基金之間風險相互分攤，讓資金的分配更加透明合理，為疾病基金之間的競爭創造公平的前提。

四、德國醫療保險制度對中國的啟示

1.引入市場競爭機制

中國的醫療保險主要是由社會保障部門的分支機構負責經辦服務。中國可以借鑒德國醫保制度，將競爭機制引入醫療保險領域，允許商業醫療保險公司負責基本醫療保險的經辦服務，以提高基本醫療保險的經辦人的管理效率。

2.完善醫藥價格談判機制

中國目前的醫藥價格談判主要是由政府主導的，醫保經辦機構和醫藥服務提供方就醫藥價格進行談判。政府主導易干擾談判，使得談判結果不易被各方接受；而醫保經辦機構沒有足夠的激勵機制，使其在談判過程中沒有動力去控制醫藥價格的上漲。中國可以借鑒德國經驗，為醫療保險經辦人引入適當的激勵機制和壓力，使得其更有動力在醫藥價格談判時主動控制醫藥價格的上漲；政府也應該適當放松對醫藥價格談判的干預，尊重市場經濟規則。

3.改革政府管理結構

中國的醫療保險管理體系相對復雜，國家人社部管理城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險，衛計委管理新型農村合作醫療保險，城鄉醫療救助又是由民政部負責。這樣易造成醫療保險資金的重復浪費和監管不到位的情況。將監管醫療保險的職責交由衛計委，明確一個部門負責，以提高行政效率，方便統籌協調。

參考文獻：

[1]Hubert strker.《德國法定醫療保險競爭加強法》.中國社會保障，2007（10）.

[2]德國法定醫療保險基金協會.Statutory health insurance[J].

[3]德國法定醫療保險基金協會.Die gesetzlichen Krankenkassen[J].

[4]李珍，趙青.德國社會醫療保險治理體制機制經驗與啟示[J].經濟與法律，2015，30（2）：86-99.

[5]王琬.德國社會醫療保險組織體制的發展與變革[J].中國衛生政策研究，2011，4（2）：51-56.

[6]華穎.德國法定醫療保險的自治管理及發展趨勢[J].社會保障研究，2013，18（2）：178-187.

[7]Hartmut Reiners. Supervision of the Germany State Bodies over the German Social Health Care Organs[J].Social Security Studies，2007.

[8]羅伯特·帕奎特、沃爾夫岡·施羅德. 德國醫療衛生改革：行為體、利益與立法過程分析[J].德國研究，2009，24（4）：15-23.

[9]華穎.德國法定醫療保險談判機制的特征[J].中國醫療保險，2013.

作者簡介：陳競爽，中央財經大學保險學院2015級碩士研究生，研究方向：醫療保險。