閉合復位結合關節內造影彈性髓內針內固定治療兒童橈骨小頭頸骨折

彭新躍

[摘要]目的 研究閉合復位結合關節內造影彈性髓內針內固定在兒童橈骨小頭頸骨折中的應用價值。方法 2014年2月～2015年7月收集本院小兒骨科兒童橈骨小頭頸骨折50例，根據治療方案不同分成對照組（切開復位鋼板螺釘系統內固定）和觀察組（閉合復位結合關節內造影彈性髓內針內固定），術前術后評估骨折疼痛度、肘關節功能，計算治療總有效率，記錄并發癥發生率。結果術后觀察組肘關節功能評分高于對照組，疼痛分值低于對照組，并發癥發生率（4.00%）低于對照組，治療總有效率（92.00%）高于對照組（P均<0.05）。結論 閉合復位結合關節內造影彈性髓內針內固定給患兒造成的疼痛較輕，骨折復位良好，并發癥少，肘關節功能明顯改善，值得應用。

[關鍵詞]內固定；橈骨小頭頸骨折；閉合復位；彈性髓內針

[中圖分類號]R683.41 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-196-04

兒童橈骨小頭頸骨骨折是小兒骨科中常見的創傷性骨折，臨床常使用石膏固定等方法對移位角度<30°的OBrien I型骨折進行固定，療效較好。但中度及重度（OBrienⅡ及Ⅲ型）患兒因橈骨頭骺及關節內骨折血供受破壞，生長受累，單純整復法無法取得良好復位效果，治療后維持不佳。手術切開復位雖然能取得解剖復位，但術后上尺橈關節融合、橈骨頭缺血壞死風險增加，切開復位并發癥發生率超過50%，且不便于內固定操作，術后容易再移位。本研究于2014年2月-2015年7月研究閉合復位聯合關節內造影彈性髓內釘在兒童橈骨小頭頸骨折中的固定效果，取得滿意結果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

2014年2月-2015年7月，我院小兒骨科共收治兒童橈骨小頭頸骨折25例，均采用閉合復位聯合關節內造影彈性髓內釘內固定法，歸為觀察組，男10例，女15例；年齡2-12歲，平均（7.8±2.1）歲；體質量（17.3～36.3）kg，平均（26.6±2.3）kg；右側、左側分別為13例、12例；受傷至手術間隔（2～6）d，平均（4.3±1.2）d；致傷原因：摔傷、被人打傷、車禍傷、其他分別為10例、5例、10例、5例；OBrienⅡ、Ⅲ型分別為13例、12例。2014年2月之前我院采用鋼板螺釘系統進行固定，選取25例該時期兒童橈骨小頭骨折患者為對照組，男13例，女12例；年齡3～11歲，平均（7.6±2.3）歲；體質量（18.3-34.3）kg，平均（27.0±2.2）kg；右側、左側分別為14例、11例；受傷至手術間隔（2～8）d，平均（4.5±0.8）d；致傷原因：摔傷、被人打傷、車禍傷、其他分別為12例、3例、8例、2例；OBrienⅡ、Ⅲ型分別為14例、11例。納入標準：無手術禁忌證，年齡2～12歲，可耐手術。排除標準：代謝性疾病、病理性骨折、內分泌骨病；合并肝、腎、腦、心功能障礙，造血系統疾病。納入患者及其家屬均知情并同意參與本次研究，兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組：行臂叢麻醉，術前選取直徑為1.5-2.5mm的彈性髓內釘，不做預彎準備。所有患兒均接受c型臂x線機透視，使用氣囊止血帶對上臂近端止血，均采用閉合復位。透視下，在橈骨遠端骺板上方約2cm處進針，與橈骨遠端背側行縱向切口，2cm，切口操作中不可傷及橈神經淺支，于橈背干骺端用開路錐垂直鉆孔，之后與骨干成45°鉆至對側皮質，將開路錐拔出，在骨孔處置人彈性髓內針1枚，至髓腔，透視下使針頭接觸骨折端平面，頂端向外側彎曲；之后行骨折閉合復位。QBrienⅡ型骨折，行Metaizeau髓內針閉合復位，隨內針頂端進入骨折近端的髓腔，使橈骨頭在推動下抵住肱骨小頭，旋轉髓內釘至內側，使針頂帶動橈骨頭移至內側復位，關節面傾斜度矯正滿意后，使彈性釘頂端觸及橈骨近端骺板但不穿過骺板，若骺板與骨折線相距很近，需使彈性釘穿透骺板以取得滿意的固定效果。確定肘關節伸屈、旋轉正常，將彈性釘尾部減掉，僅在骨皮質外暴露0.5cm即可，可防止皮膚激惹，將切口縫合。若為Ⅲ型骨折，甚至是橈骨近端完全移位，彈性髓內釘無法直接被打進骨折處髓腔，復位不良，應使用克氏針撬拔進行骨折復位，克氏針為1.5～2.0mm，于骨折端平面外側進針，使克氏針尖端經過骨折端穿至對側骨皮質，朝近側將克氏針抬起，撬拔橈骨頭完成復位，使彈性髓內釘穿過骨折端至骨折近端固定；若橈骨頭仍然外移，使彈性髓內釘繼續推至內側，帶動橈骨頭內移復位，剪斷釘尾。術后使用石膏外固定2周后開始功能鍛煉，6個月后將彈性髓釘取出。對照組麻醉方式、體位等與觀察組相同，均使用切開復位聯合鋼板螺釘系統進行固定。

1.3觀察指標

Mayo肘關節功能評分：包括疼痛程度、運動弧度、穩定程度等，總分為100分，<60分為差、（60～74）分為中、（75-89）分為良、≥90分為優。術前術后評價疼痛程度，分值越高，疼痛度越重。記錄術后并發癥發生情況，對比并發癥發生率。

1.4統計學分析

數據輸入SPSS14.0軟件行統計分析資料，計數資料使用x2檢驗；計量使用t檢驗，多組計量資料比較使用F檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組術前術后疼痛評分比較

術前兩組疼痛分值差異無統計學意義（P>0.05）；術后兩組疼痛評分均明顯下降（P均<0.05）；術后觀察組疼痛分值較對照組低（P<0.05）。見表1。

2.2兩組術前術后mayo肘關節功能分值比較

術前兩組mayo肘關節功能分值差異無統計學意義（P>0.05）；術后兩組mayo肘關節分值均明顯升高，其中觀察組較對照組更高（P<0.05）。見表2。

2.3兩組術后并發癥發生情況比較

兩組均有骨折疼痛發生，對照組有感染及活動受限情況，對照組并發癥發生率高于觀察組（P<0.05）。見表3。

2.4兩組治療總有效率比較

觀察組中優、良、中、差分別為14例、9例、2例、0例，治療總有效率為92.00%（23/25）；對照組中優、良、中、差分別為7例、10例、8例、0例，治療總有效率為68.00%（17/25），兩組比較，差異有統計學意義（x2=17.91，P=0.0000）。

3.討論

兒童的骨骼正在發育中，橈骨近端骨折中90%伴有骺板或干骺端損傷，其中橈骨頸骨折最多，單純的橈骨頭骨折在臨床中較少見。由于橈骨頭處血供來自骨間上動脈及橈側返動脈，這兩條動脈與旋后肌小動脈形成的骨膜血管網相吻合，并順著干髓端到達關節為橈骨頭提供血液支持。而該關節內部分仍舊由環狀韌帶包繞，因此關節內骨髓血供亦容易遭受損傷，而髓板形成的骨髓和干髓端間的血運障礙更增加了橈骨頸骨折伴發橈骨頭因缺血而壞死的風險。目前，國內治療兒童橈骨頸骨折的方法較多，其中手法復位石膏托外固定、經皮克氏針斜行固定、經肱骨小頭克氏針固定、切開復位內固定等都有顯著療效。但是上述方法普遍存在治療后肘關節活動限制、骨折不愈合、骨折急性、骺板早閉、骨折再移位、橈骨頭生長過度、尺橈骨近端骨性相連、骨折畸形愈合、橈骨頭壞死等并發癥。傳統治療中手法復位應用較多，多用石膏固定，具有操作簡便、無需住院、醫療費用低等優點，但在OBrineⅢ型骨折中少有十分成功的例子，術后可能發生骨折處再移位及角度丟失、畸形愈合，石膏拆除后肘關節較僵硬，因此康復鍛煉較辛苦，部分患者有關節功能障礙。因此臨床醫學者們并不認為手法復位加石膏固定低OBrineⅢ型骨折首選治療方案。

切開或手法復位后固定存在克氏針或鋼板斷裂的風險，尤其是鋼板固定術后對肘關節活動功能影響較大，克氏針感染風險較高，克氏針固定已經被臨床淘汰，手法復位固定骨折限制關節的活動性。切開復位后內固定容易使橈骨頭血運被破壞，股骨頭缺血逐漸壞死。本次對照組中行手術切開復位，術后并發癥發生率為24.00%，其中2例患兒發生橈骨頭缺血性壞死。并發癥發生率較觀察組（4.00%）高（P<0.05）。楊葉鋒等研究報道切開復位內固定治療兒童橈骨頸骨折，術后橈骨頭壞死發生率為2.23%，并認為切開復位易引起骨間背側神經損傷，術后再次切開將內固定物取出有感染等并發癥風險，因此認為盡量不使用切開復位。

彈性髓內釘固定是在1970年，Ender報道的股骨轉子間骨折使用不銹鋼釘髓內固定治療的基礎上改進而來。目前在其他骨折中應用被報道能行閉合復位，同時具有良好的穩定性，骨折愈合快，術后關節靈活性較好，雖有并發癥發生，但均為輕度并發癥。本次觀察組25例患兒術后僅有1例出現骨折疼痛，處理后恢復良好，并未出現深部感染、不愈合、畸形愈合、橈骨頭過度生長、橈骨頭缺血性死、骺板早閉等嚴重并發癥。安全可靠，有利于術后患兒盡快康復。本次研究發現術前兩組患者肘關節功能評分無明顯差異，術后觀察組為（89.46±8.01）分，較術后的對照組平均水平更高（P<0.05）。提示彈性髓內針固定能更好恢復傷前正常肘關節功能。王鑫等研究者報道：使用彈性髓內針內固定可出現釘端刺破肌膚、組織激惹等局部問題，住院期間有關節積液的可能。本次觀察組并未出現皮膚問題，可能與樣本偏小有關，關于彈性髓內釘在兒童長骨骨折治療中具體有哪些不良反應及并發癥，還需要今后進行大樣本研究。未出現皮膚不良反應考慮是釘尾處理得當，避免了皮膚激惹等問題發生。彈性髓內釘內固定無需將骨膜剝離，避免對骨折端血運造成破壞，具有創傷小、愈合快的優點，早期活動穩定性好。

綜上所述，與切開鋼板螺釘內固定術相比，閉合復位聯合彈性髓內固定治療兒童橈骨小頭頸骨折減少了并發癥，創傷小、固定具有可靠的穩定性，術后肘關節活動良好，值得在基層醫院廣泛推廣。