某院社區獲得性肺炎用藥合理性的評價

史春燕李 青冷 光*（ 山西醫科大學 藥學院，山西 太原 030000；山西醫科大學第一附屬醫院藥學部，山西 太原 030000）

?

某院社區獲得性肺炎用藥合理性的評價

史春燕1李 青2冷 光2*
（1 山西醫科大學 藥學院，山西 太原 030000；2山西醫科大學第一附屬醫院藥學部，山西 太原 030000）

【摘要】目的 對成人社區獲得性肺炎藥物治療情況合理性進行評價。方法 將某院呼吸科2014年3月至2015年3月診斷為社區性獲得性肺炎的成人作為研究對象，采用臨床病例現場調查研究方法，進行登記，記錄藥物治療信息，對資料進行分析。結果 某院社區獲得性肺炎的用藥以β-內酰胺類抗生素、喹諾酮類抗生素為主；用藥方案存在不合理性。結論 社區獲得性肺炎的抗菌藥物使用需要進一步規范。

【關鍵詞】社區獲得性肺炎；用藥方案；合理用藥

社區獲得性肺炎（community acpuired pneumonia，CAP）是臨床最常見的威脅人類健康的感染性疾病。據世界衛生組織（WHO）和美國的統計資料顯示，CAP居感染性疾病之首［1］。而在治療CAP的所有藥物中，抗菌藥物應用最多；因而抗菌藥物的使用是否合理尤為關鍵。為了使臨床中的治療更加規范，我國中華醫學會呼吸病學分會亦對1999 年發布的“CAP診斷和治療指南（草案）”進行修訂，并于2006年發表［2］。在實際臨床中對于CAP的藥物治療選擇與《指南》常常存在差異性，因而對CAP的用藥進行合理性的評價有重要意義，可以為臨床中社區獲得性肺炎的治療提供用藥依據，提高抗菌藥物合理使用水平，更好地做到“以患者為中心”，提高醫療服務質量。

1 資料與方法

1.1 資料收集：將某院呼吸科診斷為社區性獲得性肺炎的成人作為研究對象，采用臨床病例現場調查研究方法，將2014年3月至2015年3月診斷為社區獲得性肺炎的成人病例進行登記、信息提取。按照嚴格的入選、排除標準篩選病例進行研究，具體如下。入選標準：①年齡18～80歲；②明確診斷為社區獲得性肺炎；診斷依據：《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫學會，人民衛生出版社），《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫學會呼吸病學分會，2006年）。排除標準：①孕婦、哺乳期婦女；②患者有嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；③合并癥超過兩項者。

1.2 研究方法：用自行設計的病例調查記錄表對所收集病例進行登記及信息提取，收集內容包括患者性別、年齡、體質量、用藥過敏史、近期用藥史、是否伴有影響本病治療效果的合并癥等基本信息，記錄藥物治療信息，對資料進行研究、分析。

2 結 果

2.1 用藥情況概述：92例病例社區獲得性肺炎所用抗菌藥物總例次為221，抗菌藥物品種數為15種。其中β-內酰胺類藥物使用最多8種，使用例次也最多為109；其次為喹諾酮類，使用種類為2種，使用例次為75；排在第三位的為大環內酯類，使用種類為1種，使用例次為23。具體抗菌藥物使用情況見表1。

表1 抗菌藥物使用統計

2.2 用藥方案分類：92例個病例按是否有聯合用藥分為四類：①單獨用抗菌藥物，共計11例；其中以頭孢類為主（頭孢哌酮他唑巴坦為），共5例。②二聯用抗菌藥物，共計51例；其中以喹諾酮類（左氧氟沙星/莫西沙星）+頭孢類（頭孢哌酮他唑巴坦/頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉/頭孢西丁/頭孢呋辛/頭孢他啶）聯合為主，共40例；頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉+阿奇霉素聯合用藥，4例；左氧氟沙星+阿奇霉素聯合用藥，3例。③三聯用抗菌藥物，共19例；其中以喹諾酮類（左氧氟沙星/莫西沙星）+頭孢類（頭孢哌酮他唑巴坦/頭孢哌酮舒巴坦/頭孢西丁）+其他（其中一種抗菌藥物為非初始用藥）為主，共17例；其他類中頭孢類5例，大環內酯類5例，抗真菌藥2例。④四聯以上用抗菌藥物，共11例；抗菌藥物聯合使用主要為喹諾酮類+β-內酰胺類+大環內酯類+抗真菌藥/氨基糖苷類/多肽類。

2.3 不良反應分析：在92例病例中有不良反應發生的病例總共4例，不良反應發生率為4.35%。發生不良反應的藥物為阿奇霉素、頭孢哌酮他唑巴坦鈉、左氧氟沙星；病例18和病例42的不良反應有阿奇霉素引起，表現為局部血管反應（病例18）、注射部位疼痛，手臂略腫（病例42），處理方法為停用阿奇霉素，改為口服阿奇霉素片，且病例18將抗菌藥物調整為頭孢呋辛抗感染；病例20患者在輸注頭孢哌酮他唑巴坦期間，胸部出現大片紅色斑丘疹，自覺無發癢，不能完全除外藥物引起的過敏反應，遂停用所有藥物；病例23患者訴應用左氧氟沙星不適，予以停藥，換用依替米星抗感染，余治療方案繼續。

3 討 論

某院CAP治療用藥排在前三位的為β-內酰胺類、喹諾酮類、大環內酯類，以上三類抗菌藥物均為臨床中常用的抗菌藥物［3］。作初始用藥的選擇，符合社區獲得性肺炎治療指南，內酰胺類藥物的使用遠遠較大環內酯類多，這一臨床藥物使用情況在相關的文獻中有報道［4］。

依據社區獲得性肺炎診斷治療指南2006版以及抗菌藥物臨床應用指導原則2014版中對于社區獲得性肺炎初始經驗性治療抗菌藥物的選擇，入院治療非重癥患者的治療方案如下：①單獨使用二代頭孢菌素或者是二代頭孢聯合大環內酯類靜脈滴注給藥；②靜脈滴注呼吸喹諾酮類（莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星）；③頭孢噻肟、頭孢曲松（均為三代頭孢）單用或聯合大環內酯類靜脈給藥［5］。入院治療重癥患者治療方案如下：①頭孢曲松、頭孢噻肟（三代頭孢）聯合大環內酯類靜脈給藥；②靜脈滴注呼吸喹諾酮類（莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星）聯合氨基糖苷類（例如硫酸依替米星）；③厄他培南與大環內酯類抗菌藥物聯合使用靜脈滴注給藥；④環丙沙星或左氧氟沙星聯合氨基糖苷類靜脈給藥［5］。

單獨使用抗菌藥物以三代頭孢菌素頭孢哌酮他唑巴坦為主而并非如《指南》中建議的單獨使用二代頭孢菌素完全一致。

二聯用抗菌藥物的病例數為51例，占總體病例數的55.4%，且以喹諾酮類和頭孢類聯合用藥為主，這兩類藥物的抗菌譜廣，總有效率高且不良反應相對較少，不良反應發生率低。對于治療社區獲得性肺炎中的二聯用抗菌藥物，有英國研究顯示二聯用抗菌藥物治療社區獲得性肺炎的病死率遠遠低于單獨使用抗菌藥物進行治療，相關的本項英國研究包含了5240例病例的研究，其研究結果具有指導性意義［6］。

三聯用抗菌藥物的治療均為中途更換了其中一種抗菌藥物，換藥原因可以分為以下幾類：①根據藥敏培養結果調整抗生素，②患者復查胸部CT肺部病灶吸收效果差，③患者有合并癥，治療合并癥的藥物與初始用藥存在藥物相互作用。

四聯以上用藥的11例病例，不符合抗菌藥物使用原則，抗菌藥物使用原則中對于社區獲得性肺炎的治療最多為三聯用藥，四聯用抗菌藥物為不合理用藥。

社區獲得性肺炎治療指南中提到治療建議僅為原則性的，在實際治療中須結合具體情況進行選擇，不一定《CAP診斷和治療指南》推薦的抗菌藥物在臨床實際治療中就是合理的藥物選擇［7］。在實際治療過程中，大部分患者在入院前均有抗菌藥物使用史，已有部分患者對建議初始用藥方案形成耐受性；并且在臨床的實際操作過程中，對于病原菌的檢測而言，病原菌的培養需要時間，且不一定可以一次培養成功，常常會被院內感染而影響結果，導致在培養結果出來前臨床的藥物選擇為不恰當的經驗性用藥［8］。綜上所述，臨床社區獲得性肺炎用藥有待進一步規范；最大限度的提升藥物的合理性使用。

參考文獻

［1］ 王愛霞.抗菌藥物臨床合理運用［M］.北京：人民衛生出版社，2008：130-136.

［2］ 吳煥亮，陳光山，廖健利，等.社區獲得性肺炎的臨床經驗治療研究［J］.中外健康文摘，2013，10（2）：85-86.

［3］ 徐紅冰，歸成，劉皋林，等.社區獲得性肺炎病原學分布及藥物治療概況［J］.抗感染藥學，2009，6（1）：9-12.

［4］ 鄧偉吾.正確理解與合理使用“社區獲得性肺炎診斷和治療指南”［J］.上海交通大學學報（醫學版），2008，28：1057-1061.

［5］ 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

［6］ Rodrigo C，Ckeever TM，Woodhead M，et al.Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalized with community acquired pneumonia［J］.Thorax，2013，68（4）：493-495.

［7］ 謝奕丹，林海，丁燕，等.不同臨床藥師對社區獲得性肺炎患者抗菌藥物專項點評的比較［J］.今日藥學，2015，25（1）：59-65.

［8］ 李海珍.阿奇霉素與左氧氟沙星治療社區獲得性肺炎的藥物經濟學評價［J］.江西醫藥，2015，50（3）：252-253.

中圖分類號：R563.1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）16-0171-02

*通訊作者：E-mail： shichunyan323@163.com