3種方法在診斷結核性胸膜炎中的價值

鄭立恒，柳曉金，劉　會，張曉光

(1.河北省胸科醫院檢驗科，河北 石家莊 050041；2.河北省石家莊市第五醫院檢驗科，河北 石家莊 050021；3.河北省胸科醫院結核科，河北 石家莊 050041；4.河北省胸科醫院腎內科，河北 石家莊 050041)

?

·論著·

3種方法在診斷結核性胸膜炎中的價值

鄭立恒1，柳曉金2，劉會3，張曉光4*

(1.河北省胸科醫院檢驗科，河北 石家莊 050041；2.河北省石家莊市第五醫院檢驗科，河北 石家莊 050021；3.河北省胸科醫院結核科，河北 石家莊 050041；4.河北省胸科醫院腎內科，河北 石家莊 050041)

[摘要]目的評價胸水Xpert MTB/RIF系統、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)活性檢測和外周血結核分枝桿菌感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)在結核性胸膜炎診斷中的價值。方法回顧性分析河北省胸科醫院確診的109例結核性胸膜炎患者的胸水Xpert MTB/RIF系統檢測結果、ADA活性以及外周血T-SPOT.TB檢查結果。結果Xpert MTB/RIF系統與ADA活性檢測法、T-SPOT.TB法、ADA活性檢測聯合T-SPOT.TB法差異有統計學意義(P<0.05),但ADA活性檢測法、T-SPOT.TB法、ADA活性檢測聯合T-SPOT.TB法三者之間差異無統計學意義(P>0.05)。結論由于結核性胸水多為刺激產生，含有結核分枝桿菌的胸水很少，Xpert MTB/RIF系統應用在胸水檢測中陽性率低，對結核性胸膜炎的診斷意義有限；ADA活性和T-SPOT.TB檢測陽性率高，聯合檢測診斷效果更好，對結核性胸膜炎有重要的輔助診斷價值。

[關鍵詞]結核，胸膜；胸水；診斷

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.020

結核病是全世界都在關注的公共衛生問題，中國在22個結核病高負擔國家中排名第二，僅次于印度，每年新發病例大約占全球總數的14.3%[1]。結核性胸膜炎是一種常見疾病，是由于結核分枝桿菌直接感染和(或)胸膜對結核分枝桿菌菌體成分產生遲發型變態反應[2]，常合并有胸水增多。由于胸水產生多數是由刺激產生，其中并不含有結核菌，即使有菌進入胸膜腔其在胸水中的濃度也很低，所以離心涂片抗酸染色和培養陽性率均不高。非病原學的腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)[3]和結核分枝桿菌感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)[4-5]檢測陽性率較病原學檢測敏感度明顯提高。隨著診斷技術的迅速發展，Xpert MTB/RIF系統的出現受到結核病界的廣泛關注，Boehme等[6]報道該技術敏感度與特異度均高、省時、操作簡便、應用前景好，此技術在常見的痰標本中研究最多，胸水的檢測報道很少。本研究將河北省胸科醫院109例確診的結核性胸膜炎患者的胸水Xpert MTB/RIF系統和ADA活性檢測以及外周血T-SPOT.TB的檢測結果進行對比分析，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1—12月在河北省胸科醫院住院確診的結核性胸膜炎患者109例為研究對象，男性68例(62.39%)，女性41例(37.61%)，年齡18～79歲，平均(37.08±12.27)歲。結核性胸膜炎診斷符合以下標準：胸水找到、培養出抗酸桿菌，或TBDNA陽性，或胸膜、胸腔鏡組織病理檢查結果符合結核病理改變。入選標準：①年齡>18歲；②有典型的結核中毒癥狀；③胸水白細胞分類以淋巴細胞為主；④胸水蛋白/血清蛋白>0.5；⑤胸水結核抗體陽性；⑥胸水ADA>45 U/L。 以上6 項符合3 項以上排除其他原因引起的胸腔積液，且診斷性抗結核治療有效即確診。

1.2儀器和試劑Xpert MTB/RIF檢測儀及試劑盒(美國Cepheid公司)；ADA試劑盒(寧波美康公司)；T-SPOT.TB試劑盒(英國Oxford Immunotec Ltd.)。

1.3方法

1.3.1Xpert MTB/RIF檢測胸水標本中加入消化液，使其與胸水比例為1∶1(V/V)，擰緊試管蓋子，劇烈搖動數次。室溫放置15 min，待標本中無肉眼可見塊狀物時，吸取2 mL加入Xpert MTB/RIF反應試劑盒中，然后將其放入4通道Gene Xpert平臺中自動運行，2 h以后，查看系統上顯示的結核菌檢測結果。詳細過程參考說明書。

1.3.2ADA活性檢測取5 mL胸水離心后取上清，應用奧林巴斯Au5400型生化分析儀進行檢測(速率法)，ADA>45 U/L 時，考慮為結核性胸膜炎，記為陽性[7]。

1.3.3T-SPOT.TB檢測肝素鈉抗凝管采集患者外周血5～6 mL，加入淋巴細胞分離液分離單個核細胞，用AIM-V培養液將細胞濃度調整為2.5×106/mL。在已包被抗γ干擾素單抗的微孔板上，由上至下4個孔中分別加入50 μL植物血凝素作為陽性對照孔，50 μL ESAT-6抗原作為A孔，50 μL CFP-10抗原作為B孔，加入50 μL AIM-V培養液作為陰性對照。最后在各孔加入100 μL稀釋好的單個核細胞，將培養板放入37 ℃孵箱16～20 h，用PBS洗板4次，加入標記的二抗后，在2～8 ℃放置1 h，再用PBS洗板4次，加底物常溫避光條件下顯色7 min，蒸餾水終止反應。陽性結果判斷：①空白對照斑點數≤5個，A或B孔斑點數減空白孔斑點數≥6；②空白對照斑點數≥6，A或B孔斑點數≥2倍陰性孔[8]。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0統計軟件處理數據，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

109例胸水中，Xpert MTB/RIF系統與ADA活性檢測法、T-SPOT.TB法、ADA活性檢測聯合T-SPOT.TB法差異有統計學意義(P<0.05),但ADA活性檢測法、T-SPOT.TB法、ADA活性檢測聯合T-SPOT.TB法三者之間差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1　4種方法檢測結果比較Table 1　Comparison of detection results of 4 methods　(n=109，例數，%)

*P<0.05與Xpert MTB/RIF系統法比較(χ2檢驗)

3　討　　論

胸水病因復雜，滲出性胸水多為結核菌和腫瘤引起，但是臨床無特異性表現，確診困難，結核性胸膜炎的早期診斷和治療對患者的預后非常重要。胸水抗酸染色和培養發現結核菌是診斷結核性胸膜炎的金標準，但是找到病原菌十分困難，抗酸染色敏感度不高，有研究顯示結核性胸腔積液結核分枝桿菌的培養及染色陽性率僅為10%[9]，而培養不但時間長陽性率也不高。其主要原因不只是胸水中的結核菌難以檢出，更重要的是大多數情況胸水中就不含有結核菌，其產生是由于結核菌的代謝產物或炎癥因子刺激，還有即使有結核菌進入胸水中，其含量低，胸水量大，進一步對結核菌進行了稀釋，現有方法學的局限性使其不易檢出，或者形成膿性胸水，標本處理和質控困難，也不容易檢測出來。

Xpert MTB/RIF檢測系統是一種采用巢式PCR技術，可在2 h左右檢測結核菌的自動化、全封閉檢測平臺[10]。巢式PCR的應用使檢測敏感度提高了2～3個數量級，也減少了非特異性擴增。近幾年，Xpert MTB/RIF系統應用于痰、灌洗液、腦脊液、膿液等各種臨床標本，檢出時間只需2 h左右，檢測在密閉系統中自動完成，快速、簡便、沒有生物安全的風險，成為WHO推薦使用的診斷技術[11-12]。本研究回顧分析應用Xpert MTB/RIF系統檢測確診結核性胸膜炎患者的胸水，其陽性率只有2.75%，分析其原因仍是胸水多為刺激產生，含有結核菌的胸水是很少的，從病原學診斷結核性胸膜炎很困難。

ADA是嘌呤核苷代謝中的一種酶，在淋巴細胞中的含量較高，是紅細胞的10倍。當患結核性胸膜炎時,因免疫系統受到刺激，淋巴細胞增多明顯,故胸水中ADA含量增高。ADA活性檢測對結核性胸膜炎有重要診斷價值，常ADA>45 U/L，而狼瘡性胸腔積液、惡性胸水以及由肝硬化所致的胸水ADA活性僅有輕度增高。特殊情況是，當艾滋病患者同時患結核性胸膜炎時，由于免疫系統的缺陷，受到刺激后淋巴細胞的反應能力減弱，胸水中的ADA活性可能沒有明顯升高，也有個別的惡性胸水ADA升高顯著。本研究中ADA>45 U/L的患者達到72.48%，其陽性率遠遠高于Xpert MTB/RIF系統的檢出率，可見從生物化學的角度診斷結核性胸膜炎效果更好。

T-SPOT是一種γ干擾素釋放試驗分析技術，其原理是結核菌感染者的血液和感染部位的體液中有結核菌特異效應T細胞，這些細胞受到結核菌特異抗原刺激后可分泌γ干擾素，常用的抗原為ESAT-6和CFP-10，它們是結核菌所特有，而其他分枝桿菌及卡介菌沒有,因此此技術敏感度和特異度較高,具有快速、高效、重復性好的優點，并且不受BCG接種的影響。本研究結果顯示全血T-SPOT.TB診斷診斷結核性胸膜炎的陽性率為79.82%，明顯高于Xpert MTB/RIF系統的檢出率；ADA活性檢測聯合T-SPOT.TB法陽性率為87.16%，比一種方法的檢出率又有所提高，但與ADA活性檢測差異無統計學意義。

綜上所述，雖然Xpert MTB/RIF系統在其他標本的檢測中效果很好，但由于胸水產生的原因多屬非結核菌進入胸膜腔，應用此技術效果不理想，用于診斷結核性胸膜炎意義不大，而通過非檢測病原菌的ADA活性檢測和T-SPOT.TB法陽性率高，2種方法聯合檢測效果更好，具有更高的輔助診斷價值。

[參考文獻]

[1]王黎霞,成詩明,陳明亭,等.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆通訊,2012,34(8):485-508.

[2]陳效友.結核性胸膜炎診療進展[J].臨床內科雜志,2015,32(10):659-663.

[3]Khow-Ean N,Booraphun S,Aekphachaisawat N,et al. Adenosinedeaminase activity level as a tool for diagnosing tuberculous pleural effusion[J]. Southeast Asian J Trop Med Public Health,2013,44(4):655-659.

[4]周潔,羅賢惠,崔愛東.T-SPOT.TB檢測不同年齡組菌陰肺結核的診斷價值[J].臨床薈萃,2015,30(12):1427-1428.

[5]Zhou Q,chen YQ,Qin SM,et al. Diagnostic accuracy of T-cell interferon-γ release assays in tuberculous pleurisy:a meta-analysis[J]. Respirology,2011,16(3):473-480.

[6]Boehme CC,Nabeta P,Hillemann D,et al. Rapid moleculardetection of tuberculosis and rifampin resistance[J]. N Engl J Med,2012,363(11):1005-1015.

[7]付建珍,蘇新元,趙鼎英,等.γ干擾素釋放試驗診斷腹部結核病的價值[J].河北醫科大學學報,2015,36(9):1010-1013,1022.

[8]曾誼,馮梟,宋梅梅,等.酶聯免疫斑點試驗在菌陰肺結核診斷中的價值[J].中國防癆雜志,2012,34(2):100-102.

[9]張凌峰,高梅.多項指標聯合檢測對良惡性胸腔積液的診斷價值[J].海南醫學,2013,24(5):708.

[10]Lawn SD,Nicol MP. Xpert MTB/RIF assay: development evaluation and implementation of a new rapid molecular diagnostic for tuberculosis and rifampicin resistance[J]. Future Microbiol,2011,6(9):1067-1082.

[11]Boehme CC,Nicol MP,Nabeta P,et al. Feasibility,diagnostic accuracy,and effectiveness of decentralised use of the Xpert MTB/RIF test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance:a multicentre implementation study[J]. Lancet,2011,377(9776):1495-1505.

[12]Vadwai V,Boehme C,Nabeta P,et al. Xpert MTB/RIF:a new pillar in diagnosis of extrapulmonary tuberculosis?[J]. J Clin Microbiol,2011,49(7):2540-2545.

(本文編輯：劉斯靜)

[收稿日期]2015-09-11；[修回日期]2016-03-07

[作者簡介]鄭立恒(1979-)男，河北辛集人，河北省胸科醫院主管檢驗師，醫學碩士，從事臨床檢驗學研究。 *通訊作者。E-mail：64440878@qq.com

[中圖分類號]R521.7

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)07-0822-04

Value analysis of 3 methods in the diagnosis of tuberculous pleurisy

ZHENG Li-heng1， LIU Xiao-jin2, LIU Hui3， ZHANG Xiao-guang4*

(1.Department of Clinical Laboratory， Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041， China；2.Department of Clinical Laboratory， the Fifth Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province，Shijiazhuang 056000, China； 3.Department of Internal Medicine， Chest Hospital of Hebei Province，Shijiazhuang 050041， China； 4.Department of Tuberculosis， Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041， China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical value of Xpert MTB/RIF assay, level of adenosine deaminase(ADA)method and T-SPOT.TB method in diagnosis of tuberculous pleurisy. MethodsA total of 109 patients with tuberculous pleurisy were enrolled in this retrospective study, and their pleural effusion were given Xpert MTB/RIF assay and the levels of ADA were measured. The whole blood was detected by T-SPOT.TB method. ResultsThere were significant differences in MTB/RIF Xpert system and ADA activity detection method, T-SPOT.TB method, ADA activity detection combined T-SPOT.TB method(P<0.05). There were significant differences inADA activity assay, T-SPOT.TB assay, ADA activity assay combined with T-SPOT.TB method(P>0.05). ConclusionBecause the tuberculous pleural effusion is stimulated and mycobacterium tuberculosis contains very little pleural effusion, the positive rate of the application of Xpert MTB/RIF system in hydrothorax detection is low, the significance in the diagnosis of tuberculous pleurisy by this method is limited. The positive rate of ADA activity and T-SPOT. TB test is high, and the joint detection and diagnosis effect is better, indicating ADA activity and T-SPOT. TB test are valuable methods in diagnosis of tuberculous pleurisy.

[Key words]tuberculosis, pleural； hydrothorax； diagnosis