DSA對顱內動脈瘤形態與體積的診斷價值

李　慧 　何文龍 　常祖寬

河南新鄉市中心醫院　1)神經內一科　2)介入科　新鄉　453000

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·論著·

DSA對顱內動脈瘤形態與體積的診斷價值

李慧1)何文龍1)常祖寬2)

河南新鄉市中心醫院1)神經內一科2)介入科新鄉453000

【摘要】目的探討DSA對顱內動脈瘤的形態與體積的診斷，統計各型顱內動脈瘤的檢出率，為手術及血管內介入治療提供直觀依據。方法回顧性分析2009-01—2015-01我院120例經CTA、MRA、DSA確診的顱內動脈瘤患者，CTA、MRA確診者再行DSA檢查，根據顱內動脈瘤形態學特點及大小，總結各型的檢出率。結果根據顱內動脈瘤形態學特點分型：囊狀動脈瘤(包括圓形、橢圓形、球形、葫蘆形、漏斗形、啞鈴型、分葉形、多角形、臘腸形、不規則形)檢出率94.0%，梭形動脈瘤檢出率4.2%，夾層動脈瘤檢出率0.8%。根據顱內動脈瘤大?。盒用}瘤(直徑<0.5 cm)檢出率47.9%，一般動脈瘤(0.5 cm≤直徑<1.5 cm)檢出率42.2%，大型動脈瘤(1.5 cm≤直徑<2.5 cm)檢出率7.7%，巨型動脈瘤(直徑≥2.5 cm)檢出率2.2%。結論DSA對動脈瘤形態與體積作出準確診斷與直觀顯現，為手術及血管內介入治療提供依據。

【關鍵詞】顱內動脈瘤；DSA；形態；體積；診斷

顱內動脈瘤有顱內不定時炸彈之稱，破裂導致的蛛網膜下腔出血為臨床神經科急危重病，病情兇險，病死率、致殘率高。絕大部分需手術治療及介入治療。治療難點主要體現在顱內動脈瘤的發現、診斷、搶救、治療，致命并發癥的預防及預后的改善方面，DSA對顱內動脈瘤的形態與體積的診斷具有無可替代的優勢。國內外大量報道蛛網膜下腔出血的并發癥研究，CTA與DSA診斷對照研究[1-2]，尤其是外科手術及介入填塞治療方面報道很多。而關于顱內動脈瘤形態大小方面的報道極少。本研究通過DSA對顱內動脈瘤形態與體積分型的，準確診斷與直觀顯現，為手術及血管內介入治療提供依據，目前國內關于顱內梭形動脈瘤及夾層動脈瘤的報道極少，研究首次報道梭形及夾層動脈瘤的檢出率。為臨床預防和治療顱內動脈瘤導致蛛網膜下腔出血提供了科學思路和判斷依據，對減輕患者病死率改善生存率和生活質量及節約社會醫療資源均有重要的理論意義和現實意義。

1資料與方法

1．1臨床資料收集我院2009-01—2015-01資料完整的120例顱內動脈瘤病例，均分別行MRA、CTA、DSA及手術檢查，全部病例均行腦血管標準正側位、椎基底動脈湯(Town)氏位加側位DSA攝影，對有病變或疑似病變血管的血管進行旋轉DSA攝影成像檢查，其中男61例，女59例，年齡16～88歲，平均52歲。臨床首發癥狀：蛛網膜下腔出血76例，表現為左、右眼視物模糊，眼瞼下垂，復視20例，左右比1：4；表現為頭痛、頭暈、頭部不適24例，在行MRA時偶然發現；表現為急性腦梗死(肢體偏癱、麻木、失語、流涎、構音障礙、共濟失調、意識障礙等)55例，在行MRA時偶然發現。

1．2機器沒備DSA檢查采用德國西門子MULTISTAR 800MA數字剪影血管造影X線機。

1．3研究方法

1．3.1影像學檢查方法：常規標準正側位DSA的影像檢查，采用Seldinger技術股動脈插管，進行雙側大腦血管DSA標準正側位攝影，椎基底動脈Town′s位加側位DSA攝影，對有病變或疑似病變的血管進行旋轉DSA攝影成像檢查。

1．3.2圖像評估：根據歐陽墉等[3]的顱內動脈瘤的DSA診斷標準，制定本研究中的診斷標準：顱內動脈局限擴張，呈囊狀、梭形、多角形、不規則形，邊緣可光整。除外動脈硬化血管節段性狹窄或血管節段性痙攣，除外正常血管段的梭形改變，除外動脈血管壁上局灶結節狀鈣化。動脈瘤大小的測量：根據瘤體形態不同采取不同的測量方法。囊狀、球形、不規則形者測量瘤頸(底徑)及瘤體最長徑，梭形者測量瘤體長徑和最大直徑。

1．4統計學方法以DSA圖像為標準，測量各型動脈瘤的形態體積大小，診斷其檢測出率，結果采用方差分析，相關統計學軟件采用SPSS 10.0統計分析。

2結果

2．1動脈瘤的形態根據顱內動脈瘤形態學特點分型(多發與單發均包括在內)：囊狀動脈瘤(包括圓形、橢圓形、球形、葫蘆形、漏斗形、啞鈴型、分葉形、多角形、臘腸形、不規則形)114例(95.0%)；梭形動脈瘤5例(4.16%)；夾層動脈瘤1例(0.83%)；其中，114例囊狀動脈瘤中，圓形、橢圓形、球形90例，漏斗形4例，啞鈴型5例，分葉形(二葉形和三葉型形)5例，臘腸形3例，多角形和不規則形7例。見表1。

2．2動脈瘤的大小(多發與單發均包括在內)小動脈瘤(直徑<0.5 cm)57例，檢出率47.5%，其中最小直徑1 mm，一般動脈瘤(0.5 cm≤直徑<1.5 cm)52例，檢出率43.3%，大型動脈瘤(1.5 cm≤直徑<2.5 cm)9例，檢出率7.5%，巨型動脈瘤(直徑≥2.5 cm)2例，檢出率1.67%，其中最大1例為25 mm×26 mm×33 mm。見表1。

表1　120例顱內動脈瘤的形態和大小

2．3圖像分析見圖1～12。

圖1　前交通動脈瘤橢圓形　圖2　后交通動脈瘤不規則形

圖3　后交通動脈瘤分葉形　圖4　后交通動脈瘤球形

圖5　后交通動脈瘤啞鈴型　圖6　基底動脈末端球形

圖7　基底動脈末端葫蘆形　圖8　后交通動脈瘤臘腸形

圖9　頸內動脈巨大動脈瘤

圖10　顱內梭形動脈瘤　　　圖11　夾層動脈瘤

圖12　椎動脈巨大動脈瘤

3討論

3．1顱內動脈瘤的病因及發病機制

3．1.1遺傳及先天因素：顱內動脈瘤是指血管壁的某一部分因病變而向外突出所形成的永久性擴張，部分顱內動脈瘤的發生常與某些遺傳疾病伴發[4]，如合并先天性多囊腎、膠原Ⅲ型缺陷癥、馬凡綜合征等。

3．1.2后天因素：吸煙、飲酒、吸毒等均與形成動脈瘤有關。高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、炎癥病變與顱內動脈瘤的形成、發展、破裂、預后有相關性。

3．1.3顱內動脈瘤發病機制：動脈粥樣硬化，基質金屬蛋白酶作用和炎癥反應、細胞凋亡、脂蛋白[LP(a)]以及血管生長因子( VEGF)的作用均可導致動脈瘤逐漸增大。上述因素對血管壁的破壞作用，導致管壁彈力纖維斷裂或消失，管壁局部向外膨突而形成動脈瘤。

3．2顱內動脈瘤的體積、大小與分型一般認為，顱內動脈瘤的發生率為2%～5%，根據動脈瘤病因的不同可分為先天性、感染性、動脈硬化性、腫瘤性和外傷性動脈瘤。根據形態的不同可分為囊狀、梭狀及夾層動脈瘤3種[5]，尤以囊狀最常見。根據瘤體直徑的不同分為：直徑≤3 mm為微小動脈瘤；3 cm<直徑<5 mm為小動脈瘤；5 mm≤直徑<15 mm為一般動脈瘤；15 mm≤直徑<25 mm為大動脈瘤；直徑≥25 mm為巨型動脈瘤，尤以小動脈瘤和一般動脈瘤最為常見[6]。本研究觀察在頸內動脈虹吸段小動脈瘤最為多見，尤其是直徑≤3 mm及3 cm<直徑<5 mm的小動脈瘤多見，常在MRA檢查時偶然發現。

3．3顱內動脈瘤的臨床表現未破裂的動脈瘤大多數無癥狀，少數出現頭痛、復視、面癱等癥狀。動脈瘤的定位癥狀包括：頸內動脈海綿竇段動脈瘤可出現眼部疼痛、突眼、眼球活動異常等；后交通動脈瘤可出現動眼神經麻痹等癥狀；大腦中動脈瘤可出現偏癱、失語、抽搐等癥狀；前交通動脈瘤可出現精神癥狀、下肢癱瘓等癥狀，椎基底動脈瘤可出現枕部疼痛、面肌痙攣、腦干受壓等癥狀。顱內動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血，病情危重兇險，病死率高，致殘率高，臨床常表現為突發異常劇烈頭痛、昏迷、嘔吐、抽搐、腦膜刺激征、玻璃體下片狀出血、精神癥狀等。如動脈瘤破裂出血形成較大血腫時，病情會急劇惡化，出現腦疝、死亡。據統計，動脈瘤第1次破裂后，病死率高達30%～40%，存活的病例有1/3可發生再次出血。蛛網膜下腔出血還伴腦血管痙攣、腦積水等并發癥。

3．4DSA檢查診斷

3．4.1DSA對顱內動脈瘤的診斷價值：DSA是診斷顱內動脈瘤的“金標準”[7]。主要優點如下：①能清楚顯示動脈瘤的位置、形態、大小、數目，瘤體的伸展方向及有無并發血栓；②明確載瘤動脈與動脈瘤的關系，判斷有無瘤頸及瘤頸的寬窄；③顯示顱內有無側支循環及腦血管痙攣、腦積水等；④可進行血流動力學研究；⑤便于進行血管內介入治療及觀察療效[8-9]，并可作為動脈瘤夾閉術后判斷療效的方法．但血管造影未發現動脈瘤者并不能完全排除動脈瘤的存在，DSA檢查顱內動脈瘤假陰性率約1.5%，主要原因為小動脈瘤破裂，繼發血栓形成，動脈瘤入口太小，載瘤動脈痙攣等，應在第1次造影后1～3個月行第2次血管造影檢查以排除動脈瘤的存在[10]。

3．5DSA診斷顱內動脈瘤的優勢(1)動脈瘤的形態、大小影響其檢出率。當動脈瘤直徑≤3 cm時，其檢查的敏感度及特異度便迅速下降，CTA及MRA易導致誤診及漏診。當動脈瘤形態不典型時，如梭形動脈瘤，CTA及MRA均易漏診。而DSA對微小動脈瘤，特別是<3 mm動脈瘤的顯示優于CTA、MRA，對于懷疑有腦動脈瘤，而CTA、MRA檢查為陰性的病人，應加做DSA檢查。DSA對小動脈瘤的顯示有顯而易見、不可替代的優勢[11]，本研究運用DSA對所有入選的動脈瘤均進行了大小及形態的分型。(2) DSA與CTA、MRA相比，優勢主要集中在如下幾點：(1)可以依據時間順序顯示動靜脈。(2)可以同時行血管內操作。(3)與DSA相比，CTA可以顯示顱內動脈的第3級分支，但4～5級分支的顯示率不及DSA[1，12]。

3．6顱內動脈瘤的形態分類本研究回顧性分析120例確診的顱內動脈瘤患者，常規DSA能夠清楚顯示107例患者的動脈瘤，13例顯示可疑而不能完全確定，經CTA對比及手術證實，DSA標準正側位能清楚顯示載瘤動脈與瘤頸關系93枚，DSA標準正側位能清楚顯示動脈瘤長徑指向113枚。本研究根據顱內動脈瘤形態學特點分型：根據顱內動脈瘤形態學特點分型(多發與單發均包括在內)：囊狀動脈瘤(包括圓形、橢圓形、球形、葫蘆形、漏斗形、啞鈴型、分葉形、多角形、臘腸形、不規則形)114例，檢出率95.0%；梭形動脈瘤5例，檢出率4.16%；夾層動脈瘤1例，占0.83%；其中，114例囊狀動脈瘤中，圓形、橢圓形、球形、漏斗形91例，啞鈴型8例，分葉形(二葉形和三葉型形)5例，臘腸形3例，多角形和不規則形7例。根據顱內動脈瘤大小體積特點分型，小動脈瘤占47.9%，一般動脈瘤占42.2%，大型動脈瘤占7.7%，巨型動脈瘤占2.2%。本研究觀察在頸內動脈虹吸段小動脈瘤最多見，尤其直徑≤3 mm及直徑<5 mm的小動脈瘤多見，常在MRA檢查時偶然發現。上述結論與國內外相關報道大致相同[12-13]。

3．7梭形動脈瘤

3．7.1梭形動脈瘤的診斷：顱內梭形動脈瘤并非少見，而進行性增大的顱內梭形動脈瘤破裂的風險很大，外科手術及介入治療均有一定難度。梭形動脈瘤常發生于動脈粥樣硬化病灶的基礎上，病變動脈多擴張、迂曲、增粗，呈梭形或念珠狀。顱內梭形動脈瘤的診斷主要依賴于影像學檢查，包括CTA、MRA及DSA，不但可以作出定位診斷，還可以判斷動脈瘤是否增長。在DSA上，不增長的動脈瘤呈圓形或單邊的短節段的梭形膨大，壁光滑，膨大處陡峭；增長的動脈瘤壁不規則，節段長，膨大性變化平緩。在DSA上，梭形動脈瘤形態不規則，迂曲擴張并且無瘤頸，瘤腔內血流緩慢、紊亂，予DSA的動脈期、實質期和靜脈早期均可顯示，而進行性增大的梭形動脈瘤具有更大的危害性，病死率高。本研究中，3例動脈瘤為偶然發現，4例為癥狀性。本研究通過DSA統計出顱內梭形動脈瘤檢出率4.2%，并非少見，需加強臨床認識。梭形動脈瘤形態、大小與破裂的風險關系，目前國內外均研究較少。

3．7.2梭形動脈瘤的治療：梭形動脈瘤的形狀決定了其不能用一般的技術進行治療而需要動脈重建或血管成形[14]。

3．8夾層動脈瘤

3．8.1顱內夾層動脈瘤的定義：顱內動脈夾層動脈瘤發病率低，國內外報道不多。顱內動脈夾層是指腦血管壁的病理性夾層發生在中膜層內或中膜和外膜之間的剝離，腦動脈壁膨出，發生動脈瘤樣擴張。臨床可表現為偏頭痛、腦缺血、腦卒中、Horner綜合征、腦梗死。腦神經受壓癥狀，還有頸部疼痛、頸強直、突發耳鳴等。嚴重者發生蛛網膜下腔出血及腦干出血。本研究通過DSA診斷顱內夾層動脈瘤占0.8%，并非罕見。

3．8.2 顱內夾層動脈瘤的DSA診斷及治療：MRA、CTA、MRA對夾層動脈瘤的診斷均不理想。DSA是該病較可靠的診斷方法，DSA表現不規則管腔合并近端狹窄、梭形擴張、近端和(或)遠端狹窄(串珠或線樣征)、雙腔、不規則扇形狹窄、靜脈期造影劑滯留。顱內夾層動脈瘤的治療主要為手術或血管內栓塞，也可采用血管搭橋或血管重建[15]。

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(收稿2016-04-12)

基金項目：河南省科技廳科學技術成果(9412015Y1240)

【中圖分類號】R739.41

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)14-0001-04

The diagnosis of morphology and volume in intracranial aneurysms by DSA

LiHui*，HeWenlong，ChangZukuan

*DepartmentofNeurology，XinxiangCentralHospital，Xinxiang453000，China

【Abstract】Objective To investigate the diagnosis of intracranial aneurysms by DSA， and the detection rate of intracranial aneurysms. Methods A retrospective analysis was made on 120 patients with intracranial aneurysms from January 2009 to January 2015 in our hospital by the CTA， MRA， and DSA. Patient was given DSA diagnosis after CTA， MRA confirmed. We summed up the detection rate of each type according to intracranial aneurysms characteristic morphological characteristics and size. Results According to the morphological characteristics of intracranial aneurysms， the detection rate of saccular aneurysm (including circular， oval， spherical， gourd-shaped， funnel-shaped， dumbbell-shaped， sub-leaf， polygonal， sausage-shaped， irregular-shaped) accounted for 94.0%， spindle aneurysm accounted for 4.2%， dissecting aneurysm accounted for 0.8%. According to the size of intracranial aneurysm， the detection rate of small aneurysm (diameter<0.5 cm) was 47.9%， general aneurysm (0.5 cm≤diameter<1.5 cm) was 42.2%， large aneurysm (1.5 cm≤diameter<2.5 cm) was 7.7%， and giant aneurysm (diameter≥2.5 cm) was 2.2%. Conclusion DSA has an accurate and intuitive diagnosis for aneurysm morphology and volume， and provides evidence for surgery and endovascular therapy.

【Key words】Intracranial aneurysms； DSA； Morphology； Volume； Diagnosis