手術(shù)病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理平臺(tái)建設(shè)與應(yīng)用*

◆孫　莉　趙美玲　湯琳琳　江學(xué)成

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手術(shù)病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理平臺(tái)建設(shè)與應(yīng)用*

◆孫莉趙美玲*湯琳琳江學(xué)成

【摘要】參照國(guó)內(nèi)外麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，搭建手術(shù)病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分級(jí)管理平臺(tái)。建立和改進(jìn)術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估的方法；擬定風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理分級(jí)管理基本辦法；設(shè)計(jì)可操作性的流程；配套開(kāi)發(fā)手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理分級(jí)管理軟件及病人風(fēng)險(xiǎn)管理檔案；制定風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)等。平臺(tái)的構(gòu)建提高了醫(yī)護(hù)人員手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理能力，保障了病人安全。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)；護(hù)理；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理；風(fēng)險(xiǎn)防范

First-author's address97th Hospital of People's Liberation Army, Xuzhou, Jiangsu,221004, China

手術(shù)病人是高風(fēng)險(xiǎn)人群，其風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自病人本身、疾病、手術(shù)、麻醉以及醫(yī)護(hù)技術(shù)和服務(wù)等方面[1-3]。手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理規(guī)避是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及內(nèi)容較多。解放軍第九七醫(yī)院擬建立一個(gè)手術(shù)病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分級(jí)管理平臺(tái)，從手術(shù)護(hù)理角度實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估、護(hù)理分級(jí)的管理，并與麻醉和外科專(zhuān)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理集成，努力降低和預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥與醫(yī)源性事件的發(fā)生。

1　平臺(tái)搭建

參照國(guó)內(nèi)外麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法[1,4]、危重疾病評(píng)分方法[2,5-6]、安全管理和質(zhì)控制度、手術(shù)護(hù)理技術(shù)指南及規(guī)范等，結(jié)合多年臨床實(shí)踐研究，搭建手術(shù)病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分級(jí)管理平臺(tái)。

1.1創(chuàng)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)方法

將病情[7]、麻醉[8-9]、手術(shù)[10]和穿刺靜脈[11]分級(jí)評(píng)估方法聯(lián)合應(yīng)用，層層濾過(guò)，開(kāi)發(fā)出較簡(jiǎn)單的手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。先分別對(duì)病情、麻醉、手術(shù)和穿刺靜脈4項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分或分級(jí)，然后將4項(xiàng)結(jié)果經(jīng)加權(quán)處理獲得綜合風(fēng)險(xiǎn)水平。綜合風(fēng)險(xiǎn)水平分為1～5個(gè)等級(jí)，1代表最低風(fēng)險(xiǎn)，5代表最高風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素制作評(píng)估量表，融合于術(shù)前訪視單中，包括病人一般資料、常規(guī)術(shù)前訪視內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施(護(hù)理計(jì)劃)以及護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥或不良事件等，見(jiàn)表1。工作表在術(shù)前訪視時(shí)填寫(xiě)，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。手術(shù)完成后，護(hù)士補(bǔ)充并完善病人相關(guān)資料。

表1手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理工作表*

注：*背面為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)前訪視項(xiàng)目。

表2手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理分級(jí)管理基本約定

風(fēng)險(xiǎn)水平護(hù)理人員資質(zhì)術(shù)前討論術(shù)前準(zhǔn)備和查驗(yàn)手術(shù)安全核查術(shù)中巡查指導(dǎo)1高年資初級(jí)職稱(chēng)臺(tái)上臺(tái)下護(hù)士討論經(jīng)上級(jí)護(hù)師查驗(yàn)執(zhí)行常規(guī)安全管理制度,核查并填寫(xiě)CHA表,尤其是術(shù)中口頭醫(yī)囑的醫(yī)護(hù)核對(duì)上級(jí)護(hù)師巡查指導(dǎo)2中級(jí)職稱(chēng)臺(tái)上臺(tái)下護(hù)士討論經(jīng)上級(jí)護(hù)師查驗(yàn)上級(jí)護(hù)師巡查指導(dǎo)3高年資中級(jí)職稱(chēng)臺(tái)上臺(tái)下護(hù)士討論,與麻醉醫(yī)生溝通經(jīng)上級(jí)護(hù)師或護(hù)士長(zhǎng)查驗(yàn)護(hù)士長(zhǎng)巡查指導(dǎo)4高年資中級(jí)或副高職稱(chēng)護(hù)理組討論,與麻醉醫(yī)生和術(shù)者溝通經(jīng)上級(jí)護(hù)師或護(hù)士長(zhǎng)查驗(yàn)護(hù)士長(zhǎng)巡查指導(dǎo)5高年資中級(jí)或副高職稱(chēng)護(hù)理組討論,與麻醉醫(yī)生和術(shù)者溝通,需要時(shí)參加麻醉、手術(shù)科室的術(shù)前討論經(jīng)上級(jí)護(hù)師或護(hù)士長(zhǎng)查驗(yàn)護(hù)士長(zhǎng)巡查指導(dǎo)

注：術(shù)前準(zhǔn)備和查驗(yàn)包括對(duì)術(shù)前訪視、病人準(zhǔn)備、護(hù)理計(jì)劃、物品(手術(shù)間、物品、藥品、手術(shù)包、手術(shù)器材、氣源電源等)準(zhǔn)備的查驗(yàn)。

1.2擬定風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理基本辦法

擬定手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理分級(jí)管理基本辦法，供風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理參考，見(jiàn)表2。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理分級(jí)管理級(jí)別與風(fēng)險(xiǎn)水平級(jí)別一一對(duì)應(yīng)。“防”，是本辦法的主旨。

1.3建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理分級(jí)管理流程

編制手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理分級(jí)管理工作流程[12-13]，包括手術(shù)病人術(shù)前訪視、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和識(shí)別、護(hù)理分級(jí)管理、術(shù)前護(hù)理計(jì)劃和準(zhǔn)備、護(hù)理過(guò)程管理以及術(shù)后隨訪等步驟，使手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理分級(jí)管理?xiàng)l理清楚、簡(jiǎn)明扼要。

表3術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素和術(shù)中主要并發(fā)癥或護(hù)理相關(guān)事件發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)

術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)因素例次(次)術(shù)中主要并發(fā)癥或護(hù)理相關(guān)事件并發(fā)癥/事件例次(次)COPD5嚴(yán)重低血壓*31鼾癥24嚴(yán)重高血壓5大出血或休克12呼吸障礙4嚴(yán)重高血壓21心律失常2頸椎或脊柱骨折5尿管脫出或堵塞3體胖42CVP管脫出或堵塞1昏迷25胃管脫出或堵塞2頭頸面燒傷或大面積燒傷60輸液反應(yīng)2高齡(>70歲)40嬰幼兒39靜脈通道建立困難84嚴(yán)重過(guò)敏3其它64合計(jì)42450

注：*嚴(yán)重低(高)血壓指SBP±>30%，均持續(xù)5min以上或需藥物處理。

1.4制定質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)和方法

針對(duì)手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理分級(jí)管理，制定考核標(biāo)準(zhǔn)和方法。考核內(nèi)容包括術(shù)前訪視、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、常規(guī)工作安全以及質(zhì)控制度、CHA手術(shù)安全核查、護(hù)士資質(zhì)、體位傷和止血帶傷、手術(shù)過(guò)程缺陷、術(shù)后隨訪規(guī)范等。這些項(xiàng)目的設(shè)計(jì)既能反映科室護(hù)理綜合水平，又能反映手術(shù)護(hù)士技術(shù)水平。由護(hù)士長(zhǎng)組織安全質(zhì)控護(hù)理小組或上級(jí)主管部門(mén)定期或不定期抽查，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理規(guī)避過(guò)程進(jìn)行考評(píng)，結(jié)果納入科室質(zhì)控。

1.5開(kāi)發(fā)應(yīng)用軟件

開(kāi)發(fā)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理分級(jí)管理體系應(yīng)用軟件，包括手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理分級(jí)管理、質(zhì)控考核、病人信息庫(kù)、查詢統(tǒng)計(jì)以及數(shù)據(jù)維護(hù)等。此軟件智能簡(jiǎn)約，由手術(shù)護(hù)理、麻醉、外科專(zhuān)科共享病人信息。

該應(yīng)用軟件使用簡(jiǎn)單，臺(tái)上和臺(tái)下護(hù)士術(shù)前訪視后錄入采集的病人手術(shù)護(hù)理信息(若麻醉數(shù)據(jù)已錄入可直接調(diào)用)，進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。每例病人評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)水平或等級(jí)以數(shù)字和示意圖形顯示，護(hù)士進(jìn)一步分析和識(shí)別具體的風(fēng)險(xiǎn)因素。為了提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別速度和準(zhǔn)確性，可用主題詞引導(dǎo)。針對(duì)每一個(gè)因素，系統(tǒng)引導(dǎo)式給出一對(duì)一或一對(duì)多的防范策略以供選擇。這是電子版的手術(shù)護(hù)理計(jì)劃，與工作表一致，為表格提綱式，簡(jiǎn)明扼要，容易操作。術(shù)后將術(shù)中和術(shù)后護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥以及不良事件補(bǔ)充錄入。所有評(píng)估窗口均以鼠標(biāo)點(diǎn)選方式輕松操作，且具有查詢和統(tǒng)計(jì)功能，結(jié)果以Excel導(dǎo)出。

2　平臺(tái)應(yīng)用

2015年1月-11月，共對(duì)各科手術(shù)6 230例次病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理分級(jí)管理。其中，男性3 532例次，女性2 698例次；年齡1歲～90歲，平均40.35±19.43歲。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)估結(jié)果顯示，疾病風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別為1.54±0.81，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別為1.91±0.87，麻醉風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別為2.31±1.11，穿刺靜脈風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別為1.48±1.13，綜合風(fēng)險(xiǎn)水平為1.78±0.79。對(duì)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步分析和識(shí)別，與手術(shù)護(hù)理較密切(指參與或直接進(jìn)行防范或處理)的風(fēng)險(xiǎn)因素共424個(gè),均采取了相應(yīng)規(guī)避措施。術(shù)中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥為血壓改變，多為輕中度的一過(guò)性改變，嚴(yán)重者比例較低。體位傷、電傷、止血帶傷、用藥錯(cuò)誤、手術(shù)錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、病人信息出錯(cuò)等20多項(xiàng)護(hù)理相關(guān)事件無(wú)一例發(fā)生。見(jiàn)表3。

3　討論

3.1平臺(tái)搭建意義[14-16]

手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估和分級(jí)管理平臺(tái)從護(hù)理角度對(duì)手術(shù)全過(guò)程進(jìn)行管理，使手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理執(zhí)行流暢。該平臺(tái)通過(guò)借鑒外科和麻醉專(zhuān)業(yè)評(píng)估工具[1,4,8-9,13]，將病情、麻醉、手術(shù)和穿刺靜脈分級(jí)評(píng)估方法融合，更客觀地反映了手術(shù)病人的總體風(fēng)險(xiǎn)水平。四合體的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估方法更適合手術(shù)護(hù)理，操作性更強(qiáng)。該平臺(tái)與日常護(hù)理工作、現(xiàn)行制度、質(zhì)量控制以及學(xué)科建設(shè)高度融合并無(wú)縫連接，將病人和醫(yī)療安全放在首位，從技術(shù)和服務(wù)層面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范，增強(qiáng)了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。目前，手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理已成為常態(tài)和制度，顯著改善了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量，保障了病人安全。

需要說(shuō)明的是，手術(shù)護(hù)理是手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)控制的重要環(huán)節(jié)，但病人風(fēng)險(xiǎn)管理還涉及許多層面，如麻醉、手術(shù)科室、PACU、ICU、病房等，實(shí)行多維度的風(fēng)險(xiǎn)管理十分必要。目前，該院正在聯(lián)合開(kāi)展手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，以期更好地降低病人風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)源性事件的發(fā)生，避免醫(yī)療事故和差錯(cuò)出現(xiàn)。

3.2平臺(tái)更突出風(fēng)險(xiǎn)防范

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理主張根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)水平實(shí)施對(duì)策，集中優(yōu)勢(shì)，控制風(fēng)險(xiǎn)，更合理地利用人力、技術(shù)、醫(yī)療資源。在風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理分級(jí)管理基本辦法中，除護(hù)士資質(zhì)外，術(shù)前討論、術(shù)前準(zhǔn)備和查驗(yàn)、手術(shù)安全核查、術(shù)中巡查指導(dǎo)都突出“防”字，強(qiáng)化手術(shù)病人護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥以及不良事件是可以預(yù)防的理念，預(yù)防重點(diǎn)是周密的護(hù)理計(jì)劃和完善的術(shù)前準(zhǔn)備以及反復(fù)的核查。

該平臺(tái)借用護(hù)理診斷(Nursing Diagnosis)理論和方法[17-20]，把風(fēng)險(xiǎn)因素按照大小、緩急、系統(tǒng)或環(huán)節(jié)等歸類(lèi)列出清單，逐一作出對(duì)應(yīng)。在工作表中列出術(shù)中常見(jiàn)的11類(lèi)20多種風(fēng)險(xiǎn)因素及對(duì)應(yīng)防范措施100多項(xiàng),在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)根據(jù)相應(yīng)指南、專(zhuān)家共識(shí)、護(hù)理常規(guī)、循證醫(yī)學(xué)資料等突出個(gè)體化，強(qiáng)調(diào)對(duì)并發(fā)癥或事件的預(yù)見(jiàn)性。實(shí)施中應(yīng)盡量遵循計(jì)劃；當(dāng)然，也應(yīng)根據(jù)病情改變，隨時(shí)修正方案并執(zhí)行。

3.3平臺(tái)應(yīng)用體會(huì)

術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)估顯示，綜合風(fēng)險(xiǎn)水平為1.78±0.79。如果按三級(jí)法分類(lèi)，低風(fēng)險(xiǎn)2 669例次，中風(fēng)險(xiǎn)2 886例次，高風(fēng)險(xiǎn)675例次。術(shù)前分析和識(shí)別顯示，與手術(shù)護(hù)理較密切的風(fēng)險(xiǎn)因素共424個(gè)。病人存在風(fēng)險(xiǎn)因素越多，并發(fā)癥越多越嚴(yán)重，風(fēng)險(xiǎn)防范越重要。由于風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理在該院手術(shù)護(hù)理、麻醉和手術(shù)科室同步開(kāi)展，術(shù)前病人準(zhǔn)備、病情控制和調(diào)理、實(shí)驗(yàn)檢查都較完善，術(shù)中并發(fā)癥顯著減少,故未發(fā)生其它嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究顯示，術(shù)中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥為麻醉誘導(dǎo)引起的血壓降低，其中多為輕中度的一過(guò)性改變，嚴(yán)重者比例較低。

術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥雖然與手術(shù)護(hù)理無(wú)關(guān)，但病人救治是一個(gè)整體，需要護(hù)士的參與和配合。因此，手術(shù)護(hù)士除嚴(yán)把手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)窗口外[21]，要多的是要與麻醉和手術(shù)醫(yī)生溝通，熟練掌握術(shù)中并發(fā)癥的防范和處理，協(xié)助醫(yī)生預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的病人努力落實(shí)防范措施。

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修回日期：2015-12-23

責(zé)任編輯：吳小紅

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.23

*基金項(xiàng)目：南京軍區(qū)科技創(chuàng)新項(xiàng)目，編號(hào)2013-MS038

通信作者：趙美玲

趙美玲：解放軍第九七醫(yī)院麻醉科

E-mail：jiangxc99@126.com

收稿日期：2015-11-30

Development and Application of the Nursing Risk Assessment and Stratification Management Platform for Patients with Surgery

SUN Li,ZHAO Meiling,TANG Linlin,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):69-72

AbstractBased on the risk evaluation methods on anesthesia and surgery and combined with years of clinical practice, the nursing risk assessment and stratification management platform for patients with surgery was developed: the establishment and improvement of the nursing preoperative risk assessment method for patients with surgery; drafting principle of nursing risk stratification management; designing the operational flow path; development of software on the preoperative risk assessment and nursing grading management, and risk management archives; establishment of assessment criterion for quality control of nursing risk management. The platform improved the capability of risk management for surgical patient, and ensured the safety of patients.

Key wordsSurgery;Nursing;Risk Assessment;Stratification Management of Risk;Risk Prevention

孫莉趙美玲*湯琳琳江學(xué)成

解放軍第九七醫(yī)院江蘇徐州221004