坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯用于急診下肢骨折的可行性

黃宏偉 張 營 蔡 雨（棗莊礦業集團中心醫院麻醉科，山東 棗莊 277800）

坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯用于急診下肢骨折的可行性

黃宏偉 張 營 蔡 雨
（棗莊礦業集團中心醫院麻醉科，山東 棗莊 277800）

目的 探討坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯用于下肢骨折急診手術的可行性。方法 隨機將80例急診下肢骨折患者分為A、B兩組，每組40例。A組采用坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯，B組采用0.5%布比卡因2 mL行硬腰聯合麻醉。記錄麻醉前、用藥5 min、10 min、20 min、30 min時間點的RR、SP、DP和MAP值，兩組患者麻醉效果和手術后24 h內患者頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應發生情況。結果 A組麻醉效果：Ⅰ級37例，Ⅱ級3例。B組Ⅰ級35例，Ⅱ級5例，兩組比較差異不明顯（P＞0.05）；A組RR、MAP和B組SP、DP數據P均＞0.05；A組中T1、T2、T3、T4、時點與T0比較SP、DP有所降低，差異顯著具統計學意義（P＜0.05），A組無不良反應發生。而B組總不良反應發生率為42.5%，兩組比較有差異顯著（P＜0.05）。結論 坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯用于急診下肢骨折手術是可行的。

聯合神經阻滯；急診；下肢骨折；可行性

足踝開放性骨折、脛腓骨骨折是臨床較為常見的下肢骨折，需急進行急診清創、外固定或內固定治療，手術一般在腰麻下進行［1］。在神經刺激器定位下施行外周神經阻滯，能夠準確定位，成功阻滯率高，對患者神經損傷小、生命體征影響小，受到越來越多的臨床重視［2］。本研究擬討論坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯用于急診下肢骨折的可行性，現將研究結果報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：我院2013年9月至2014年10月期間收治的急診下肢骨折患者80例，其中男56例，女24例，年齡15～67歲（平均42歲），體質量59～80 kg（平均67.8 kg），ASA Ⅰ～Ⅲ級，均為膝關節以下骨折，骨折至手術時間不超過12 h，施行手術種類包括脛腓骨骨折清創、內外踝骨骨折清創、足外傷清創、內固定VSD術、外固定VSD術等。患者隨機分為A、B兩組，每組40例，兩組患者性別、年齡、病情以及手術方式等基本資料比較沒有差異（P＞0.05），可以進行比較，兩組患者均知情同意。

1.2麻醉方法：A組采用0.5%羅哌卡因35 mL行坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯，B組采用硬腰聯合麻醉。

A組患者取平臥位，于髂前上棘與恥骨結節連線下約1.5 cm處（腹股溝韌帶下），股動脈搏動外側約1.5 cm處作為股神經穿刺點，采用神經刺激儀（Stimuplex HNS-11）及與之相連的刺激針，刺激器脈沖頻率設2 Hz，起始電流強度設1.0 mA，取與皮膚呈45°方向向近心端穿刺，若出現由于股四頭肌收縮而引起的髕骨顫搐現象，應逐漸減小電流強度，以減小刺激強度；若肌肉顫搐現象仍不消失，則注射藥物。以髂后上嵴與股骨大轉子連線中點垂直線和股骨大轉子與骶裂孔連線交點為坐骨神經穿刺點，此時，患者取患側在上側臥位，使患側下肢稍屈曲，健側下肢可伸直。應用神經刺激儀和刺激針，設定同樣設置，垂直皮膚進行穿刺，至發生足背屈、足趾屈曲或患側腓腸肌搐動時，逐漸減小強度以減小刺激。若肌肉抽搐現象仍明顯，則注射藥物。股神經處可注入15～20 mL 0.5%羅哌卡因。坐骨神經處可注入20～25 mL 0.5%羅哌卡因。

B組患者取患側下屈曲臥位，以L3～4間隙作為穿刺點，局部麻醉后，先用硬膜外穿刺針進入硬膜外腔（依據阻力消失法判斷是否進入），再應用針內針行蛛網膜下腔穿刺，待腦脊液流出后緩慢注入0.5%布比卡因1～2 mL于蛛網膜下腔，并留置3 cm硬膜外導管，使用無菌輔料壓迫并覆蓋穿刺點；對于麻醉平面不夠的患者，硬膜外注入2%利多卡因調節麻醉平面至T10以下；對于血壓明顯降低者，采用靜脈注射3 mg左右多巴胺，保持患者血壓穩定、脈搏平穩；勻速輸注生理鹽水或羥乙基淀粉注射液，待麻醉平面固定后，患者取平臥位，開始常規清創、消毒鋪單和手術。

1.3觀察指標及方法：觀察記錄麻醉前（基礎值，T0），用藥5 min （T1）、10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4）時間點的RR、SP、DP和MAP值。記錄手術后24 h內患者頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應發生情況。

1.4麻醉效果評定：以耐受止血帶和針刺法測試手術部位皮膚刺痛兩項指標綜合評定麻醉效果，麻醉效果評定分三級。Ⅰ級：針刺手術部位皮膚完全無痛感，并能耐受止血帶至完成手術；Ⅱ級：針刺手術部位皮膚無明顯痛感，能耐受止血帶至開始手術30 min后出現痛感，給予肌內注射20～50 mg杜冷丁后可完成手術；Ⅲ級：針刺手術部位皮膚患者痛感明顯，不可耐受止血帶，必需改用其他麻醉方式才能施行手術。

1.5統計學方法：采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，采用t檢驗進行計量資料組間比較，采用χ2檢驗進行組間率比較。P＜0.05表示有差異具統計學意義。

2　結 果

2.1麻醉效果分析：A組麻醉效果統計如下：Ⅰ級37例，比例為92.5%；Ⅱ級3例，比例為7.5%。B組麻醉效果統計為：Ⅰ級35例，比例為87.5%；Ⅱ級5例，比例為12.5%。兩組統計結果之間差異不明顯（P＞0.05）。

2.2其他觀察指標分析：比較兩組各時點RR、SP、DP和MAP值，數據統計見表1，其中A組RR、MAP和B組SP、DP數據P均＞0.05，說明數據差異不明顯；A組中T1、T2、T3、T4、時點與T0比較，SP、DP有所降低，差異顯著具統計學意義（P＜0.05）。

表1　兩組各時點RR、SP、DP和MAP值比較（±s）

表1　兩組各時點RR、SP、DP和MAP值比較（±s）

注：與同組T0比較，*P＜0.05

組別　例數（n）　RR（次/分鐘）　SP（mm Hg）　DP（mm Hg）　MAP（mm Hg）A組　40 T0　117.5±11　148±16　80±14　77.2±6.8 T1　107.8±7.0　120±18*　66±9*　87.6±7.1 T2　100.7±5.5　105±14*　62±6*　90.6±5.6 T3　97.6±5.6　112±12*　63±12*　92.6±4.4 T4　87.5±6.7　115±13*　65±10*　90.2±3.4 B組　40 T0　119.2±5.8　146±15　80±12　77.2±6.4 T1　108.7±6.5　138±16　78±10　87.1±6.1 T2　103.5±5.4　135±4　76±8　91.3±5.4 T3　95.6±10.4　140±13　77±6　88.2±5.1 T4　91.2±7.4　141±13　78±11　90.2±4.4

2.3其他情況分析：手術后24 h內，A組無不良反應發生。而B組頭痛發生4例，發生率為10%；惡心、嘔吐發生5例，發生率為12.5%；尿潴留發生8例，發生率20%，總不良反應發生率為42.5%。兩組間統計數據P＜0.05，有差異顯著。

3　討 論

一般急診下肢骨折患者多采用硬腰麻醉方式進行麻醉，此種狀態下進行手術，由于患者常有失血、失液狀況，麻醉后患者易出現低血壓，需應用升壓藥或加快輸液速度以維持患者循環穩定［3-4］。采用坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯法進行麻醉，范圍有局限性，麻醉平面位于腹股溝韌帶之下，對患者消化系統，循環系統和呼吸系統及泌尿功能的影響較小［5-6］。本研究結果同樣表明，采用坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯完成后，在不對患者采用升壓藥和加快輸液速度的情況下，患者心跳、脈搏及血壓均未發生明顯變化，呼吸功能基本未受影響，成功為患者的手術安全提供了保障。

綜上所述，在急診下肢骨折手術中施行坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯，對患者循環、呼吸、腸胃和泌尿功能等基本生命體征和生理功能均影響較小，并且麻醉操作簡單、效果確切，具有很好的臨床應用價值，值得臨床廣泛推廣應用。

［1］ 彭建光，沈惠良，曹光磊.連續股神經阻滯聯合坐骨神經阻滯鎮痛在膝關節置換術后康復訓練中的應用初探［J］.中國現代醫學雜志，2013，23（31）：67-69.

［2］ 馬東暉，胡家瑞，涂淑敏.超聲引導股神經聯合坐骨神經阻滯在下肢手術中的應用［J］.醫藥論壇雜志，2013，34（12）：30-31.

［3］ 劉妍珺.腰叢聯合坐骨神經阻滯在下肢小手術的臨床應用觀察［D］.上海：復旦大學，2012.

［4］ 胡光俊，宋曉陽，陳敏，等.股神經三合一復合坐骨神經阻滯用于膝部手術的臨床研究［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（2）：163-165.

［5］ 于小虎.轉子下坐骨神經阻滯加股神經阻滯在下肢手術中的應用［J］.中國當代醫藥，2012，17（27）：83.

R683.42

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1671-8194（2016）23-0147-02