呼吸衰竭患者腎上腺皮質(zhì)功能對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果的影響研究

廖衛(wèi)平，朱麗陽，周立新，傅艷妮

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·論著·

呼吸衰竭患者腎上腺皮質(zhì)功能對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果的影響研究

廖衛(wèi)平，朱麗陽，周立新，傅艷妮

目的探討呼吸衰竭患者腎上腺皮質(zhì)功能對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果的影響。方法于2010年2月—2015年8月選取在佛山市第四人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者120例。根據(jù)入院時(shí)的腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)，將納入患者分為腎上腺皮質(zhì)功能正常組〔血漿皮質(zhì)醇(COR)>3.0 μg/dl，n=80〕和腎上腺皮質(zhì)功能不全組(血漿COR≤3.0 μg/dl，n=40)。比較兩組患者治療14 d后的康復(fù)情況，以及治療前后的血漿COR水平、肺功能檢查指標(biāo)、心率和平均動(dòng)脈壓。結(jié)果兩組性別、平均年齡、BMI、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分、原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腎上腺皮質(zhì)功能不全組第1次達(dá)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間長(zhǎng)于腎上腺皮質(zhì)功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后腎上腺皮質(zhì)功能不全組血漿COR水平均低于腎上腺皮質(zhì)功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組血漿COR水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前兩組用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后腎上腺皮質(zhì)功能不全組FVC、FEV1/FVC低于腎上腺皮質(zhì)功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組FVC、FEV1/FVC均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后兩組心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組心率、平均動(dòng)脈壓均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論無創(chuàng)機(jī)械通氣可以改善呼吸衰竭患者的肺功能，并促進(jìn)患者心率和平均動(dòng)脈壓的恢復(fù)；而腎上腺皮質(zhì)功能不全可延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間，影響患者肺功能的改善效果，進(jìn)而影響患者預(yù)后。

呼吸功能不全；腎上腺皮質(zhì)功能；機(jī)械通氣；治療結(jié)果

廖衛(wèi)平，朱麗陽，周立新，等.呼吸衰竭患者腎上腺皮質(zhì)功能對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(22)：2661-2665.[www.chinagp.net]

LIAO W P,ZHU L Y,ZHOU L X,et al.Influence of adrenal cortex function of respiratory failure patients on noninvasive mechanical ventilation treatment outcome[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2661-2665.

呼吸衰竭是臨床上較為常見的危重癥之一，可造成組織低氧，導(dǎo)致細(xì)胞代謝和器官功能障礙，在我國(guó)的發(fā)病率和死亡率均較高[1-2]。機(jī)械通氣可以通過建立和管理人工氣道，有效引流痰液，控制支氣管-肺部感染，保證機(jī)體的有效通氣，同時(shí)使呼吸肌得到休息，從而改善患者預(yù)后[3-4]，被廣泛應(yīng)用于各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭和呼吸功能不全性疾病的臨床治療。但部分患者在機(jī)械通氣過程中容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，或產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，從而影響治療效果，甚至導(dǎo)致治療失敗[5]。皮質(zhì)醇是一種主要由腎上腺皮質(zhì)合成和分泌的腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)維持機(jī)體血壓意義重大，也對(duì)機(jī)體新陳代謝和炎性反應(yīng)、過敏反應(yīng)抑制至關(guān)重要。既往研究結(jié)果表明，呼吸衰竭可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子可激活下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸，促進(jìn)腺垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇(COR)，有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[6-7]。而HPA軸的調(diào)節(jié)抑制、糖皮質(zhì)激素抵抗、COR儲(chǔ)備和分泌不足等原因，也可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，從而影響患者預(yù)后。腎上腺皮質(zhì)功能不全在重癥患者中較為普遍，且發(fā)生機(jī)制復(fù)雜[8-9]。本研究旨在探討呼吸衰竭患者腎上腺皮質(zhì)功能對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果的影響，以期為該類患者的臨床治療提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象于2010年2月—2015年8月選取在佛山市第四人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者120例。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；(3)急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺疾病；(2)伴腫瘤或其他免疫性疾病；(3)3個(gè)月內(nèi)使用過激素類藥物；(4)存在顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外性疾病；(5)研究期間需使用糖皮質(zhì)激素；(6)采用機(jī)械通氣治療失敗；(7)妊娠期婦女。本研究通過了佛山市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，納入患者均知情同意。

1.2研究方法根據(jù)入院時(shí)的腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)，將納入患者分為腎上腺皮質(zhì)功能正常組(n=80)和腎上腺皮質(zhì)功能不全組(n=40)。兩組治療方法相同，治療時(shí)間均為14 d。比較兩組患者的康復(fù)情況，以及治療前后的血漿COR水平、肺功能檢查指標(biāo)、心率和平均動(dòng)脈壓。

1.2.1治療方法兩組均進(jìn)行機(jī)械通氣治療，選擇無創(chuàng)S/T模式通氣，初始吸氣壓力(IPAP)為10～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，逐漸上調(diào)至12～20 cm H2O，呼氣壓力(EPAP)為4～8 cm H2O，備用呼吸頻率為12～16 次/min。同時(shí)進(jìn)行糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、合理營(yíng)養(yǎng)支持等治療。患者持續(xù)4 h鼻導(dǎo)管吸氧低于30 次/min，且血?dú)夥治稣r(shí)，撤離無創(chuàng)呼吸機(jī)。

1.2.2臨床資料收集由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員采用查閱病歷的方法，收集兩組患者的臨床資料，包括：(1)基本情況，如姓名、性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評(píng)分、原發(fā)病；(2)康復(fù)情況，如第1次達(dá)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血漿COR水平檢測(cè)：分別于入院時(shí)和治療14 d后的清晨，抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，抗凝后立即在4 ℃下以2 000 r/min離心10 min，離心半徑為10 cm。取血漿，置于-80 ℃冰箱中保存。采用生工生物工程(上海)股份有限公司生產(chǎn)的H19384免疫檢測(cè)儀，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿COR水平。試劑盒由上海第一生化藥業(yè)有限公司提供，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。以血漿COR>3.0 μg/dl為腎上腺皮質(zhì)功能正常；以血漿COR≤3.0 μg/dl為腎上腺皮質(zhì)功能不全[6]。(2)肺功能檢查：采用上海博士德公司生產(chǎn)的HP2094型肺功能儀對(duì)兩組患者的肺功能進(jìn)行檢查，主要指標(biāo)包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)。(3)心率和平均動(dòng)脈壓檢測(cè)：采用生工生物工程(上海)股份有限公司生產(chǎn)的H10934全自動(dòng)生命檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者的心率和平均動(dòng)脈壓。

2　結(jié)果

2.1兩組基本情況比較兩組性別、平均年齡、BMI、APACHEⅡ評(píng)分、原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組基本情況比較

注：a為t值；APACHEⅡ評(píng)分=急性生理與慢性健康評(píng)分

2.2兩組康復(fù)情況比較兩組第1次達(dá)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2　兩組康復(fù)情況比較±s)

注：ICU=重癥監(jiān)護(hù)室

2.3兩組治療前后血漿COR水平比較治療前腎上腺皮質(zhì)功能正常組、腎上腺皮質(zhì)功能不全組患者血漿COR水平分別為(5.2±1.3)、(2.2±0.8) μg/dl，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.445，P<0.05)；治療后兩組患者血漿COR水平分別為(10.2±1.4)、(5.0±1.2)μg/dl，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.123，P<0.05)。治療后兩組患者血漿COR水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.398、6.333，P<0.05)。

2.4兩組治療前后肺功能檢查指標(biāo)比較治療前兩組FVC、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組FVC、FEV1/FVC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組FVC、FEV1/FVC與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3　兩組治療前后肺功能檢查指標(biāo)比較±s)

注：FVC=用力肺活量，F(xiàn)EV1/FVC=第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值；與治療前比較，aP<0.05

2.5兩組治療前后心率、平均動(dòng)脈壓比較治療前兩組心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組心率、平均動(dòng)脈壓與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4　兩組治療前后心率、平均動(dòng)脈壓比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

3　討論

呼吸衰竭是一種以呼吸功能下降為主要特征的嚴(yán)重呼吸道疾病，也可表現(xiàn)為低氧血癥或呼吸做功增加，常由于中毒、創(chuàng)傷等誘因?qū)е虏∏榧毙约又囟栊袡C(jī)械通氣支持治療[10]。有研究結(jié)果表明，呼吸衰竭與氣流受限、肺部對(duì)各種有害顆粒產(chǎn)生的異常炎性反應(yīng)有關(guān)，且通常會(huì)形成BMI降低、骨骼肌萎縮等全身效應(yīng)，預(yù)后較差[11]。無創(chuàng)機(jī)械通氣被認(rèn)為是治療呼吸衰竭的重要方法，但其治療效果受多種因素影響，且正壓通氣可造成胸膜腔內(nèi)壓升高而引起一系列并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者預(yù)后[12]。

目前普遍認(rèn)為血漿COR≤3.0 μg/dl可確診為腎上腺皮質(zhì)功能不全[6]，有研究報(bào)道合并腎上腺皮質(zhì)功能不全肺部疾病患兒的死亡率較腎上腺皮質(zhì)功能正常患兒高[13-14]。從機(jī)制上分析，呼吸衰竭可導(dǎo)致機(jī)體COR水平波動(dòng)，腎上腺皮質(zhì)功能不全可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生過度炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致組織損傷、器官功能不全[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的心率和平均動(dòng)脈壓均下降，且明顯低于治療前，但治療前后兩組間比較均無差異；而腎上腺皮質(zhì)功能正常組患者的第1次達(dá)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間均明顯短于腎上腺皮質(zhì)功能不全患者。表明無創(chuàng)機(jī)械通氣可以促進(jìn)呼吸衰竭患者的心率和平均動(dòng)脈壓恢復(fù)，而腎上腺皮質(zhì)功能不全會(huì)延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間。在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，多數(shù)患者的COR水平會(huì)升高；COR水平較低可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，進(jìn)行影響患者預(yù)后。有研究結(jié)果顯示，約30.0%的呼吸衰竭患者存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，給予其間歇正壓通氣或高頻振蕩通氣有利于COR水平上升[16]。本研究結(jié)果顯示，治療前后腎上腺皮質(zhì)功能正常組患者的血漿COR水平均明顯高于腎上腺皮質(zhì)功能不全患者，且治療后兩組患者的血漿COR水平均明顯高于治療前。表明無創(chuàng)機(jī)械通氣可以刺激腺垂體釋放促ACTH，ACTH與腎上腺皮質(zhì)的束狀帶、網(wǎng)狀帶受體結(jié)合，進(jìn)而促進(jìn)COR等激素的釋放；同時(shí)高水平COR也可通過負(fù)反饋?zhàn)饔糜贖PA軸，抑制ACTH的分泌，形成三者間的動(dòng)態(tài)平衡[17]。

另外，呼吸衰竭患者因?yàn)槊庖吖δ艿拖拢菀装l(fā)生各種合并癥，給臨床治療增加了較大難度。既往研究結(jié)果表明，腎上腺皮質(zhì)功能不全也可能與重癥肺部疾病有關(guān)，并影響著患者預(yù)后，特別是重癥肺部疾病患者的腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)較差[18-20]。從本研究結(jié)果可以看出，治療后腎上腺皮質(zhì)功能正常組患者的FVC、FEV1/FVC高于腎上腺皮質(zhì)功能不全患者，且兩組治療后的FVC、FEV1/FVC均明顯高于治療前。表明無創(chuàng)機(jī)械通氣可以改善呼吸衰竭患者的肺功能，而腎上腺皮質(zhì)功能不全將影響患者的預(yù)后肺功能。

綜上所述，無創(chuàng)機(jī)械通氣可以提高呼吸衰竭患者的血漿COR水平，改善患者肺功能，并促進(jìn)心率、平均動(dòng)脈壓的恢復(fù)。而腎上腺皮質(zhì)功能不全可延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間，影響患者肺功能的改善效果，進(jìn)而影響患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：廖衛(wèi)平、朱麗陽進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；周立新、傅艷妮進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；廖衛(wèi)平、傅艷妮進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

本文鏈接：

呼吸衰竭患者可能會(huì)發(fā)生腎功能損害。輕者尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型等；嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)血癥及代謝性酸中毒等。此時(shí)腎臟結(jié)構(gòu)往往無明顯改變，故常為功能性腎衰竭，呼吸功能好轉(zhuǎn)后，腎功能也可較快恢復(fù)。腎衰竭的基本發(fā)病機(jī)制在于低氧與高碳酸血癥反射性引起腎血管收縮，導(dǎo)致腎血流量嚴(yán)重減少。若患者并發(fā)心力衰竭、播散性血管內(nèi)凝血或休克，則腎臟的血液循環(huán)障礙將更嚴(yán)重，而腎功能障礙也將加重。

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(本文編輯：王鳳微)

Influence of Adrenal Cortex Function of Respiratory Failure Patients on Noninvasive Mechanical Ventilation Treatment Outcome

LIAOWei-ping,ZHULi-yang,ZHOULi-xin,FUYan-ni.DepartmentofRespiratoryMedicine,the4thPeople′sHospitalofFoshanCity,Foshan528000,China

Correspondingauthor:LIAOWei-ping,DepartmentofRespiratoryMedicine,the4thPeople′sHospitalofFoshanCity,Foshan528000,China;E-mail:liaoweiping985@163.com

ObjectiveTo investigate the influence of adrenal cortex function of respiratory failure patients on noninvasive mechanical ventilation treatment outcome.MethodsFrom February 2010 to August 2015,120 respiratory failure patients in intensive care units(ICU) of the 4th People′s Hospital of Foshan City were selected in this study.The selected patients were divided into the normal adrenal cortex function group〔plasma cortisol(COR)>3.0 μg/dl,n=80〕 and the adrenocortical insufficiency group(plasma COR≤3.0 μg/dl,n=40) according to functional status of adrenal cortex of them at admission.14 days after treatment,patients′ rehabilitation condition,and plasma COR level,pulmonary function test index,heart rate and mean arterial pressure pre and posttreatment were also compared.ResultsThere was no significant difference in gender,average age,BMI,acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score(APACHEⅡ),and protopathy between the two groups(P>0.05).The standard time of weaning for the first time,duration of mechanical ventilation and time of ICU stay of the adrenocortical insufficiency group were significantly longer than those in normal group(P<0.05).The plasma COR level of the adrenocortical insufficiency group pre and posttreatment was significantly lower than that of normal group(P<0.05);the plasma COR level of the two groups posttreatment was significantly higher than that of pretreatment(P<0.05).The forced vital capacity(FVC) and the ratio of forced expiratory volume to FVC(FEV1/FVC) between two groups pretreatment showed no significant differences(P>0.05);FVC and FEV1/FVC of the adrenocortical insufficiency group posttreatment were significantly lower than those of normal group(P<0.05);FVC and FEV1/FVC between two groups posttreatment were significantly higher than those of pretreatment(P<0.05).The heart rate and average arterial pressure of the two groups pre and posttreatment showed no significant differences(P>0.05);The heart rate and average arterial pressure of the two groups posttreatment were significantly lower than those of pretreatment(P<0.05).ConclusionNoninvasive mechanical ventilation can improve the pulmonary function of patients with respiratory failure,and promote the recovery of patients′ heart rate and average arterial pressure;but adrenocortical insufficiency will prolong the patient′s recovery time,affect the improvement of patients′ pulmonary function,and then affect the prognosis of patients.

Respiratory insufficiency;Adrenal cortex function;Mechanical ventilation;Treatment outcome

2013年廣東省自然科學(xué)基金(S2013010011534)

528000 廣東省佛山市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(廖衛(wèi)平)，藥劑科(朱麗陽)；佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(周立新)；中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科(傅艷妮)

廖衛(wèi)平，528000 廣東省佛山市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科；E-mail：liaoweiping985@163.com

R 563.8

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.010

2016-04-01；

2016-06-13)