肩關節脫位合并肱骨大結節骨折不同方法治療的Meta分析

盧　巍　譚　為　李建平　蔣振東　楊　琳.遵義醫學院珠海校區解剖學教研室，廣東珠海　5904；.南方醫科大學第三附屬醫院兒童骨科，廣東廣州　50630

肩關節脫位合并肱骨大結節骨折不同方法治療的Meta分析

盧巍1譚為2李建平1蔣振東1楊琳1
1.遵義醫學院珠海校區解剖學教研室，廣東珠海519041；2.南方醫科大學第三附屬醫院兒童骨科，廣東廣州510630

目的 肩關節脫位在關節脫位中較常見，關于其采取保守或手術治療存在較多爭議，本文就此評價兩種治療方案，探討各方案適用性。方法 手動或計算機檢索研究數據庫及文獻數據庫，搜集手術療法與保守療法治療肩關節脫位的隨機對照試驗，檢索時限為2000年1月～2016年3月。按納入及排除標準篩選文獻，嚴格評價各研究的方法學質量，收集并整理資料，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果 經篩選評價后納入4個研究，樣本量156例。統計結果顯示，采取保守與手術治療肩關節脫位的ASES評分無差異［P=0.48，95%CI（-1.53，0.72）］。保守治療患者較手術治療患者并發癥發病率低［P=0.04，95%CI（0.42，0.98）］。結論 保守與手術治療無明顯差異，兩者效果相當，應結合患者具體情況選擇治療方案。

肩關節脫位；Mata分析；保守治療；手術治療

［Abstract］Objective To evaluate conservative therapy and surgical therapy in treatment of shoulder dislocation，which is commonly observed in dislocation of joints，and to discuss the applicability of each therapy.Methods Research database and literature database were retrieved manually or by computers to search randomized controlled trials of surgical therapy and conservative therapy in treatment of shoulder dislocation with a time limitation of January 2000 to March 2016.The literature was screened according to our inclusion and exclusion criteria to strictly evaluate the quality of methodology in each study and to collect and sort materials.RevMan 5.3 software was used to conduct Meta analysis. Results Four studies were enrolled after screening and evaluation，with a sample size of 156 cases.The statistical result showed that there was no significant difference in ASES scores between conservative and surgical therapy in treatment of shoulder dislocation［P=0.48，95%CI（-1.53，0.72）］.The incidence rate of complications was lower in patients with conservative therapy than those with surgical therapy［P=0.04，95%CI（0.42，0.98）］.Conclusion There is no significant difference between conservative therapy and surgical therapy，with comparable effects，the two therapies should be selected based on the particular condition of patients.

［Key words］Shoulder dislocation；Meta analysis；Conservative therapy；Surgical therapy

肩關節脫位在臨床關節脫位中位列第一［1］，通常有多種并發癥，包括肩袖、神經損傷或肱骨大結節骨折［2］。臨床上初發性的肩關節脫位多以保守治療為主，如多次肩關節脫位復發后必須手術治療［3］。近年來，隨著對肩關節損傷問題及其生物力學等問題的研究，對選擇手術治療還是保守治療有不同意見。本文收集并整理相關資料，現報道如下。

1　資料與方法

1.1檢索策略

結合布爾邏輯式及主題詞與自由詞相結合的形式開發檢索策略，兩名評價者嚴格按照策略檢索Biomedical Reference Collection、CINAHL、MEDLINE、Sports Discus、AMED、EBM Reviews、ERIC、Health andPsychosocial instruments、Proquest、Web of Science and SCOPUS數據庫，檢索學位論文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網數據庫。手工檢索近半年外文及中文相關期刊補全遺漏和尚未發表的文獻；以手術/關節鏡及類似治療、非手術治療/保守及類似治療、肩關節脫位、肱骨大結節骨折為檢索詞，檢索時限為2000年1月～2016年3月。均按照文獻標題及摘要篩選潛在符合納入標準的文獻及研究，如兩名評價者一致認同符合研究目的，則利用多種途徑獲得文獻全文及研究數據。按納入論文參考文獻擴大范圍以檢索查全。

1.2納入及排除標準

納入隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT），納入從首發肩關節脫位即隨訪的前瞻性及回顧性研究，隊列研究被納入是因為能夠推斷出不同治療方式前期和后期的因果關系，病例對照研究被納入是因為具有完整的病史。根據本研究的目的，肩關節脫位合并肱骨大結節骨折不同治療方法對療效及預后的影響，研究包括已證實的肩關節脫位合并肱骨大結節骨折。

排除隨訪時間不超過6個月的研究、單一治療手段的病例回顧、患者年齡＜15周歲的研究，排除手術治療后反復發作研究，因為反復治療可能對手術指征有影響。

1.3研究質量評估

兩位評估者對納入各研究行方法學評估，包括是否使用隨機分組方法、是否使用盲法、是否隱藏分配方案、是否對患者采用意向治療分析、隨訪時限及失訪后處理5個方面評價［4］（1～5分，≥3為高質量研究，＜3分為低質量研究）。

1.4數據提取

收集納入研究相關資料，包括研究時限、隨訪時間、研究目的、論文發表年份及發表期刊等一般情況；年齡、性別比例等患者基線統計學資料；兩組患者肩關節發病率、發生原因、所釆取的治療方式及適應證、術后并發癥及隨訪期間恢復情況等治療措施及結果。初步整理及歸納各數據變量。為確保提取數據的準確性及完整性，由兩名研究人員參考納入標準及排除標準獨立完成數據收集整理，數據收集不一致時，通過仔細核對討論或提供第三者意見達成統一。

1.5統計學方法

對提取數據按分析的要求初步描述性統計并建立數據庫，數據采用RevMan 5.3軟件包進行不同方式處理肩關節脫位的Meta分析。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大?。ㄈ鬒2＜40%，P＞0.05則異質性小，釆用固定效應模型進行分析；若 I2＞40%，P＜0.05則表示異質性大，釆用隨機效應模型，并探討排除明顯臨床異質性后是否具有臨床意義）［5］。P＜0.05為差異有統計學意義。采用漏斗圖對稱性對發表偏倚進行定性評估。

2　結果

2.1文獻檢索結果及納入研究的基本特征

按納入標準及排除標準進行檢索或查閱相關文獻，按標題及摘要內容，共檢索到相關文獻24篇，其中外文19篇，中文5篇。按研究目的、納入標準及排除標準剔除不符合要求的文獻，評價盲法使用、隨機分組及干預措施后，最終納入4篇文獻，樣本量156例，其中手術治療組91例，保守治療組65例，平均（58.7±11.8）歲，性別比例均衡。所有研究均有明確的納入及排除標準。干預措施均為手術治療與保守治療比較。本研究納入文獻均具有較高質量。見表1。

表1　納入研究的基本特征

2.2ASES評分的Meta分析結果

納入各研究結果間無統計學異質性 （P=0.28，I2= 21%），采用固定效應模型進行Meta分析。統計結果顯示，采取保守與手術治療隨訪1年后療效無差異［P=0.48，95%CI（-1.53，0.72）］。見圖1。

2.3并發癥發病率Meta分析結果

納入各研究結果間無統計學異質性 （P=0.48，I2= 0%），采用固定效應模型進行Meta分析。隨訪1年后，保守治療患者的并發癥發病率與手術治療患者有差異［P=0.04，95%CI（0.42，0.98）］，但差異較小。見圖2。

2.4敏感性分析及發表偏倚與文獻質量評價

依次刪除一組研究數據，對最終結果并無明顯影響，Meta分析結果均未發生實質性變化，說明各研究結果之間有較好的均衡性，整體穩定。由圖3可見左右基本對稱，無明顯的發表偏倚。

3　討論

肩部通常活動量大，易受損傷導致肩關節脫位，并肱骨骨折，合并肱骨骨折發生率可達一成［9，10］。目前對于肩關節脫位合并肱骨骨折的治療具有多種不同方案，保守治療具有預后功能恢復良好，患者依從性高及費用相對較低等優勢，但同時在治療過程中可產生血腫，難以獲得完全解剖復位，甚至骨不連［11］；手術治療早期功能鍛煉使肩關節得到最大程度的恢復，減少岡上肌蛻變因素［12］，可獲得滿意的復位，從而減少肩部畸形的發生，但不適用于生存質量差及肩關節功能要求不高患者。

圖1　ASES評分的Meta分析

圖2　不同處理患者并發癥發病率的Meta分析

圖3　漏斗圖

盡管多個研究通過治療后患者主觀感受及影像學分析認為手術治療較保守治療有高滿意度［13］，但本研究對比兩種方式處理后預后隨訪ASES評分情況，根據統計學分析，采取保守與手術治療隨訪1年后療效無差異，兩種治療方案療效相當。如患者保守治療后仍持續存在疼痛及肩胛帶功能障礙，可通過手術治療恢復肩關節功能，減少相關并發癥，如軟組織損傷及脫位等［14］。研究發現，保守治療發生運動障礙比例明顯高于手術治療。而手術治療可以明顯改善肩部外觀，恢復肩關節的穩定性及動力平衡，且治療后短期內早期康復鍛煉，杜絕關節僵硬、活動受限等保守治療引起的相關并發癥［15］。另有研究證實，在肌力疼痛和投擲能力方面，保守治療優于手術治療。經Meta分析，保守治療患者的并發癥發病率低于手術治療患者，說明保守治療在并發癥的發生方面優于手術治療，保守治療可避免多種術中、術后并發癥，如神經血管、內固定斷裂、軟組織損傷等。所以在治療方案選擇中，與準確全面診斷相關。肩關節行多角度X線片投照，準確反應骨折移位情況，行CT重建或MRI掃描，確定骨折移位程度和其他合并損傷。無并發癥的肩關節脫位可采用保守治療，但經急診探查發現有神經血管損傷的臨床征象應密切隨訪關注。是否手術內固定取決于肱骨大結節骨折不同程度移位，同時影響治療結果及肩關節功能。有研究顯示，骨折移位＜3 mm時，對肩關節脫位合并肱骨大結節骨折的預后較好。骨折移位＞5 mm時，選擇手術方案并予解剖復位內固定。

肩脫位是創傷骨科中一種嚴重的肩部損傷，手術治療與保守治療總體治療效果相當，保守治療在并發癥方面較手術治療占優勢。近幾年來隨著微創手術的不斷發展和效率的要求，手術治療雖伴隨較多并發癥，但也具有較多優勢，具體治療措施應評估個體情況選擇。

［1］Dudda M，Kruppa C，Schildhauer TA.Post-traumatic bipolar dislocation of the clavicle：Is operative treatment reasonable［J］.Unfallchirurg，2013，116（2）：176-179.

［2］Sakeb N，Islam MA，Jannat SN.Outcome of modified Bristow-Laterjet procedure in post-traumatic recurrent anterior shoulder dislocation in young population［J］.Mymensingh Med J，2015，24（1）：74-83.

［3］Rossy WH，Cieslak K，Uquillas CA，et al.Current trends in the management of recurrent anterior shoulder instability［J］. Bull Hosp Jt Dis，2014，72（3）：210-216.

［4］Oliveira Azevedo CT，Brasil PE，Guida L，et al.Performance of polymerase chain reaction analysis of the amniotic fluid of pregnant women for diagnosis of congenital toxoplasmosis：A systematic review and Meta-analysis［J］. PLoS One，2016，11（4）：38-41.

［5］Tore Fjalestad Margrethe Hole.Displaced proximal humeral fractures：Operative versus non-operative treatment-a 2-year extension of a randomized controlled trial［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24（6）：1067-1073.

［6］Bradford O Parsons，MDa，Konrad I Gruson，et al.Does slower rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair lead to long-term stiffness［J］.J Shoulder Elbow Surg，2010，19（8）：1034-1039.

［7］Angelo De Carli，Riccardo Maria Lanzetti，Alessandro Ciompi，et al.Acromioclavicular third degree dislocation：Surgical treatment in acute cases［J］.Journal of Orthopaedic Surgery and Research，2015，10（11）：13-15.

［8］Lauren E，Geaney MD，Davidj Brenneman，et al.Outcomes and practical information for patients choosing nonoperative treatment for distal biceps ruptures［J］.Feature Article，2010，33（6）：11-14.

［9］Kabirov AV，Vasin AS，Grachev AM，et al.Thromboembolism of the palmar arch and digital arteries on the background of posttraumatic aneurysm of the left brachial artery［J］.Angiol Sosud Khir，2013，19（2）：147-151.

［10］Horsley IG，Fowler EM，Rolf CG.Shoulder injuries in professional rugby：A retrospective analysis［J］.J Orthop Surg Res，2013，8（4）：9-14.

［11］Gigis I，Heikenfeld R，Kapinas A，et al.Arthroscopic versus conservative treatment of first anterior dislocation of the shoulder in adolescents［J］.J Pediatr Orthop，2014，34 （4）：421-425.

［12］黨育，付中國，蘆浩，等.關節鏡治療肩關節脫位合并肱骨大結節骨折近期療效［J］.中國修復重建外科雜志，2009，6（3）：271-273.

［13］Spiegl UJ，Ryf C，Hepp P，et al.Evaluation of a treatment algorithm for acute traumatic osseous Bankart lesions resulting from first time dislocation of the shoulder with a two year follow-up［J］.BMC Musculoskelet Disord，2013，14（9）：305-311.

［14］Milewski MD，Nissen CW.Pediatric and adolescent shoulder instability［J］.Clin Sports Med，2013，32（4）：761-769.

［15］趙萬超.解剖鋼板治療34例肩關節脫位合并肱骨大結節骨折的療效分析［J］.當代醫學，2016，22（5）：76-77.

Meta analysis on different therapies of shoulder dislocation combined with fractures of greater tuberosity

LU Wei1TAN Wei2LI Jianping1JIANG Zhendong1YANG Lin1
1.Teaching and Research Office of Anatomy，Zunyi Medical School Zhuhai Campus，Zhuhai 519041，China；2.Department of Children's Orthopaedics，the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510630，China

R687.3

B

1673-9701（2016）17-0090-04

廣東省廣州市天河區科技計劃項目（201504KW 033）

（2016-04-03）