重復經顱磁刺激治療對抑郁癥患者自殺態度的影響

張海香+陳立勇

[摘要]目的探討重復經顱磁刺激治療對抑郁癥患者自殺態度的影響。方法將本院住院的抑郁癥患者中，有自殺傾向的40例隨機分成兩組，藥物組及rTMS治療組各20例。采用IAT測驗、自殺態度問卷、漢密爾頓抑郁自評量表及貝克自殺意念量表的測試分別在治療前、治療12周后對兩組患者進行測定，評定自殺態度總分（SA）、IAT效應值（D）、抑郁分值和一周自殺傾向得分，以及外顯與內隱態度的影響，評估rTMS治療抑郁癥患者自殺態度的臨床療效。結果兩組治療后與治療前D值比較有統計學意義（P<0.05）；sA、抑郁分及自殺傾向比較差異顯著（P<0.05）；rTMS治療組與藥物治療組在治療前后SA及自殺傾向比較差異具有統計學意義（P<0.05），而D值與抑郁分比較無統計學意義（P>0.05）。結論抑郁癥伴有自殺傾向的患者在藥物持續治療的基礎上，給予rTMS治療，顯著改善患者睡眠障礙，減少負面思想活動、自殺傾向及自殺態度明顯改善。

[關鍵詞]抑郁癥；自殺態度；重復經顱磁刺激

抑郁癥是當今社會常見的一類精神疾病，患病率高、復發率高，嚴重危害人的身體和心理健康，也是導致自殺最常見的精神疾病，抑郁癥發生自殺的概率比一般人群高33.4倍。自殺態度是指個體對自殺行為和自殺者等所持有的一種持久性與一致性的傾向。據世界衛生組織統計，目前，抑郁癥的患病率已占全球人口的11%，在自殺人群中有50%～70%的抑郁癥患者，已經嚴重影響人類的生活質量與安全。在重度抑郁癥患者中，有過自殺行為的人占25%，而15%的人最終死于自殺，所以，自殺是抑郁癥最危險的癥狀。降低抑郁癥據報道，抑郁情緒及嚴重程度與自殺行為呈顯著性正相關。

重復經顱磁刺激（repetitive transeranial magneticstimulation，rTMS）是通過導電線圈所產生的脈沖磁場使被刺激腦區的電活動受到一定的影響。這一時變磁場可作用于不同的腦區，通過磁場所產生得傳導性的感應電流，以改變腦區中神經元的興奮狀態。腦中電脈沖是神經元進行信息加工與傳遞的基礎，在理論上，大腦電刺激或脈沖的改變可以改變大腦局部神經元化學性突觸的生化改變，從而使大腦局部的功能發生變化。研究表明，抑郁癥患者的局部腦血流灌注有不同程度的下降，特別是位于額葉、顳葉、頂葉前部、扣帶回及海馬區，并且發現在大腦兩側的灌注為不對稱性。而對于嚴重抑郁患者大腦左側額葉的活性也有所下降。因此應用rTMS治療的關鍵在于提高左腦興奮性和降低右腦興奮性，從而降低抑郁癥患者的負面情緒。本研究用rTMS治療對抑郁癥患者中有自殺傾向患者的自殺態度的影響?，F報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選自2014年7月～2015年6月期間就診于廣州市民政局精神病院的住院及門診抑郁癥患者中有自殺意念的40例，平均年齡（36.1±7.5）歲，其中男13例，女27例。納入標準：患者均符合《中國精神障礙分類及診斷標準》；年齡17～60歲；所有患者均接受過初中及以上教育，可以完成相關的問卷調查及IAT實驗；HAMD評分>17分。排除標準：有嚴重軀體疾病及雙向障礙的抑郁癥患者?；颊呒凹覍僦橥?。

1.2方法

將40例患者隨機分成兩組，藥物治療組與rTMS治療組，每組20例。藥物治療組采用艾司西酞普蘭進行治療（商品名：來士普，西安楊森制藥有限公司，H20100539），根據患者采用可變劑量5～20mg/d，12周末平均劑量（12.15±3.87）mg/d。rTMS治療組，在藥物治療組的基礎上予以rTMS，采用的經頓磁刺激儀治療Mdetronie公司生產的MAGPROR30型刺激器。首次治療時需確定運動閾值和背外額葉刺激部位。患者平躺或側臥，以“8”字線圈中心放置于患者顳部皮層，在對側手部魚際肌通過磁刺激儀的肌電放大器記錄MEPs，在刺激過程中不斷調整刺激部位和刺激量，得到運動閾值，即記錄在10次刺激中要至少出現5次磁刺激所誘發的MEPs波幅>50μv，此時的刺激輸出量即為運動閾值。背外額葉位于引出MEPs的部位水平前移4～5cm處。采用90%運動閾值進行雙側刺激，即1Hz的低頻rTMS刺激右側背外額葉以10脈沖/串，串間隔10s；用20Hz高頻20脈沖/串刺激左側背外額葉，串之間間隔20s，刺激脈沖總數的左、右側分別為800/D。評價方法：12周后，兩組患者再次進行IAT測驗、自殺態度問卷、貝克抑郁自評量表及貝克自殺意念量表的測試。

1.3統計學處理

所得數據應用統計學軟件SPSS17.0進行統計學分析，采用配對t檢驗，所得實驗數據用（x±s）表示。組間比較采用方差分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1自殺態度總分（SA）、IAT效應值（D）、抑郁分值和一周自殺傾向得分比較

rTMS治療組與藥物治療組在治療后SA及自殺傾向比較：t=2.0341和t=2.0325，差異有統計學意義（P<0.05）；D值與抑郁分比較：t=0.6323和t=0.2522，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 rTMS治療對外顯自殺態度影響

rTMS治療變量主效應不顯著，差異無統計學意義（P>0.05）；時間主效應顯著，差異有統計學意義（P<0.05）；AB變量存在交互作用，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3rTMS治療對內隱自殺態度的影響

rTMS治療變量上，主效應不顯著，差異無統計學意義（P>0.05）；時間變量上，主效應顯著，差異有統計學意義（P<0.05）；AB變量間不存在交互作用，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論

研究的結果顯示，藥物治療的同時在rTMS治療下與單純的藥物治療在治療后均能不同程度的改善抑郁癥患者的抑郁癥狀、自殺態度及自殺傾向，差異均有統計學意義（P<0.05），與王鵬等的研究結果相似。經過12周的治療，rTMS治療組與藥物治療組在治療前后自殺態度及自殺傾向比較有統計學意義（P<0.05），而D值與抑郁分比較無統計學意義（P>0.05）。本研究中也發現rTMS不但能夠改善抑郁癥患者的睡眠質量、縮短入睡時間而且提高睡眠效率，這與Pellicciari MC等的研究結果相符。

自殺傾向及自殺態度與多種精神疾病相關。根據中國疾病預防控制中心報道，我國每年有28.7萬人因自殺死亡；其中40%自殺者可歸因于抑郁癥。這些都證明了抑郁癥人群有非常高的自殺率，其抑郁情緒與自殺行為呈顯著正相關。有研究報道如果將rTMS治療合并在抑郁癥的藥物治療中，可以使藥物的起效時間縮短，使患者的依從性增強，同時，提高了患者的療效和預后。很多學者在研究抑郁癥患者認知特征中發現，抑郁癥患者比正常人及其他精神障礙患者有更多的負性自動想法和功能失調態度，因此抑郁癥患者表現為情緒低落甚至會產生自殺行為。劉霞等發現，在抑郁因子中認知障礙、阻滯及絕望感與自殺意念呈顯著正相關。抑郁癥患者有自殺傾向是一般精神科臨床、精神病學會診和心理咨詢工作中遇到的常見問題。預防抑郁癥患者自殺的重要環節是對其進行自殺危險性的評估，以前的報道中對自殺的內隱態度的研究較少。據報道，內隱自殺態度評估或許可以成為自殺評估新的手段。

Levchter AF認為，抑郁癥是由于大腦功能失調而導致的疾病，rTMS治療是將線圈內通人脈沖電流，放置于頭部上方，進而在線圈周圍產生脈沖磁場，根據法拉第電磁感應定律，脈沖磁場會在腦實質內產生感應電流，從而刺激大腦神經元。據報道，應用rTMS治療，高頻刺激左側背外額葉，刺激頻率為大于5Hz，能夠使局部神經元的活動增強；如果低頻刺激右側背外額葉，刺激頻率小于1Hz，可使神經元活動減弱。王曉明等發現，rTMS治療，可以顯著緩解抑郁癥患者的抑郁癥狀。張詠梅等結果顯示，高、低頻的rTMS治療抑郁癥，其有效率分別為52.8%和47.5%。目前報道較多的都是改善抑郁癥患者的抑郁癥狀，對于rTMS治療對抑郁癥患者自殺態度的影響報道極少，本研究顯示，rTMS治療對自殺態度有顯著性改變，同時改善抑郁癥患者睡眠障礙，減少負面思想活動及自殺傾向。rTMS治療聯合藥物治療與單一藥物治療均能不同程度改善抑郁癥患者的抑郁癥狀、外顯自殺態度、內隱自殺態度及自殺傾向。僅僅在外顯自殺態度上，rTMS治療主效應明顯，其余幾個變量上，rTMS治療主效應不明顯。在外顯自殺態度的改變上，rTMS治療與時間變量存在交互作用，因此可以認為rTMS治療對外顯自殺態度的改變有輔助效應。由此得出，在抑郁癥狀和自殺傾向的改善上，聯合治療比單一治療有一定的優勢；在自殺態度的改變上，聯合治療比藥物治療有改善，尤其是在外顯自殺態度的改善上效果明顯。目前，國內rTMS技術的應用日趨成熟與完善，治療過程中未發現任何毒副作用，因此，在臨床治療中體現出獨特的優勢，逐漸被廣大抑郁癥患者所接受。