優化流程對急性ST段抬高心梗患者DtoB時間影響

李正巖

(大連市中心醫院婦科，遼寧省大連市 116033)

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優化流程對急性ST段抬高心梗患者DtoB時間影響

李正巖

(大連市中心醫院婦科，遼寧省大連市 116033)

【摘要】急性心肌梗死是目前全球人口死亡的最常見原因之一，大量研究表明再灌注治療越早，患者獲益越大。有研究表明DtoB時間的縮短與患者死亡率降低獨立相關,但臨床治療中院內延遲現象普遍存在。目前國內關于DtoB時間的研究較少，急性心肌梗死急診PCI尚無固定流程，該研究旨在探討急性ST段抬高心肌梗死患者急診PCI治療延遲的時間分布、影響因素，并對影響因素進行干預，優化救治流程，縮短DtoB時間。

【關鍵詞】急性心肌梗死；急診救治流程；DtoB時間；優化流程；知情同意

美國心臟病學/美國心臟協會(ACC/AHA)2004年修訂的急性ST段抬高心肌梗死臨床指南[1]明確規定，對于行急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的ST段抬高急性心肌梗死患者，進門至首次球囊擴張(door to balloon，DtoB)時間在90min以內。近年來，許多國家制定了ST段抬高心肌急性梗死臨床指南，要求行直接PCI治療的急性ST段抬高心肌梗死患者DtoB時間控制在90分鐘以內。筆者通過詳細統計大連市中心醫院真實的DtoB時間，分析其延遲原因，探索一種既符合我國國情又與醫院實際情況相結合、維護醫院正常急診秩序的急性心肌梗死急診PCI救治流程。

1對象與方法

1.1對象

采集2011年9月至2013年2月因急性ST段抬高心肌梗死入院并行急診PCI治療的68例患者資料(男49例,女19例),年齡34～82歲,平均年齡62.6歲,既往有糖尿病史者39例,有高血壓病史者13例,有高血脂病史者24例，有吸煙史者35例。研究中ST段抬高心肌梗死的診斷標準為：

(1)持續時間t>30 分鐘的缺血性胸痛；

(2)心電圖2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高大于0.1 mv；

(3)血清心肌壞死標記物濃度升高并且具有動態改變；

以上3條均滿足或滿足(1)+(2)或(2)+(3)。

排除標準為：ST段抬高心肌梗死發生于就診后的患者、PCI前行溶栓治療者、PCI未成功者、資料統計不全者。

1.2定義

治療延誤：將DtoB時間大于180分鐘者定義為治療延誤。

1.3方法

1.3.1資料采集:所有急診室、導管室及冠心病病房資料均采用現場采集與核對，以保證數據采集客觀有效。

1.3.2分組:將入選患者依據優化流程前后分為干預前組和干預后組，其中干預前組29例，干預后組39例。兩組比較的變量包括：患者的基線資料，干預前后DtoB時間分布及達到指南要求的比例。

1.3.3干預措施：

(1)評估與設計階段。對2011年9—10月份所有ST段抬高心肌梗死行急診PCI治療的29例患者資料進行分析，對原有工作流程進行評估，找出原有流程存在的問題。主要問題：急診室急救藥物準備不充分，患者家屬反復取藥排隊耽誤時間；患者到達急診室后輔助檢查及化驗所占時間較長；臨床醫師對急性心肌梗死重視程度不夠，對介入適應癥、禁忌癥認識模糊，在是否介入的決定上延誤了時間；交待病情欠合理，患者家屬商量時間長等；進一步考慮其解決辦法，設計出合理流程、采取相關質量控制措施，對急診及會診醫生進行業務培訓。

(2)實施階段。針對干預前存在的問題，優化原有急性心肌梗死急診救治流程，將救治過程分為診斷和治療兩個階段。

第一階段診斷階段：凡是懷疑急性心肌梗死的患者，在入院后5分鐘內必須絕對臥床休息、吸氧、建靜脈通路、行心電血壓監護、采血標本。10分鐘內完成病史采集和床旁心電圖檢測。如果通過病史和心電圖可以明確診斷，則進入治療階段，不再等待化驗檢查結果。如果不能確診，動態觀察心電圖變化，同時等待心肌標志物檢測結果，即心肌酶、肌鈣蛋白I。若仍不能確診，則繼續復查心肌酶和心電圖，直到明確或排除診斷。

第二階段治療階段：診斷一旦明確，除外出血性疾病后，立即給阿司匹林300 mg嚼服和波立維300 mg口服，通知心內科醫生會診，會診醫生到達后向患者家屬交待病情，將準備采取的治療方法交待清楚，簽手術同意書，通知介入人員，介入人員到位后急診室將患者送至導管室，行PCI治療。

細節處理：

①藥物問題,急診室備阿司匹林和氯吡咯雷，由急診護士負責給病人口服;②化驗問題,由急診室采血，標本由送檢人員持專門特殊標記化驗單送至檢驗科，化驗室接到標本后以最快速度化驗，結果出來后電話通知送檢人員取化驗單;③費用問題,患者費用暫不到位者，可先治療后補交費用;④術前準備,急性心肌梗死行急診PCI患者取消術前備皮和造影劑實驗。

(3)質量控制階段。急診室記錄急性心肌梗死患者入院后就診、接診、行心電圖檢查、初步診斷、請會診、會診醫生到達、交代病情、完成手術簽字，確定介入、術前準備及送患者出急診室的具體時間；導管室護士記錄患者入導管室、局麻及首次球囊擴張的具體時間，時間精確到分鐘；專人采集心內科病房資料并對急診室及導管室資料進行核對。

1.4統計學處理

2結果

2.1患者基線資料

干預前組患者29例(男20例，女9例)，干預后組39例(男29例，女10例)，兩組患者各項基線資料見表1，各項差別均無統計學意義(P>0.05)。

2.2干預前后時間分布

干預后組行心電圖檢查到請會診時間比干預前組長,平均時間分別為16.4 min、15.2 min,但標準差為41.1 min和19.0 min，且P=0.892,差別無統計學意義。其余各段時間干預后均較干預前縮短,其中干預前后就診到接診、就診—行心電圖檢查、就診—手術簽字、會診醫生到達—手術簽字交代病情、交代病情—手術簽字、手術簽字—局麻、總平均時間差別有統計學意義(P<0.05),其余各段時間差別無統計學意義(P>0.05)。各段具體時間比較見表2。

表1　患者基線資料

表2　干預前后時間分布

2.3干預前后各時段患者比例及達標情況

干預前組DtoB時間達到指南要求的比例(6.9%)低與干預后組(28.2%),干預前90～120分鐘時段患者比例(6.9%)遠低于干預后組(35.9%)，經χ2檢驗，P<0.005，差異有統計學意義(見表3)。

表3　干預前后各時間段患者比例及達標情況

注：χ2=16.491，v=2,P<0.005。

2.4就診到手術簽字過程中延誤患者情況

從就診到確定介入這一環節，干預前組7例延誤,干預后組3例，P>0.05,差別無統計學意義(見表4)。

表4　就診到手術簽字過程中延誤患者情況

注：χ2=39，v=1,P>0.05。

3討論

研究表明：再灌注時間延長增加患者住院期間的死亡率，小于30分鐘，患者死亡率為3.0%,30～60分鐘為3.5%，60～90分鐘為4.3%，90～120分鐘為5.6%，120～150分鐘為7.0%，大于180分鐘為8.4%(P<0.001),DtoB時間從90分鐘縮短至60分鐘，患者死亡率降低0.8%，從60分鐘縮短至30分鐘患者死亡率再降0.4%[2],盡管如此，即使在美國大多數醫院也難以將DtoB時間控制在90分鐘之內,2006年Bradley等統計33 000例急性心肌梗死行PCI術的患者，平均DtoB時間為106分鐘[3-4]，美國心臟病協會協同38家醫療機構在831家醫院實施急性心肌梗死急診介入國家登記計劃，截止到2008年，DtoB達標率達到75%[5]。楊新春等[6]對首都醫科大學附屬朝陽醫院2001年急性心肌梗死行急診PCI的患者進行統計，發現平均DtoB時間為103分鐘，同時進行干預,干預后平均DtoB時間為87分鐘，新加坡一項單中心研究中有34.7%患者DtoB時間達標，中位DtoB時間為110分鐘[7]，針對DtoB時間長，達標率低的這一現象，醫院對2011年9—10月因ST段抬高心肌梗死入院并行急診PCI治療29例患者DtoB時間進行統計，分析其延遲原因，并作相關干預，細化干預措施，優化急性心肌梗死急診PCI救治流程。

該研究資料顯示：優化治療流程干預前后就診到行心電圖檢查平均時間由10.1分鐘縮短到5.1分鐘，差別顯著，達到指南[1]要求，這一時間縮短對急性心肌梗死患者盡早實施再灌注治療起重要作用，表明急診醫生對胸痛患者敏感性提高；干預前后完成心電圖檢查到請會診的平均時間分別為15.2分鐘和16.4分鐘，差別無意義；干預前后請會診到會診醫生到達平均時間分別為15.2分鐘和14.3分鐘，這與醫院心內科病房與急診室距離較遠有關；會診醫生到達至向患者家屬交代病情、闡明急診PCI的重要性并完成手術簽字的平均時間與患者對疾病及急診PCI的了解、患者的家庭條件、會診醫生的正確引導等密切相關，干預前后這一時間由82.3分鐘縮短至21.6分鐘，差別顯著；完成手術簽字到局麻平均時間體現介入手術人員的集體反應速度和優化流程的真正作用，干預前后這一時間由61.2分鐘縮短至44.8分鐘，雖然差別顯著，但仍然長于可接受的30分鐘[8]，這與非上班時間手術人員均在家中，并且居住地點與醫院有一定距離有關，如果24小時均有一組介入成員在手術室，這一時間可能會進一步縮短；局麻開始到首次球囊擴張時間既與患者病變嚴重程度相關又反應了介入醫生手術操作的熟練程度，本組研究中干預前后這一時間分別為20.8分鐘和21.3分鐘,差別無統計學意義，干預前后總平均時間由204.8分鐘縮短至126分鐘，DtoB時間小于90分鐘患者比例分別為6.9%和28.2%,DtoB時間在90～120分鐘患者比例分別為6.9%和35.9%(P<0.005),干預后DtoB時間顯著縮短，但與指南要求仍有一定差距。Bradley等[9]對28項可能改善門球囊擴張的措施在365家醫院進行了調查，結果發現僅由急診醫生通知導管小組、電話通知術者及導管小組、患者被運往醫院時由急診科通知導管小組、導管室工作人員被呼叫后20分鐘內趕到、隨時有高年資心內科醫生在場、急診和導管室使用實時數據反饋等6項措施可有效縮短門球囊擴張時間，但即使在發達國家能真正實施這些措施的醫院也很少。

優化干預后急性心肌梗死急診PCI治療流程特點為[10]：心內科病房或ICU 24小時無條件收治急性心肌梗死患者，導管室24小時待命，各項檢查立即執行，不必預交全部費用，先救命后補費，將患者直接從急診送導管室，急診科、心內科協同作戰，全體參與醫護人員牢固樹立“時間就是生命，時間就是心肌”的觀念，盡最大努力使患者在可救治的時間窗內得到及時救治。有研究表明[11]：在整個再灌注過程中患者就診到確定介入治療時間縮短最有效，本研究資料顯示，從患者就診到完成手術簽字、確定介入治療時間由121.5分鐘縮短為57.8分鐘(P=0.01)，差別有統計學意義,這一過程由確定診斷、交待病情及患者家屬商量組成，患者的病情特點、經濟條件、醫學相關知識了解情況，急診及會診醫生業務水平等均對其有一定影響，這一環節最復雜，因此干預難度最大。干預前組7例治療延誤，干預后組3例，P>0.05,差別無統計學意義，可能與病例數較少有關。干預前后均有疾病不典型致診斷時間延長現象，但干預前29例患者中有2例因診斷不明確，以不穩定心絞痛收住院，后發現為急性心肌梗死，由病房送導管室行PCI治療，干預后所有患者均在急診室明確診斷，直接由急診室送導管室治療；干預前有1例患者因經濟原因拒絕手術和溶栓治療，收入病房后因胸痛持續不緩解，行PCI治療，干預后無此現象出現；干預前有2例患者因家屬取藥、交款、辦理住院等反復排隊浪費大量時間，干預后此環節不再耽誤時間；干預前后均有患者無家屬陪同，等待家屬到達致治療延誤；干預前后均有1例患者因等手術臺致治療延遲，這與白天醫院行介入治療患者較多有關。

本研究中優化干預后流程實用性強、操作簡單，干預后DtoB時間較干預前明顯縮短，但達標率仍低于70%[5]。下一步將加強對急診醫生的培訓，提高其業務水平；對可疑ST段抬高急性心肌梗死患者，只要癥狀和心電圖檢查符合診斷，就立即由急診醫生直接向患者及家屬交代病情及治療方案，不再等待化驗結果，不再請心內科專科醫生會診，爭取盡早完成手術簽字，同時急診醫生通知導管室，這樣可進一步縮短DtoB時間。由急診醫生通知導管室，可能會發生錯誤啟動導管室，美國2004年一項研究表明[7]急診醫生錯誤啟動導管室的比例僅為9%，低于預計值，由于每次錯誤啟動導管室對急診醫生都是一次受教育機會，因此其發生率將會越來越低，并且即使錯誤啟動對患者也不會有不良后果。

急性心肌梗死搶救生命分秒必爭，不能循規蹈矩，需要免去眾多規定條例的束縛，保證其救治快捷、暢通無阻，為患者贏得最佳治療爭取寶貴時間。

4結論

醫院優化干預后DtoB時間雖然與指南要求仍有一定差距，但可有效減少急性心肌梗死患者在診斷、轉運、治療中浪費的時間，使大部分急性心肌梗死患者得到及時治療，希望能對其他醫院建立合理的救治流程起到一定的借鑒作用。

參考文獻

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修回日期：2015-11-22

(編輯曹曉蕓)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】B

【文章編號】1672-4232(2016)01-0063-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.021

通信作者：李正巖(1968-)，女，本科，主管護師；研究方向：急救醫學。

收稿日期：2015-10-08