不同手術方法治療顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水療效比較

孫德舉　蘇美

[摘要]目的 比較不同手術方法治療顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水療效。方法 隨機選取我院神經外科2013年1月～2014年1月應用去骨瓣減壓術治療的顱腦損傷并發腦積水患者70例，所有患者根據手術方法不同分為A組（腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術）35例、B組（先行腦室腹腔分流術，待4～6個月后再行顱骨修補術）35例，比較兩組治療前后GOS評分的變化隋況、兩組的預后以及并發癥情況。結果A組患者治療后GOS評分顯著高于治療前及B組，差異具有統計學意義（P<0.05），A組患者良好比率達57.1%，顯著高于B組良好率，A組患者的預后顯著優于B組，差異具有統計學意義（P<0.05），B組并發癥發生率達28，57%，A組并發癥發生率為8.57%，顯著低于B組，兩組比較差異具有顯著性（P<0.05）。結論 腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術更適合顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水的治療，可以降低術后并發癥，顯著改善患者的預后。

[關鍵詞]顱腦損傷；去骨瓣減壓術后；腦積水；并發癥

[中圖分類號]R651.15 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-115-03

去骨瓣減壓術為神經外科治療顱腦損傷常用手術方法之一，但行去骨瓣減壓術后患者易并發腦積水等并發癥，嚴重影響患者的預后及生活質量。本研究選取去骨瓣減壓術后并發腦積水患者60例，并應用不同手術方法進行治療，現對其療效進行比較并報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

隨機選取我院神經外科2013年1月～2014年1月應用去骨瓣減壓術治療的顱腦損傷并發腦積水患者70例，所有患者經cT和（或）MRI檢查證實，排除腦動脈瘤術后、腦腫瘤術后等非外傷性因素所導致的顱骨缺損合并腦積水者及有肝、心、腎等嚴重器官功能障礙者。其中男38例，女32例。年齡18～68歲。致傷原因：交通傷50例、墜落傷11例、毆打9傷。患者的主要臨床表現：嘔吐41例；視力下降11例；行走不穩10例；癲癇5例；顱骨缺損部位：顳頂部20例，額頂部6例，額顳頂部24例。所有患者根據手術方法不同分為A組（腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術）35例、B組（先行腦室腹腔分流術，待4～6個月后再行顱骨修補術）35例，A組男20例，女15例，年齡（34.7±3.6）歲，平均顱骨缺損面積（193 24±18.36）cm2，B組男18例，女17例，年齡（34.6±52）歲，平均顱骨缺損面積（202.15±20.05）cm2，兩組入選患者的性別、年齡、致傷原因等一般資料比較差異均不顯著（P>0.05），具有可比性。所有患者均經倫理委員會批準并簽署知情同意書。

1.2手術方法

A組行同期手術，B組先行腦室腹腔分流術，待4～6個月后再行顱骨修補術。B組全麻后取仰臥側頭位，術中先行腦室腹腔分流術，單側去骨瓣減壓者將分流管的腦室端置入對側側腦室額角；雙側去骨瓣減壓者將分流管的腦室端置入側腦室枕角，而腹腔端經肋下肝膈面置于腹膜后，并將引流管固定于肝鐮狀韌帶。按壓引流閥門，緩慢引流出腦脊液，待顱內壓下降、顱骨缺損窗無腦膨出時，沿原手術切口再行顱骨修補術。A組在全麻氣管插管下同期行側腦室前角置管腦室腹腔分流術和顱骨修補術，以同側側腦室前角為穿刺點，雙側減壓者以非優勢半球的側腦室前角為穿刺點。術中先分離皮瓣及肌瓣、暴露骨窗緣，修補材料塑形。根據術前CT測量假性硬腦膜到側腦室前角的距離，將帶金屬導芯的分流管腦室端穿刺入側腦室前角，有腦脊液流出后拔出金屬導芯，再將分流管送入側腦室內2～5cm，測量腦脊液壓力后緩慢引流部分腦脊液，待膨出的腦組織回縮至與骨窗緣相平。在修補材料與分流管交叉處剪一小孔，直徑約5 mm，修整網孔邊緣。將分離出的顳肌及筋膜覆蓋鈦板并妥善固定，引導分流管出網孔。作上腹部正中切口，打開腹腔，分流管腹腔端于耳前1cm皮下小心潛行進入腹腔，分流泵連接分流管的腦室端與腹腔端，將分流泵安放于鈦網表面、顳肌后緣，按壓分流泵證實分流通暢，腹腔端置入盆腔，分層縫合頭皮、腹壁。術中仔細剝離出完整的硬腦膜界面，如有破損均進行修補，以自體顱骨修補者采用顱骨鎖或鉆孔絲線固定，以金屬鈦板修補者采用鈦釘固定，以丙烯酸酯骨水泥塑形者采用鉆孔絲線固定。采用埋置在自體下腹部的顱骨作為修補材料。腦室一腹腔分流術選擇美敦力分流管，根據術前腰穿測定的顱內壓情況選擇分流管類型，但以中壓型分流管為主。

1.3評價指標

通過格拉斯哥昏迷評分（Glasgow GCS）判斷患者的意識情況，最高分為15分，表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數越低則意識障礙越重。比較兩組患者治療前后GOS評分的變化情況。

術后3～6個月依照GOS評分標準對患者的預后進行評價，分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。良好：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷。中殘：殘疾但可獨立生活，能在保護下工作。重殘：清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物生存：僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）。死亡。

術后并發癥情況，包括分流管堵塞、分流管移位、術后感染、分流過度、出現腦脊液滲漏、硬膜下積液、血腫情況。

1.4統計學處理

應用軟件SPSS20.0統計分析各項數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組患者治療前后Gos評分比較

A組與B組患者治療前GOS評分比較，差異無顯著性（P>0.05），治療后，A組患者治療后GOS評分顯著高于治療前及B組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者預后比較

A組患者1例死于肺部感染，B組患者2例死于腦疝，A組患者治療后植物生存比率顯著低于B組（5.8%vs 17.2%，P<0.05），且A組患者良好比率達57.1%，顯著高于B組良好率，A組患者的預后顯著優于B組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組并發癥發生率比較

A組無一例出現分流管堵塞、術后感染及分流過度、腦脊液滲漏、硬膜下積液，B組并發癥發生率達28.57%，A組并發癥發生率857%，顯著低于B組，兩組比較差異具有統計學意義（x2=6.342，P<0.05）。見表3。

3.討論

去骨瓣減壓術是治療顱腦損傷行之有效的方法，該手術可降低顱內壓，保證有效的腦灌注壓，降低死亡率，許多患者能夠平穩地度過急性顱內高壓期，但去骨瓣減壓術后會形成較大的顱骨缺損，去骨瓣減壓術后顱腔內外大氣壓力差發生了改變，腦組織結構移位，影響了腦脊液的產生循環及吸收，從而加重了腦積水。且去骨瓣減壓術后會導致腦皮層血液灌注及腦脊液流體力學異常，使患者在期恢復階段出現紊亂，尤其是并發腦積水的患者，對患者的神經功能、意識狀態和預后產生不同程度的影響。以往的治療通常是先行腦積水分流手術，待病情穩定之后再做修補，我們采用同一次麻醉，兩種手術一期完成的方法，取得滿意結果。神經功能最佳康復期是腦外傷后1～3個月，同期手術正是利用了此特點，同期有利于恢復正常的腦生理功能及顱內壓，防止血管供血區腦功能障礙的進一步加重，防止先行VPS，待病情穩定之后再做顱骨修補術分期手術因過度引流引起的不良反應如腦積水、感染等癥狀，減輕了術后分流過度，降低了并發癥、后遺癥的發生。另一方面選擇側腦室前角為腦室穿刺點，減少了側腦室后角的手術創傷及風險。

本研究對兩組不同術式的手術效果進行比較，表2結果顯示，A組患者治療后GOS評分顯著高于治療前及B組，差異具有顯著性（P<0.05），與楊喜科等報道的觀點是一致的，說明腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術可以顯著改善顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水患者的意識障礙。同時對兩組患者預后情況進行比較，A組患者良好率達57.1%，顯著高于B組（P<0.05），與張法云等報道的觀點是相同的。同時表4結果顯示，A組無一例出現分流管堵塞、術后感染及分流過度、腦脊液滲漏、硬膜下積液，B組并發癥發生率達28.57%，A組并發癥發生率為8.57%，顯著低于B組（P<0.05）。樂海偉等證實了上述觀點。

綜上所述，腦室腹腔分流術同期行顱骨修補術更適合顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦積水的治療，可以降低術后并發癥，顯著改善患者的預后。