服務于全科醫生培養的基礎醫學課程改革與實踐

馬瑜紅，郭遂成，劉榮志，李　玲，胡清茹，夏西超

服務于全科醫生培養的基礎醫學課程改革與實踐

馬瑜紅，郭遂成，劉榮志，李玲，胡清茹，夏西超

（南陽醫學高等專科學校，河南 南陽 473003）

順應新形勢下我國醫療衛生體制改革要求，探索服務于全科醫生培養的基礎醫學課程改革與實踐。充分調研，把握全科醫生崗位對知識、素質和能力的需求，制定全科醫學人才培養方案，構建基于臨床過程的基礎醫學課程體系；以“兩個服務、一個融合”原則修訂課程標準；構建實踐教學體系，努力實現“三提高”；建立并推進自主見習制度，實現早臨床、多臨床；創新教材，服務全科醫學人才培養；開展課證融合，改革考試制度；建設并及時更新基礎醫學課程網站，搭建學生學習及師生及時溝通的平臺。通過以上措施，學生基礎醫學學習成績和綜合素質顯著提高，為后續課程學習打下堅實基礎。

全科醫生；基礎醫學；課程改革

全科醫生是居民健康的“守門人”［1］，是對個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效、一體化的基礎性醫療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫生。2011 年7月，國務院印發《關于建立全科醫生制度的指導意見》，對建立中國特色全科醫生制度做出了全方位的頂層設計，要求“到2020年基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生，基本適應群眾基本醫療衛生服務需求”。因此，建立健全全科醫生制度成為我國醫藥衛生體制改革的一項重要而緊迫的任務。發展社區醫療衛生是我國衛生事業發展的必然趨勢，培養合格全科醫生也成為醫學教育模式變革的核心。2012年5月，教育部連續發布《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》（教高［2012］6號）和《關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見》（教高［2012］7號），明確提出要圍繞農村醫療衛生服務的基本要求，深化三年制專科臨床醫學專業人才培養模式改革，探索“3+2”（3年醫學專科教育加兩年畢業后全科醫生培訓）助理全科醫生培養模式，推進醫學基礎課程與臨床課程整合，實施早臨床、多臨床教學計劃，探索全科醫生人才培養模式，培養大批面向基層衛生院、服務農村醫療衛生需求的下得去、用得上、留得住的全科醫生，為發展醫藥衛生事業和提高基層人民健康水平提供堅實的人才保障。順應時代要求，課題組從基礎醫學教育著手，全方位、多層次開展改革和實踐，有效實現“課證融合”，為后續專業課程學習服務，為基層輸送高素質全科醫生。

1　全科醫學制度發展概況

20世紀60年代，被譽為“醫學界翻天覆地的革命”的全科醫學首先在美國建立，隨后相繼在西方國家推行，許多發達國家已建立了先進的全科醫學制度。在美國，全科醫生經過4年的醫學預科，進入醫學院校學習4年取得醫學博士學位后，進行為期3年的以臨床技能訓練為主的全科醫學住院醫師培訓，著重培養解決社區常見健康問題能力。培訓后參加家庭醫師協會的考試獲得資格證書后，方可開業行醫。開業后還有繼續醫學教育項目，要求每3年必須修夠150學分，每隔6年需再認證。英國、德國的全科醫學教育模式屬于精英教育，澳大利亞是師承教育模式（學徒式），雖然培養模式有所不同，但均需較長時間的專科化過程，有嚴格的準入制度，重視能力培養及繼續教育。這些國家的全科醫學發展為我們提供了很好的借鑒。我國全科醫學起步于20世紀80年代末，雖然國內一些醫學院校相繼設置了全科醫學系或相關課程，但全科醫師培養發展緩慢、數量少、質量低。我國全科醫學執業（助理）醫師只有2.5萬（6萬）名，僅占執業（助理）醫師總數的1.6%（3.5%），遠低于國際30%～60%的水平。

2　我國基礎醫學教育現狀

在全科醫生培養體系中，基礎醫學的重要性不言而喻，它是全科醫學的基石。解剖學、生理學、病理學、藥理學、生物化學、微生物與免疫學等基礎醫學課程不僅為后續內科、外科、婦產科、兒科等專業課程學習打下堅實基礎，而且基礎醫學知識與技能也直接服務于臨床實踐。如病理科是醫院重要的輔助科室，臨床診療過程中藥理學知識不可或缺，檢驗科日常工作中應用的多是生物化學知識。學生只有牢固掌握必備的基礎醫學知識，才能為專業課學習做好鋪墊、打好基礎，畢業后順利考取執業資格證書，并通過職業成長有所創新，以勝任全科醫生居民健康“守門人”的職責。

基礎醫學教育在全科醫生培養中的地位舉足輕重，但目前教學中存在一些問題，制約和影響著人才培養質量。（1）受本位思想影響，為后續課程服務、為臨床服務的教育理念尚不深入；（2）培養目標不明確，難以突破以疾病為中心的專科醫生培養理念和模式；（3）課程體系不合理，輕基礎、重臨床現象普遍，對預防醫學的重視程度不夠；（4）課程標準不完善，與基層全科工作崗位對知識、能力和技能的要求脫節，缺乏與全科醫學專業課程的融合，不能為后續專業課程學習和全科崗位需求服務，助理執業醫師考試通過率低；（5）基礎醫學實驗多為基礎性、驗證性實驗，缺乏綜合性、設計性、創新性實驗，不利于學生早期接觸臨床、動手能力培養和實驗資源整合。鑒于以上情況，開展基礎醫學教學改革勢在必行。

3　改革內容

3.1全視角解讀全科醫學教育現狀

通過文獻分析法，對國內外全科醫生培養中基礎醫學教育現狀進行調查和分析；召開由行業專家、臨床專業課資深教師、基層社區衛生從業人員共同參與的研討會、人才培養方案論證會、課程標準制定研討會、實踐課程體系改革研討會等，充分調研、反復論證，把握后續課程對基礎醫學的需求，以及基層全科醫生在醫療服務中對知識結構、培訓和基礎醫學課程的要求；分析臨床醫學助理執業醫師考試大綱，論證考綱對基礎醫學知識和技能的要求。

南陽醫學高等專科學校是河南省全科醫生轉崗培訓教學基地之一，自2011年起承擔豫西南地區基層全科醫生培訓工作，掌握了大量第一手資料，積累了教學經驗，為開展“3+2”全科醫學人才培養奠定了基礎。2012年課題組對156名培訓對象進行問卷調查（回收有效問卷150份），其對知識的需求程度及排序見表1。

表1　基層全科醫生對知識的需求程度及排序（n=150）

課題組對2011—2013年助理執業醫師考試涉及的基礎醫學知識與分值進行分析，結果見表2。

表2　2011—2013年助理執業醫師考試涉及的知識與分值分析（分）

3.2修訂全科醫學人才培養方案

我校每3～4年對人才培養方案進行重新論證和修訂。2011版臨床醫學專業人才培養方案的問題突出表現在：沒有充分考慮臨床助理執業醫師考試需求、未涉及全科醫學理念、缺乏基層實用技術，尤其是個別基礎醫學課程學時偏少且實驗課時少、少數選修課沒有真正開設和實施。課題組通過檢索、分析全科醫學培養相關文獻，邀請各科教師、行業專家召開專題論證會，分析省內外同類學校的人才培養方案，收集近年來助理執業醫師考試題以及通過多種形式的溝通調研等，進行充分論證。以面向基層就業為導向，以社區衛生服務崗位需求為主線，按照人才培養規格對學生知識、能力、素質的要求，于2014年修訂人才培養方案，強化全科醫學教育理念，構建基于全科醫生培養的基礎醫學課程體系。

為達到培養技能型全科人才的目標，我們適度增加基礎醫學課程實驗課時，以強化實踐技能操作，提高學生動手能力。隨著生物化學和預防醫學在執業醫師考試中的重要性凸顯，前者由72學時調整為90學時，后者由36學時調整為54學時，增幅分別為25%和50%（見表3）。在專業課模塊中增加全科醫學概要。同時開設醫學遺傳學、臨床應用解剖（局部解剖和斷層解剖）、臨床藥物應用等專業基礎選修課，分別在第一、二、四學期開設，以拓展學生知識面，實現與基層醫療服務的無縫對接。

表3　三年制臨床醫學人才培養方案中基礎醫學課程設置比較

3.3根據“兩個服務、一個融合”原則制定并優化基礎醫學課程標準

教育部《關于全面提高高等職業教育教學質量的若干意見》（教高［2006］16號）指出：“高等職業院校要積極與行業企業合作開發課程，根據技術領域和職業崗位（群）的任職要求，參照相關的職業資格標準，改革課程體系和教學內容。建立突出職業能力培養的課程標準，規范課程教學的基本要求，提高課程教學質量。”

依據人才培養方案和調研結果，緊密結合全科醫生崗位對知識、能力和技能的需求，提出“兩個服務、一個融合”原則，即服務于全科醫學后續專業課程需求和服務于基層醫療崗位需求，有效實現“課證融合”。制定并優化服務于全科醫生培養的基礎醫學課程標準，創新整合課程內容，融合職業要求的基本知識、技能和行業前沿知識、技術，以培養貼近職業實際要求的應用型人才，體現高職教育的職業性，突出、強調執業醫師考試知識點，并將課程內容納入自主見習，最終實現“雙證書”（畢業證和全科醫師證）制度，為基層輸送合格的全科醫生。

3.4構建實踐教學體系，實現“三提高”

根據新制定的課程標準，篩選基礎醫學各課程實踐教學內容，結合臨床工作與執業助理醫師考試大綱制定新的實驗項目、操作標準及考核標準，努力實現“三提高”：提高學生對理論知識的融會貫通能力，提高學生綜合素質和創新能力，提高學生技能操作水平。打破基礎醫學課程界限，將實驗項目有機整合，開設綜合性實驗。如將生理學中動脈血壓的神經調節、藥理學中傳出神經系統藥物對動脈血壓的影響、病理生理學中失血性休克實驗有機整合，將生理學中影響尿液生成的因素等實驗和藥理學中呋塞米對家兔尿液生成的影響實驗整合。綜合性實驗能加強課程之間的融會貫通，培養學生分析問題能力，實現實驗資源整合。同時，制定科學、合理、可操作性強的技能考核標準，將技能考核成績納入學生期末總評成績，促進基礎與臨床的接軌。

3.5建立并推進自主見習制度，實現早臨床、多臨床

第一學年的暑假和寒假，學生已經掌握了解剖學、生理學、病理學、藥理學、生物化學等基礎醫學知識，在學校和臨床醫學系的幫助下，到鄉鎮醫院、社區衛生服務站見習，對臨床診療過程進行感性認識，應用基礎醫學課程所學的知識與技能，為后續專業課學習奠定基礎。通過“早臨床、多臨床、反復臨床”，學生增加了對醫院臨床工作、社區衛生工作的感性認識，強化了對基礎知識的理解和掌握，激發了對后續課程的學習積極性，為提高后續課程學習效果做好鋪墊。

3.6加強師資培訓

3.6.1理論培訓 采取“送出去、引進來”的師資培訓模式，加強師資隊伍建設。通過選派骨干教師參加衛生主管部門舉辦的全科師資培訓班、到經驗豐富的培訓基地取經、邀請全科醫學專家舉辦講座等多種途徑，搭建師資交流互通的平臺，使全科師資實時把握學科發展動向，增加授課的實用性，提高教學質量。臨床師資培訓應側重于全科醫學理念和知識，培養全科醫學思維方式。鼓勵臨床帶教教師輪流深入社區衛生服務中心，感悟其獨特的服務模式，增強全科服務意識，提高帶教針對性［2］。

3.6.2技能培訓 為培養技能型、實用型全科醫學人才，應注重提升學生動手能力。因此，提高教師實踐動手能力和帶教能力至關重要。2014年，我校基礎醫學任課教師按照“強化培訓、系部考核、抽考促進、技能競賽”四步曲提高實驗帶教能力，要求人人參與、人人過關、人人爭優。我校制定政策，鼓勵專職教師參加臨床實踐，尤其是社區醫療實踐，促進理論與臨床實踐緊密結合，培養雙師型教師，提高教學質量。同時，每年選派骨干教師參加臨床輪訓，深入臨床一線收集病例，把握學科最新進展，促進臨床與教學的有機融合。

3.6.3加強現代教學技術應用能力培訓 部分教師現代教學技術應用能力相對較差，采取集中培訓、課件比賽、講座等多種形式，加強現代教學技術應用能力培訓，以適應信息時代教學的需要。

3.7創新教材，服務全科人才培養

由于專科學制，學生在短短兩年的在校學習時間內難以完成更多課程的學習，如臨床藥理學、局部解剖學等。因此，我們將本科內容進行重新梳理，選取學生在基層臨床工作中特別是全科醫學工作中應用的內容，以“必需、夠用”為度，緊跟專業發展，編寫《臨床藥物應用》《臨床應用解剖》《臨床病理學》《臨床應用寫作》等校本教材，其中《臨床藥物應用》和《臨床應用解剖》被遴選為河南省“十二五”規劃教材。基礎醫學實踐教學改革系列校本教材也在緊鑼密鼓地籌劃和編寫中，經校專家委員會論證，擬定于2015年出版。這些為臨床醫學專業學生量身定做的特色教材，為其學習提供了良好的知識載體。

3.8改革考試制度

為使學生在醫學基礎課程學習階段就適應執業醫師考試，提高考試通過率，加強“課證融合”，我們分析、凝練了近年來執業醫師考試涉及的基礎醫學知識點，在課堂教學中強化講解，并大刀闊斧地進行考試命題改革。基礎醫學課程和內、外、婦、兒等學科課程一樣，參照助理執業醫師考試題型，保留填空、名詞解釋、簡答、論述、案例分析等傳統題型，將單項選擇題修改為A1型題（單句型最佳選擇題）、A2型題（病例摘要型最佳選擇題）、A3型題（病例組型最佳選擇題）、A4型題（病例串型最佳選擇題）、B1型題（標準配伍題）。開展符合全科醫學教育、體現“課證融合”教學理念的試題庫建設，進行隨機組卷、教考分離，并在試用中不斷修訂、完善。

3.9加強基礎醫學課程網站建設和慕課建設，為在線學習提供幫助

隨著信息技術的發展，互聯網成為學生獲取信息的重要途徑。我校重視教學質量工程建設，人體解剖學和臨床藥物應用兩門課程分別被評為2009年、2011年河南省高等學校精品課程，臨床藥物應用課程升級改造后被評為2012年河南省高等學校精品資源共享課。另有臨床生理學、生物化學、微生物與免疫學等課程被評為校級精品課程。在網站設置“全科醫生專欄”，供學生隨時學習。推薦相關專業網站，滿足學生隨時隨地學習和終身學習需求。如全科醫學、醫學新知及用藥咨詢欄目，國家食品藥品監督管理總局官方網站的藥品安全警示欄目，維普網、中國解剖網、37°醫學空間等，以獲取即時信息。課題組還研發了藥理學習掌中樂安卓手機軟件，學生可以充分利用碎片化時間，隨時上網學習藥理學知識，該軟件榮獲河南省移動MM大賽三等獎。我校重視慕課和微課建設，組織教師參加多種形式的培訓和進修，學校也投入資金籌建硬件設施，注重素材積累，拍攝教學視頻。

4　課程改革實施效果

4.1基礎醫學課程考試成績比較

2011—2013級學生基礎醫學課程考試成績見表4。應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，實驗結果以x±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。與2011級學生相比，2012級和2013級學生基礎醫學各科成績均有提高，但無顯著性差異。

表4　2011—2013級學生基礎醫學課程成績比較（x±s，分）

4.2助理執業醫師考試通過率

按照現行助理執業醫師考試要求，學生取得中專或專科畢業證兩年后方可報名，此處僅統計了我校臨床醫學專業對口層次學生的助理執業醫師考試通過率，顯示通過率逐年提高（見表5）。

表5　2012—2014年在校學生助理執業醫師考試通過率

課程改革有效激發了學生的學習興趣，使學生實踐動手能力明顯提高，知識、能力和素質全面提升，具有較強專業基礎和團隊意識，深受用人單位的歡迎。

5　討論

上述改革舉措取得了一定成效，但仍有待改進。如實驗技能訓練及考核體系有待進一步完善、校院（企）合作的廣度和深度有待進一步加強、全科醫學理念有待進一步提升、師資素質提升途徑有待進一步拓展、慕課建設有待進一步發展等。課題組要以教學改革為抓手，創新人才培養模式，為培養高素質、應用型全科醫學人才不懈努力。

［1］楊秉輝.全科醫學概論［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2008.

［2］景匯泉，李君，孟群.全科醫師崗位培訓教學方法的現狀分析和思考［J］.中國全科醫學，2010，13（4）：1036-1038.■

G420

A

1671-1246（2016）17-0130-04

基本項目：河南省高等教育教學改革課題“服務于全科醫生培養的基礎醫學課程的改革與實踐”（2014SJGLX456）；河南省教育科學“十二五”規劃立項課題“‘3+2’全科醫生培養模式的研究”（〔2013〕-JKGHD-0368）