急性心肌梗死心肺復蘇即刻實施靜脈溶栓的可行性

李先芳　李欽浩

[摘要]目的 探討急性心肌梗死心肺復蘇即刻實施靜脈溶栓的可行性。方法 選擇2012年1月～2014年12月我院收治的急性心肌梗死后發生心跳驟停患者80例，按照隨機數字表法分為兩組，各40例，對照組在對癥支持處理基礎上，于心肺復蘇成功后靜脈給予尿激酶進行溶栓處理，觀察組則于心肺復蘇同時給予尿激酶進行溶栓處理，余治療同對照組，比較兩組發生出血相關并發癥以及兩組治療效果。結果觀察組發生心包填塞、泌尿系統出血、消化道出血以及顱內出血的比例顯著低于對照組（P<0.05），觀察組自主循環恢復時間顯著快于對照組（P<0.05），再發室顫率顯著低于對照組（P<0.05），搶救成功率顯著高于對照組（P<0.05）。結論 早期進行靜脈溶栓治療，并不增加出血發生率，對提高患者心肺復蘇成功率，改善患者預后具有積極意義。

[關鍵詞]急性心肌梗死；心肺復蘇；即刻；靜脈溶栓

[中圖分類號]R542.22 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-134-03

急性心肌梗死后患者容易出現心室顫動而導致患者早期死亡。針對急性心肌梗死后發生室顫患者進行立即除顫后恢復竇性心律者在治療后24h內仍是發生再次室顫的高危人群，且部分患者反復發生室顫，最終因除顫無效而臨床死亡。針對此類患者在心臟電生理功能不穩定以及循環衰竭情況下，能否有效的維持滿意的心肌供血供氧，尤其是冠狀動脈血液供應，減少缺血再灌注損傷是心肺復蘇能否成功的關鍵。

目前國內醫療水平下，針對急性心肌梗塞后進行即刻的介入血管再通治療尚未得到普及，而靜脈藥物溶栓治療則成為急性心肌梗死后恢復心肌血液再灌注的最常用及最有效的治療手段。但多數臨床工作者建議溶栓治療后導致的全身凝血功能影響出現的嚴重出血等并發癥，而將溶栓治療的時間一再推遲，措施了心肌缺血再灌注治療的最佳時機。且目前臨床上尚無針對心肺復蘇后使用靜脈溶栓治療的確切時機指導，本研究主要探討急性心肌梗死心肺復蘇即刻實施靜脈溶栓的可行性，以更好的減少心肌缺血時間，改善患者預后，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2014年12月我院收治的急性心肌梗死后發生心跳驟停患者80例，所有患者均實施胸外選擇按壓，并均心肺復蘇成功恢復循環功能，按照隨機數字表法分為兩組，各40例，其中觀察組：男29例，女11例，年齡60～80歲，平均（75.3±1.2）歲，心跳驟停至實施心肺復蘇時間5s～3min，平均（63.2±11.7）s，梗死部位：廣泛前壁28例，前間壁4例，下壁5例，下壁加右心室1例，下壁加后壁2例；既往合并糖尿病者20例，慢阻肺者18例，高脂血癥者19例，高血壓者33例；對照組：男27例，女13例，年齡60～80歲，平均（75.5±1-3）歲，心跳驟停至實施心肺復蘇時間5s～3min，平均（63.5±11.5）s，梗死部位：廣泛前壁28例，前間壁5例，下壁4例，下壁加右心室2例，下壁加后壁1例，既往合并糖尿病者21例，慢阻肺者17例，高脂血癥者18例，高血壓者35例，兩組性別、年齡、心跳驟停至實施心肺復蘇時間、梗死部位以及既往合并常見內科疾病等差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

對照組患者均進行持續胸外心臟按壓，同時給予阿托品、腎上腺素、5%碳酸氫鈉等處理，并于心肺復蘇成功后靜脈給予冠脈擴張藥物、抗心律失常藥物以及進行及時的腦保護和呼吸支持處理，在確定患者循環功能恢復后，靜脈給予尿激酶（廣東天普生化醫藥有限公司，H20113006）50萬單位，由0.9%氯化鈉20mL溶解后靜脈推注，同時使用100萬尿激酶溶解于100mL 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，維持時間控制為30min，并于溶栓后4h內皮下注射低分子肝素鈣4100單位，每12小時皮下注射一次，持續治療3d；觀察組對癥支持處理方法同對照組，僅首次尿激酶使用時間為心肺復蘇同時，在給予阿托品、腎上腺素間隙給予，之后治療同對照組。

1.3觀察指標

所有患者入院后均與其家屬簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準，對所有患者均進行床旁監護治療，直至出院或臨床死亡，統計兩組治療期間發生的與出血相關的并發癥，如：心包填塞、泌尿系統出血、消化道出血及顱內出血，并統計兩組自主循環恢復時間、再發室顫率及搶救成功率等治療效果。

1.4統計學處理

應用SPSS13.0進行，計量資料以（x±s）的形式表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組發生出血相關并發癥情況比較

觀察組發生心包填塞、泌尿系統出血、消化道出血以及顱內出血的比例顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組治療效果比較

觀察組自主循環恢復時間顯著快于對照組（P<0.05），再發室顫率顯著低于對照組（P<0.05），搶救成功率顯著高于對照組（P<0.05）。

3.討論

患者出現心搏驟停，患者家屬對于靜脈溶栓治療的接受度顯著高于急診介入以及開胸手術。且患者獲得靜脈溶栓治療的時間顯著介入治療，對于提高治療效果有積極意義。但心肺復蘇后進行靜脈溶栓導致出血增多的風險是不可避免的，但具體危害程度目前臨床尚未明確，心肺復蘇術后導致出血增加其原因可能是患者心搏驟停后，其血管內皮以及血管壁出現短暫的缺血缺氧，以及實施心肺復蘇成功后局部血流的再灌注發生的鈣離子超載損傷，機體應激反應以及靜脈溶栓藥物對凝血功能的影響等，均增加了治療后出血的風險。研究稱，隨著心肺復蘇時間的延長，以上導致易出血因素影響顯著增加。在長時間進行心肺復蘇后，雖然患者自主循環以及心跳恢復，但部分心肌因缺血缺氧已經出現不可逆性損傷以及缺血再灌注損傷，導致心肌損傷的加重以及易顫性增加。

對于進行心肌梗死患者在無條件實施急診介入手術的前提下，進行緊急的靜脈溶栓處理是一種十分有效的搶救措施，尤其是對于心肺復蘇后心電極度不穩定患者，實施靜脈溶栓甚至成為惟一可行的改善患者心肌血供，確保心肌血液再灌注的關鍵措施，溶栓的效果已經成為決定心肺復蘇最終的成敗的關鍵因素，針對反復的室顫、室性心動過速以及合并有二度二型及三度房室傳導阻滯甚至心電靜止的急性心肌梗死患者，不應輕易放棄溶栓，尤其是早期的溶栓治療。本研究觀察組在實施心肺復蘇同時進行靜脈溶栓處理，發現觀察組發生心包填塞、泌尿系統出血、消化道出血以及顱內出血的比例顯著低于對照組。可能是因為觀察組心肺復蘇效果相對理想，患者自主循環恢復時間短，縮短了持續胸外心臟按壓時間，減少了對患者的損傷。以往研究已經證實，心肺復蘇過程中發生的嚴重出血相關并發癥，主要是因為進行持續的心臟胸外按壓，到時的肋骨骨折以及肺、肝、脾等重要胸腹腔內臟器的破裂所致，加上肋骨骨折后聯合機械通氣，將引起氣胸發生以及胃黏膜的撕裂等并發癥。目前對于急性心肌梗死后心肺復蘇實施靜脈溶栓導致患者出血風險增加的原因尚未明確，多數學者偏向于將其歸結為心臟驟停后血管壁缺血，再灌注損傷，強烈的應激反應，凝血因子的消耗等因素有關，而與創傷性心肺復蘇無明顯關系。同時本組觀察到觀察組自主循環恢復時間顯著快于對照組，再發室顫率顯著低于對照組，搶救成功率顯著高于對照組。早期進行靜脈溶栓，確保冠狀動脈的血管再通，并減少心肌缺血缺氧時間，確保再灌注的恢復，減少室顫、室性心動過速及三度房室傳導阻滯的發生率，并促使惡性心律失常的消失，維持患者循環功能穩定，建立穩定的自主循環十分重要。溶栓作為再灌注治療的重要手段可用于進行心肌梗塞并發心臟驟停的患者，無論患者年齡、性別以及心臟驟停持續時間，我們認為早期進行靜脈溶栓治療，并不增加出血發生率，對提高患者心肺復蘇成功率，改善患者預后具有積極意義。