顱腦術后患者下呼吸道感染及預后相關因素分析

周榆然　蘇志鵬　趙光舉　涂　明　洪廣亮　李萌芳　支紹冊　鄭偉明　盧中秋▲.溫州醫科大學附屬第一醫院急診醫學中心，浙江溫州　35000；.溫州醫科大學附屬第一醫院神經外科，浙江溫州　35000

顱腦術后患者下呼吸道感染及預后相關因素分析

周榆然1蘇志鵬2趙光舉1涂明2洪廣亮1李萌芳1支紹冊1鄭偉明2盧中秋1▲
1.溫州醫科大學附屬第一醫院急診醫學中心，浙江溫州325000；2.溫州醫科大學附屬第一醫院神經外科，浙江溫州325000

［摘要］目的 探討顱腦手術后患者發生下呼吸道感染及預后的相關因素。方法 收集2014年12月～2015年7月我院242例顱腦術后患者的臨床資料，應用多因素分析發生下呼吸道感染及預后的相關因素。結果242例顱腦術后患者發生下呼吸道感染64例，感染率為26.45%，合并下呼吸道感染患者經治療后死于多器官功能衰竭34例。64例下呼吸道感染患者中共分離出病原菌87株，以革蘭陰性菌為主，占77.01%，其次是革蘭陽性菌，占13.79%，真菌占9.20%；年齡、高血壓、糖尿病、手術類型、住院時間、侵入性操作（吸痰、氣管插管、氣管切開）、GCS評分、手術時間、糖皮質激素使用、抗生素種類、術后低白蛋白、抑酸劑使用、脫水劑使用、吸煙與患者發生下呼吸道感染有關（P＜0.05），其中死亡組與對照組GCS評分、術后低白蛋白比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。多因素分析顯示，GCS評分、侵入性操作（吸痰、氣管插管、氣管切開）、抗生素種類是顱腦術后患者發生下呼吸道感染的獨立危險因素（P＜0.05），GCS評分、術后低白蛋白是顱腦術后患者并發下呼吸道感染死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。結論顱腦術后患者下呼吸道感染的發生與GCS評分低、抗生素的不合理使用及侵入性操作有密切相關性，GCS評分低和術后低白蛋白的患者預后差，應在臨床工作中針對以上危險因素進行必要干預，以降低下呼吸道感染的發生率，改善患者預后。

［關鍵詞］顱腦術后；下呼吸道感染；預后；病原菌；危險因素

顱腦外傷、腦出血等手術患者病情危重者，常伴有不同程度意識障礙，加上侵入性操作等因素，使其呼吸道感染的幾率大大增加，呼吸道感染會影響疾病恢復速度，嚴重者會發生呼吸衰竭和休克，加重病情，甚至引起患者死亡［1］，嚴重影響患者生活質量及預后。本研究對我院2014年12月～2015年7月收治的242例顱腦術后患者的臨床資料進行回顧性分析，探討顱腦術后發生下呼吸道感染及預后的相關危險因素，為臨床降低下呼吸道感染發生風險及改善患者預后提供參考依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年12月～2015年7月我院的242例顱腦術后患者臨床資料，男143例，女99例；年齡18～90歲，平均（50.97±15.10）歲；其中顱腦外傷81例，腦出血45例，腦腫瘤86例，其他30例；合并高血壓64例，糖尿病22例；急診手術94例，擇期手術148例。所有患者均行頭顱CT或MRI等檢查進行診斷，根據患者病情均需行相應手術治療。

1.2方法

對患者病歷資料進行回顧性分析，對年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、手術類型、手術時間、住院時間、侵入性操作（吸痰、氣管插管、氣管切開）、術后白蛋白、抗生素使用、糖皮質激素使用、抑酸劑及脫水劑使用情況等進行統計，下呼吸道感染患者根據預后分為死亡組和對照組。對患者術后下呼吸道感染及預后進行相關危險因素分析。

1.3診斷標準

依據中華人民共和國衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》執行［2］。本研究患者均符合以下特點：①手術后有寒戰、發熱現象，體溫最高達到41℃，且有喘憋胸悶、咳痰、胸痛、有黃色濁痰等癥狀，肺部聽診有濕啰音。②拍攝X線片顯示肺部發生浸潤性的病變。③患者血常規檢查結果顯示白細胞的計數、嗜中性粒細胞均有所增高。④進行痰液培養之后均有致病菌。

1.4統計學分析

數據處理采用SPSS 21.0統計學軟件進行統計分析，計數資料比較用χ2檢驗，多因素分析用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1下呼吸道感染情況及預后

住院期間共有64例患者發生下呼吸道感染，感染率為26.45%，合并下呼吸道感染患者經治療后好轉30例（對照組），死亡34例（死亡組）。

2.2下呼吸道感染病原菌

64例下呼吸道感染患者中共分離出病原菌87株，革蘭陰性菌67株，占77.01%，革蘭陽性菌12株，占13.79%，真菌8株，占9.20%。感染的病原菌主要為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌、銅綠假單胞菌，另外還有白色念珠菌等真菌感染。下呼吸道感染病原菌的分布構成比見表1。

表1　下呼吸道感染病原菌的分布構成比

2.3顱腦術后患者下呼吸道感染及死亡單因素分析

顱腦術后下呼吸道感染的發生與年齡、高血壓、糖尿病、手術類型、住院時間、侵入性操作、GCS評分、手術時間、糖皮質激素使用、抗生素種類、術后低白蛋白、吸煙、抑酸劑及脫水劑使用存在密切相關性，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。其中死亡組與對照組GCS評分、術后低白蛋白比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2　下呼吸道感染相關因素分析［n（%）］

表3　下呼吸道感染患者死亡相關因素分析［n（%）］

2.4顱腦術后患者下呼吸道感染及死亡多因素分析

多因素分析顯示，GCS評分、侵入性操作、抗生素種類是顱腦術后患者發生下呼吸道感染的獨立危險因素（P＜0.05），GCS評分、術后低白蛋白是顱腦術后患者并發下呼吸道感染死亡的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

3　討論

3.1病原菌分析

下呼吸道感染病例中，檢出的病原菌以革蘭陰性菌為主，占77.01%，其次是革蘭陽性菌，占13.79%，真菌最少，占9.20%，與國內外文獻相對一致［3，4］。革蘭陰性菌以鮑曼不動桿菌為主，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌多見。有文獻指出顱腦手術患者病情較危重，長時間昏迷且伴有基礎疾病往往容易發生二重、多重感染，長時間應用廣譜抗生素導致菌群失調導致患者合并真菌感染［5］。

表4　下呼吸道感染及死亡多因素分析

3.2下呼吸道感染及死亡危險因素

顱腦手術患者病情危重，術后常發生醫院感染，感染率為11.60%～30.40%［6］，其中主要以呼吸道感染［7，8］，特別是下呼吸道感染為主，占醫院感染的73.4%［9］，本研究發現感染可能與高齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、急診手術、住院時間長、侵入性操作、GCS評分較低、手術時間長、糖皮質激素使用、抗生素使用不合理、術后低白蛋白、抑酸劑及脫水劑使用有關，其中GCS評分、侵入性操作，抗生素不合理使用是下呼吸道感染的獨立危險因素，而GCS評分、術后低白蛋白與患者死亡相關，是患者死亡的獨立危險因素。

本組資料經單因素及Logistic回歸分析得出GCS評分是顱腦術后患者下呼吸道感染及死亡的獨立危險因素（P＜0.05），GCS評分降低，患者意識障礙程度的不斷加深，下呼吸道感染的幾率逐漸增加［10］。意識障礙患者植物神經調節功能往往發生紊亂，機體分泌大量兒茶酚胺、皮質激素等，從而導致患者免疫力進一步降低，大大增加了呼吸道感染的發生率。意識障礙患者存在吞咽困難、咳嗽反射減弱，呼吸道清除功能減退，容易導致胃腸道的細菌在口咽部定植，通過誤吸或侵入性操作將定植菌帶入呼吸道造成感染［5，11］。意識障礙患者往往長期臥床，抵抗力低下，本身極易發生吸入性肺炎或墜積性肺炎［12］。患者生理條件較差，抵抗力低下，營養狀況較差，合并下呼吸道感染往往預后不良。

吸痰、氣管插管、氣管切開等侵入性操作是患者下呼吸道感染的獨立危險因素，反復吸痰或不規范操作，會損傷呼吸道黏膜，加之無菌觀念不強，吸痰管的反復利用，會增加人為的感染因素［13］。而呼吸機的使用，氣管插管會對氣管壁黏膜造成損傷，破壞了人體氣道防御系統，導致呼吸道感染的幾率大大增加［14］。而氣管切開破壞了人體呼吸道自然保護屏障，使進入肺部的氣流未經呼吸道的過濾屏障凈化濕潤，同時由于反復氣管內吸痰等因素致黏膜損傷可顯著增加呼吸道感染的幾率［15，16］。機械通氣的管路是細菌寄生的重要場所，這些細菌隨著呼吸機的送氣進入呼吸道定植，從而導致呼吸道感染，而且細菌可以定植在氣管導管表面形成一層生物膜，成為一個不斷向呼吸道播散細菌的細菌庫，然而全身應用抗生素并不能清除生物膜，反而由于少許滲透進生物膜的抗生素不能有效殺滅細菌而導致耐藥菌的產生，并且定植于患者呼吸道內，從而引發難治性的呼吸道感染［17］。

本研究發現抗生素應用是患者下呼吸道感染的獨立危險因素，廣譜抗生素的大量使用會增加病原菌的耐藥性，還會引起患者微生物菌群的變化，加上激素的使用，患者免疫力下降，容易引發二重感染及多重感染［18］。有文獻指出抗生素的臨床應用既是保護因素，也是危險因素，預防性使用抗生素的種類越多，時間越久，醫院感染的發生風險就越大。所以應該盡早行痰培養及細菌學檢查，有針對性地使用抗生素治療，才能將抗生素的應用變為保護作用［19］。

術后低白蛋白血癥與下呼吸道感染發生有關，是患者死亡的獨立危險因素，顱腦手術危重患者往往意識模糊或昏迷，腸內營養難以補充，腸外營養難以達標，容易發生營養不良，再者機體由于過度消耗、脫水、高熱等導致機體抵抗力減弱是重要的易感因素。老年患者往往伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病，抵抗力更差，更容易發生呼吸道感染［20-26］。所以保證患者營養狀況達標對于危重患者的救治尤為重要，有助于患者機體功能恢復，降低感染的發生，改善患者預后。

綜上所述，顱腦術后患者下呼吸道感染率高，與多種因素相關。對高齡、基礎疾病多的高危感染患者進行有針對性預防。結合培養菌及藥敏試驗合理使用抗生素，避免二重感染。保證患者營養狀況達標，早期腸內營養促進胃腸道功能恢復，囑術后患者盡早下床走動，危重患者勤翻身、拍背，注意口腔護理，使用一次性吸痰管，加強無菌觀念，避免人為感染因素。病房、機械通路等定期消毒，病房注意通風，控制探視時間，避免交叉感染。只有嚴格有效規避危險因素，才能降低顱腦術后下呼吸道感染的發生率，改善患者預后。

［參考文獻］

［1］張建民，袁從華，殷平峰，等.重型顱腦創傷并發急性肺不張26例臨床分析［J］.中華神經外科雜志，2010，26（9）：796.

［2］王智霞，岳愛霞，徐國強.顱腦手術患者醫院感染的因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（11）：2754-2756.

［3］王瑞麗，王海玲.156例神經外科下呼吸道感染患者的病原學分析與治療［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（5）：3257-3259.

［4］Srinivas D，Veena Kumari HB，Somanna S，et al．The incidence of postoperative meningitis in neurosurgery：An institutional experience［J］.Neurol India，2011，59（2）：195-198.

［5］林光霞，李敏，徐彩云.神經外科113例下呼吸道感染調查分析與護理干預［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23（9）：2096-2098.

［6］方旭，金立德，趙建華.841例神經外科手術患者醫院感染特征及危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（19）：4240-4242.

［7］陸錦琪，李春華，吳俊，等.神經外科患者醫院感染的危險因素分析與防治措施［J］.中華醫院感染學雜志，2015，25（13）：3050-3051.

［8］孫里楊，羅科輝，郭峰，等.神經外科手術術后感染相關因素分析及防范措施［J/CD］.中華危重癥醫學雜志：電子版，2014，7（3）：223-225.

［9］秦德廣.神經外科術后感染的相關因素探討［J］.中國醫藥導刊，2011，13（6）：992-993.

［10］徐輝，范偉，陳宏尊.顱腦損傷患者呼吸道感染的特點與危險因素研究［J］.中華醫院感染學雜志，2015，25（5）：1136-1138.

［11］李媚珍，陳玉琴，李少棉.神經外科重癥監護病房患者醫院感染的分析及對策［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20（4）：491-493.

［12］黃海燕.NICU患者墜積性肺炎相關危險因素及護理對策［J］.中華全科醫學，2013，11（11）：1807-1808.

［13］薛培.60例腦血管意外患者院內呼吸道感染的高危因素分析［J］.中國醫藥指南，2015，13（22）：114-115.

［14］吳新軍，王雷，秦玉剛，等.外科重癥患者術后并發呼吸道感染的臨床分析［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23（13）：3141-3145.

［15］金淑萍.神經外科下呼吸道感染患者的病原菌和高危因素分析［J］.臨床薈萃，2014，29（6）：700-701.

［16］甘曉，劉向業，張東波.重型顱腦創傷氣管切開患者下呼吸道感染的治療研究［J］.中華醫院感染學雜志，2015，25（7）：1599-1612.

［17］蔣超超，龍連圣，辛志成，等.顱腦損傷術后肺部感染的多因素分析［J］.創傷外科雜志，2014，16（3）：208-211.

［18］趙霞，王力紅，張京利.外科患者術后醫院感染的調查及危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（21）：5352-5354.

［19］許毅，孫曉川，劉科，等.103例重型顱腦損傷患者醫院感染臨床分析［J］.創傷外科雜志，2012，14（4）：314-316.

［20］Helder OK，Brug J，Looman CW.The impact of an education program on hand hygiene compliance and nosocomial infection incidence in an urban Neonatal Intensive Care Unit：An intervention study with before and after comparison［J］.International Journal of Nursing Studies，2010，47（10）：1245-1252.

［21］鄧清軍.重型顱腦損傷并發肺部感染79例臨床研究［J］.臨床肺科雜志，2013，18（4）：623-624.

［22］黃梓雄，方琦，林亨，等.神經外科術后顱內感染的分析及治療效果觀察［J］.中國醫學創新，2016，13（4）：122-124.

［23］何麗娟.重型顱腦損傷患者肺部感染的預防和護理［J］.中國醫藥科學，2013，3（11）：107-108，129.

［24］袁守巧.顱腦損傷患者合并肺部感染的臨床特點及護理措施分析［J］.當代醫學，2016，22（6）：118-119.

［25］蔡皞，鄧智勇.神經外科術后顱內感染的臨床研究［J］.中外醫學研究，2016，14（10）：11-12.

［26］陸海穎，朱道平，劉秋燕，等.神經外科醫院感染相關因素分析及防治措施［J］.中國醫學創新，2016，13（3）：119-121.

▲通訊作者

［中圖分類號］R651.15

［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-9701（2016）19-0008-05

收稿日期：（2016-02-22）

［基金項目］浙江省“十二五”重點學科建設計劃（浙教高科〔2012〕80號）；浙江省醫學創新學科計劃（11-CX26）；浙江省中醫藥重點學科計劃（2012-XK-A28）

Analysis of the related factors of craniocerebral operations patients with lower respiratory tract infection and prognosis

ZHOU Yuran1SU Zhipeng2ZHAO Guangju1TU Ming2HONG Guangliang1LI Mengfang1ZHI Shaoce1ZHENG Weiming2LU Zhongqiu1
1.Emergency Medical Center，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China；2.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

［Abstract］Objective To investigate the related factors of craniocerebral operations patients with lower respiratory tract infection and prognosis.Methods The clinical date of 242 patients with craniocerebral operations from December 2014 to July 2015 were collected，and the related risk factors for infection and prognosis were analyzed by multiple factors analysis.Results Among 242 patients with craniocerebral operations，lower respiratory tract infection occurred in 64 patients，and the incidence of infection was 26.45%.34 cases of lower respiratory tract infection died of multiple organ failure after treatment.A total of 87 strains of pathogenic bacteria were detected in 64 patients with lower respiratory tract infection，including gram-negative bacteria（77.01%），gram-positive bacteria（13.79%），and fungi（9.20%）.age，hypertension，diabetes，operation type，duration of hospitalization，invasive procedures（sputum aspiration，tracheal intubation，tracheotomy），GCS score，operation time，glucocorticoid use，types of antibiotics，postoperative low albumin，antacids use，dehydrator use，smoke were related to the occurrence of lower respiratory tract infection（P＜0.05），in which the death group and the control group of GCS score，postoperative low albumin，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Multiple factor analysis showed that GCS score，invasive procedures（sputum aspiration，tracheal intubation，tracheotomy），types of antibiotics were independent risk factors for lower respiratory tract infection after craniocerebral operation（P＜0.05），GCS score，postoperative low albumin were independent risk factors for death of lower respiratory tract infection after craniocerebral operation（P＜0.05）.Conclusion Low GCS score，irrational use of antibiotics，invasive procedures are relative to the incidence of lower respiratory tract infection after craniocerebral operation，the prognosis of patients with low GCS score and postoperative low albumin is poor，the necessary intervention should be carried out in the clinical work for the above risk factors to reduce the incidence of lower respiratory tract infection and improve the prognosis of patients.

［Key words］Craniocerebral operation；Lower respiratory tract infection；Prognosis；Pathogenic bacteria；Risk factor