不同劑量右美托咪定在B超引導臂叢阻滯麻醉中的臨床應用

章榮贊

不同劑量右美托咪定在B超引導臂叢阻滯麻醉中的臨床應用

章榮贊

目的 探討右美托咪定在B超引導臂叢阻滯麻醉中的效果、最佳劑量及其不良反應。方法 90例擇期上肢手術患者按照隨機數字表法分為D1組、D2組及N組，各30例。D1組麻醉誘導前靜脈輸注右美托咪定0.8 g/kg，D2組輸注右美托咪定0.4 g/kg，N組輸注0.9%氯化鈉溶液作對照。觀察記錄3組患者手術情況，記錄入室后（T0）、負荷量泵注完畢后麻醉開始前即刻（T1）、麻醉完成后即刻（T2）、手術切皮即刻（T3）、手術開始后15 min（T4）、手術開始后30 min（T5）及手術結束時（T6）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、鎮靜評分。結果 3組患者T0時MAP、HR及Ramsay評分差異均無統計學意義（均＞0.05）；與T0時比較，D1組患者T1～T6時MAP和Ramsay評分明顯增高，HR明顯降低，差異均有統計學意義（均＜0.05）；D2組患者T1～T6時HR明顯降低，Ramsay評分明顯增高，差異有統計學意義（均＜0.05）；N組患者T1～T3時MAP、HR均明顯增高，差異均有統計學意義（均＜0.05）；與N組比較，D1、D2組患者T1～T6MAP、HR均明顯降低，Ramsay評分明顯增高，差異有統計學意義（均＜0.05）；與N組比較，D1組術后不良反應發生率差異有統計學意義（＜0.05）。結論 右美托咪啶負荷劑量0.4 g/kg、持續劑量0.4 g·kg－1·h－1用于B超引導臂叢阻滯麻醉時能獲得最佳麻醉效果，值得臨床推廣。

鎮痛劑，阿片類；臂叢阻滯；彩色多普勒超聲

隨著可視化技術的發展，B超引導臂叢阻滯麻醉已經成為臨床較為常用的麻醉方法，但神經阻滯麻醉時患者處于清醒狀態，易產生恐懼、焦慮等狀態，可導致心跳加速或心律不齊、呼吸短促、血壓升高、臉色蒼白、顫抖及四肢無力等緊張不適[1-2]。右美托咪定作為新型高選擇性 2腎上腺素受體激動劑，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產生近似自然睡眠的鎮靜作用，同時對呼吸無明顯抑制作用[3]。本研究擬觀察預注不同劑量右美托咪定在B超引導臂叢阻滯麻醉中的臨床應用效果，探討右美托咪定作為B超引導臂叢阻滯時輔助用藥的可行性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1—10月浙江省奉化市人民醫院擇期上肢手術的患者90例，ASA分級I～II級。其中男45例，女45例；年齡18～65歲，體質量45～80 kg。排除標準：穿刺部位有感染者、長期服用抗精神病類藥物者、竇性心動過緩及房室傳導阻滯者。利用隨機數字表將入選病例分為D1組、D2組及N組，各30例。D1組男13例，女17例；平均年齡（47±8）歲，BMI （21.4±3.2）kg/m2；D2組男16例，女14例；平均年齡（51±6）歲，BM（I22.8±3.1）kg/m2；N組男16例，女14例；平均年齡（53±7）歲，BM（I21.8±2.9）kg/m2；3組一般資料差異均無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均無術前用藥，術前禁食水8 h以上，進入手術室后開放靜脈通路，快速輸注乳酸鈉林格氏液10 ml/kg，然后以7～10 ml·kg－1·h－1的速率滴注；常規監測無創血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）；D1組靜脈泵注右美托咪定（江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字H20110085，2ml：200 g）負荷劑量0.8 g/kg，泵注時間＞10min，然后以0.4 g·kg－1·h－1維持到術畢前30 min；D2組靜脈泵注右美托咪定負荷劑量0.4 g/kg，泵注時間＞10 min，然后以0.4 g·kg－1·h－1維持到術畢前30 min；N組以同樣方法泵注等容量0.9%氯化鈉溶液。待負荷量泵注完畢后，囑患者將頭偏向對側，使用便攜式超聲儀（德國Zono3000）和高頻線性探頭定位。將探頭置于鎖骨上部位，通過調整探頭角度與掃描深度獲得清晰的鎖骨上臂叢神經橫切面圖像。使用平面內技術，局麻后從探頭的外側長軸進針（22G穿刺針），當針尖到達神經表面后下方時，回抽無血無腦脊液后，緩慢注入0.4%甲磺酸羅哌卡因和 0.8%鹽酸利多卡因混合液15 ml。15 min后針刺手術部位無痛為阻滯效果滿意，阻滯效果欠佳需改全身麻醉者剔除本研究。術中患者予面罩2 L/min純氧吸入；當發生低血壓 [收縮壓下降幅度超過基礎值20%或 收 縮 壓 小 于 90 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa）]時，靜脈注射麻黃堿5 mg/kg，發生心動過緩[心率（HR）＜45 次/min]時，靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標 （1）記錄各組患者一般資料、手術時間及麻醉維持時間（術后隨訪患者患肢出現疼痛的時間）。（2）記錄入室后（T0）、負荷量泵注完畢后麻醉開始前即刻（T1）、麻醉完成后即刻（T2）、手術切皮即刻（T3）、手術開始后15 min （T4）、手術開始后30 min（T5）和手術結束時（T6）的平均動脈壓（MAP）、HR及鎮靜評分（Ramsay評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為呼吸反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒；其中2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度）。（3）記錄術中出現心動過緩、呼吸抑制（R＜8次/min）、口干及高血壓等不良事件的發生情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，繼以最小顯著差異法（）行兩兩比較；計數資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組手術情況及不良反應比較 3組手術時間、麻醉維持時間差異均無統計學意義（=2.03、1.64，均＞0.05）；與N組比較，D1組患者術中出現心動過緩、呼吸抑制及口干明顯增加，差異均有統計學意義（2=7.67、4.91、4.91，均＜0.05）。見表1。

表1 3組患者手術時間、麻醉維持時間及不良反應的比較

2.2 3組患者各時間點 MAP、HR及Ramsay評分的比較 3組患者 T0時MAP、HR及Ramsay評分差異均無統計學意義（=1.22、0.83、1.01，均＞0.05）；MAP、HR明顯降低，Ramsay評分明顯增高（=2.35、3.91、3.06，均＜0.05）；D2組患者T1～T6時HR明顯降低，Ramsay評分明顯增高，差異均有統計學意義（=2.76、3.01，均＜0.05）；N組患者T1～T3時MAP、HR均明顯增高，差異均有統計學意義（=2.33、2.13，均＜0.05）；與N組比較，D1、D2組患者T1～T6MAP、HR均明顯降低，Ramsay評分明顯增高，差異均有統計學意義（≥2.95，均＜0.05）。見表2。

表2 3組患者各時間點MAP、HR及Ramsay評分的比較

3 討論

B超引導臂叢阻滯麻醉具有神經定位準確、安全可靠、對生理影響小及局麻藥用量少等特點，受到患者和手術醫生的廣泛認可。但術中牽拉、患者精神緊張、鎮痛不完全都會對機體產生不利影響，術中長時間的手術體位也給患者造成很大的痛苦和不適，因此術中鎮靜和記憶遺忘顯得非常重要。

右美托咪定屬咪唑類衍生物，是一種高選擇、高特異性的 2腎上腺素受體激動劑，其對中樞神經系統的作用明顯強于第一代腎上腺素激動劑可樂定，有鎮靜、鎮痛作用而逐漸應用于麻醉手術中[4]。右美托咪定產生鎮靜催眠作用的關鍵部位不是大腦皮層，而是藍斑核，其是產生抗焦慮鎮靜作用的關鍵部位，通過激動突觸前膜 2受體，抑制了去甲腎上腺素等血漿兒茶酚胺的釋放，并終止疼痛信號的傳導，因此該藥有鎮靜、鎮痛、抗焦慮的作用，而且患者可以在較深的鎮靜狀態中被喚醒，有利于產生更好的合作性及手術操作的進行[5-7]。有研究顯示，右美托咪定輔助頸叢神經阻滯麻醉有利于圍術期血流動力學的穩定[8]。本研究中D1和D2組患者術中循環更加平穩、鎮靜滿意，但D1組患者發生心動過緩、呼吸抑制及口干等不良事件明顯增加，這可能與右美托咪定初始負荷劑量較大有關[8]。結果表明，右美托咪啶負荷劑量0.4 g/kg，持續劑量0.4 g·kg－1·h－1用于B超引導臂叢阻滯麻醉時效果較好，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.020

R614

A

1671-0800(2016)06-0737-03

2016-01-23

（本文編輯：吳迪漢）

315500浙江省奉化，奉化市人民醫院

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